Preventie van depressie en suïcide bij ouderen Filip Bouckaert UPC KULeuven campus Kortenberg en CGGBrussel 26.09.09.

Presentatie over: "Preventie van depressie en suïcide bij ouderen Filip Bouckaert UPC KULeuven campus Kortenberg en CGGBrussel 26.09.09."— Transcript van de presentatie:

1 Preventie van depressie en suïcide bij ouderen Filip Bouckaert UPC KULeuven campus Kortenberg en CGGBrussel

2 indeling Preventie van depressie Preventie van suïcide
Situering depressie bij ouderen Aangrijpingspunten voor preventie Voorbeelden van preventieve interventies Preventie van suïcide Situering van suïcide bij ouderen

3 indeling Preventie van depressie Preventie van suïcide
Situering depressie bij ouderen Aangrijpingspunten voor preventie Voorbeelden van preventieve interventies Preventie van suïcide Situering van suïcide bij ouderen

4 Prevalentie van depressie bij ouderen
vrouwen : mannen (70:30) Voldoen aan DSM-IV-TR criteria voor majeure depressie: 2% niet voldoen aan de DSM-IV criteria voor majeure depressie: 10-15% mineure depressie Sub-syndromale depressie Aanpassingsstoornissen met depressieve kenmerken Depressie NAO RVT’s: 17% depressies, 38% depressieve klachten Lagere prevalentie itt jonger: - andere presentatie bevolkingsstudies: zelfs wonende oudren GEVOLGEN VAN DEPRESSIE Verhoogde mortaliteit Grotere kans op lichamelijke ziekten (immuniteit, zelfzorg, therapietrouw, bioritme verandering,…) Dagelijks fysiek en sociaal functioneren vermindert Qol vermindert Meer gebruik van medisch-somatische voorzieningen 2/3 Van de depressieve ouderen krijgen geen behandeling PREVENTIE IS BELANGRIJK

5 De diagnose depressieve stoornis wordt gesteld aan de hand van de criteria zoals verwoord in de dSMIVTR. Een probleem is echter vaak de vraag hoe omgegaan moet worden met de vitale/lichamelijke en cognitieve symptomen? De ziekte van Parkinson en de depressieve stoornis hebben een aantal symptomen gemeenschappelijk:

6 Gevolgen van depressie bij ouderen
Verhoogde mortaliteit Grotere kans op lichamelijke ziekten (immuniteit, zelfzorg, therapietrouw, bioritme verandering,…) Dagelijks fysiek en sociaal functioneren vermindert Qol vermindert Meer gebruik van medisch-somatische voorzieningen Ongeacht major or minor Depressie verhoogt het risico op coronaire hartaandoeningen Anderzijds zien we bij 16-27% van pten met een MI binnen de dertig dagen een depressief syndroom.(bij 35-45% een subklinische depressie) Depressie na een MI verhoogt het risico op mortaliteit met factor 5 in de 6 daaropvolgende maanden (Frasure-Smith e.a., JAMA.) na een CVA: depressie verhoogt het risico op mortaliteit 3.5x in de 10 daaropvolgende jaren (Morris e.a., Am J Psychiatry.) welbevinden dagelijks functioneren morbiditeit mortaliteit

7 “Depression produces the greatest decrement in
health compared with the chronic diseases of angina, arthritis, asthma, and diabetes”, say Saba Moussavi and colleagues in today’s Lancet.1 From a study of more than people in 60 countries, Moussavi also reports that respondents with angina, arthritis, asthma, or diabetes had an increased risk of depression compared with that expected in the general population. When depression was comorbid with any of these diseases, the health score was worse than with any other pair of these chronic physical diseases; diabetes with depression was the most disabling combination. This study is a head-to-head comparison of mean disability associated with fi ve chronic diseases, as assessed in the community by use of the same method. That depression is the most disabling is a strong fi nding. Moussavi et al. Lancet, 2007

8 Beekman et al. Arch Gen Psychiatry 2002
Natuurlijk beloop zeer ongunstig Bijna de helft van de ouderen (n=277) bleef meer dan 60% van de metingen (14) depressief. 32% chronisch beloop 32% chronisch-intermittent beloop 12% remissie met terugval 23% remissie Beekman et al. Arch Gen Psychiatry 2002

