De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Preventieve Herstel- maatregelen kansen Risicofactoren Gevolgen Kritische gebeurtenis Het maken van een bowtie / vlinderstrik.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Preventieve Herstel- maatregelen kansen Risicofactoren Gevolgen Kritische gebeurtenis Het maken van een bowtie / vlinderstrik."— Transcript van de presentatie:

1 Preventieve Herstel- maatregelen kansen Risicofactoren Gevolgen Kritische gebeurtenis Het maken van een bowtie / vlinderstrik

2 In een grondstoffenmagazijn wordt voor elke te produceren batch alle benodigde grondstoffen op een separate pallet ten behoeve van de productie gezet. Op een dag worden twee grondstoffen verwisseld en komen zo op een verkeerde pallet terecht. Vermoedelijke reden: betrokkene was twee bestellingen tegelijk aan het klaarzetten. Uitslag van de herhaaltest: Kan zoiets nog eens gebeuren? Ja Kan het ernstige gevolgen hebben? Ja Moeten we ons beter beschermen? Ja Het gesprek wordt gevoerd door samen een bowtie of vlinderstrik in te vullen.

3 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Verkeerde grondstof aanbieden Werk met een groot vel papier of een white-board, zodat later gemaakte opmerkingen gemakkelijk veranderd of verwijderd kunnen worden.

4 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Verkeerde grondstof aanbieden Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre- den klant Benoem wat de gevolgen kunnen zijn.

5 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Verkeerde grondstof aanbieden Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre- den klant Als coderingen en verpakkin- gen vrijwel identiek zijn. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Gemakzucht, want productie controleert ook. Waardoor kan de kritieke gebeurtenis worden uitgelokt? Alles wat gezegd wordt direct noteren en nog niet beoordelen.

6 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Verkeerde grondstof aanbieden Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre- den klant Als coderingen en verpakkin- gen vrijwel identiek zijn. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Gemakzucht, want productie controleert ook. ??? Welke van de genoemde risicofactoren zullen vermoedelijk het meest opbrengen als ze verwijderd of geblokkeerd worden?

7 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Verkeerde grondstof aanbieden Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre- den klant Als coderingen en verpakkin- gen vrijwel identiek zijn. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Zijn er herstelkansen of zouden die moeten komen?

8 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Verkeerde grondstof aanbieden Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre- den klant Als coderingen en verpakkin- gen vrijwel identiek zijn. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Ingangs- controle door productie

9 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Verkeerde grondstof aanbieden Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre- den klant Als coderingen en verpakkin- gen vrijwel identiek zijn. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Ingangs- controle door productie Valt er wat te bedenken (of is het er al) om te voorkomen dat genoemde risicofactoren tot de kritische gebeurtenis leiden?

10 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Verkeerde grondstof aanbieden Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre- den klant Als coderingen en verpakkin- gen vrijwel identiek zijn. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Ingangs- controle door productie Werkvoor- bereiding geeft signaal wanneer er kans op verwarring is. Orders 1 voor 1 afwerken. Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is.

11 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Verkeerde grondstof aanbieden Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre- den klant Als coderingen en verpakkin- gen vrijwel identiek zijn. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Ingangs- controle door productie Werkvoor- bereiding geeft signaal wanneer er kans op verwarring is. Orders 1 voor 1 afwerken. Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. Hoe goed werken de gekozen maatregelen of hoe goed kunnen ze werken?

12 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Verkeerde grondstof aanbieden Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre- den klant Als coderingen en verpakkin- gen vrijwel identiek zijn. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Ingangs- controle door productie Werkvoor- bereiding geeft signaal wanneer er kans op verwarring is. Orders 1 voor 1 afwerken. Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. ??? Niet te garanderen. ??? Niet te garanderen. Invoeren! Gebeurt niet altijd!!

13 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Verkeerde grondstof aanbieden Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre- den klant Als coderingen en verpakkin- gen vrijwel identiek zijn. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Ingangs- controle door productie Werkvoor- bereiding geeft signaal wanneer er kans op verwarring is. Orders 1 voor 1 afwerken. Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. ??? Niet te garanderen. ??? Niet te garanderen. Invoeren! Gebeurt niet altijd!!

14 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Verkeerde grondstof aanbieden Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre- den klant Als coderingen en verpakkin- gen vrijwel identiek zijn. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Ingangs- controle door productie Orders 1 voor 1 afwerken. Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. Aankaarten als op te lossen probleem. Aan productie vragen om zich hierover te buigen.

15 Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Kritische gebeurtenis Niet goed controleren binnenkomende grondstoffen Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre- den klant

16 Het maken van een vlinderstrik • Doe er enige dagen over. De startsessie dan ook stoppen als er geen ideeën meer komen. Die komen vanzelf de dagen er op. • Daarna in gezamenlijk overleg die gegeven antwoorden weghalen, waarvan men denkt dat die te ver gezocht zijn of niet gerealiseerd kunnen worden. • Bij elke preventieve maatregel en herstelkans aangeven of die nu aanwezig is of nog geïntroduceerd moet worden. • Laat iedereen per preventieve maatregel en herstelkans aangeven: - hoe belangrijk die is of zou kunnen zijn en - hoe die nu functioneert: goed, kan beter, slecht of nvt.


Download ppt "Preventieve Herstel- maatregelen kansen Risicofactoren Gevolgen Kritische gebeurtenis Het maken van een bowtie / vlinderstrik."

Verwante presentaties


Ads door Google