9 Smit et al. Arch Gen Psychiatry 2006
Spontane remissies bij 23% : preventieve interventies voor die andere 77% via opzoeken van Risicofactoren/risicogroepen Risico-indicatoren identificeren geassocieerd met een potentieel grote gezondheidswinst Kleine doelgroepen waardoor logistiek haalbaar en economisch veroorloofbaar en derhalve ‘cost-effective’. Smit et al. Arch Gen Psychiatry 2006

10 Universele preventieve interventies die zich richten op de algemene bevolking zonder rekening te houden met de risico’s van de populatie. Selectieve preventieve interventies gericht op groepen met een hoog risico Geïndiceerde preventieve interventies gericht op individuen die vroege symptomen vertonen van een mentale stoornis. Smit et al., 2006

11 Optimale outcome van preventieve interventies
Verminderde incidentie van majeure depressie Verminderen van mortaliteit Impact op comorbide lichamelijke aandoeningen

12 Smit et al., 2006

13 Cole et al. Am J Psychiatry 2003

14 Robinson et al., JAMA 2008

15 Jorge et al. Am J Psychiatry 2003

16 Smit et al., 2006

17 Subsyndromale/mineure depressie
Oudere patiënten met sub-syndromale depressie en mineure depressie: 5.5 X groter risico dan niet depressieve ouderen om majeure depressie te ontwikkelen Vrouwen + 2 of meer chronische aandoeningen / zelfrapportage van niet welbevinden Lage graad van mastery Ervaren van functionele problemen Lage graad van opleiding Weduwe staat Klein sociaal netwerk Lyness et al., 2006; Smit et al., 2008

18 van 'tVeer-Tazelaar et al. Arch Gen Psychiatry 2009
75-plussers met subsyndromale depressie (n=170) doorliepen verschillende stappen naargelang evolutie symptomatologie: ‘watchful waiting’, bibliotherapie, probleemoplossende therapie farmacotherapie. interventie halveerde de 12 maanden cumulatieve incidentie van depressieve en angststoornissen van 0.24 in de ‘care as usual’ groep tot 0.12 in de ‘stepped care’ groep. van 'tVeer-Tazelaar et al. Arch Gen Psychiatry 2009

19 GDS (Geriatrische depressie schaal) screeningsinstrument (Sheikh & Yesevage, 1986) 30 items: tot 10 geen geen / van 11 – 20 licht / van ernstig 15 item: 6 of meer mogelijke depressie GDS 30 items: een score van hoger dan 10 wordt aangehouden om depressieve klachten te detecteren. Yesavage et al (1983) komt tot de volgende driedeling:  0-10=niet depressief = mild depressief =ernstig depressief. GDS 15 items: een totaalscore van 6 of meer duidt op een mogelijke depressie. GDS 8 is speciaal ontwikkeld voor het screenen van depressie in het verzorgings- en verpleeghuis. Eerste onderzoeksresultaten wijzen er op dat een score van 3 en hoger gebruikt kan worden om depressie te signaleren. Meer nadruk op bevragen van de anhedonie, gezien depressieve stemming bij 40-50% van de depressieve ouderen niet aanwezig is (Shulmann, 1999)

20 indeling Preventie van depressie Preventie van suïcide
Situering depressie bij ouderen Aangrijpingspunten voor preventie Voorbeelden van preventieve interventies Preventie van suïcide Situering van suïcide bij ouderen

21 Wereldwijd plegen ouderen relatief meer zelfdoding dan alle andere leeftijdscategorien. Al gaat deze stelling niet op voor elk land – in een derde van de landen komt zelfdoding zowel in absolute cijfers (exact n zelfdodingen) als in relatieve cijfers (aantal zelfdodingen op ) het meest voor in leeftijdscateg 15-34j, op wereldschaal stijgt het aantal zelfdodingen met de leeftijd. Deze figuur (WHO) toont aan dat het relatieve zelfdodingscijfer bij mannen ouder dan 75 jaar tot twee keer hoger ligt dan het zelfdodingscijfer bij mannen onder 25 jaar. Bij vrouwen ligt het cijfer in de categorie 75+ zelfs tot drie keer hoger. Het hogere zelfdodingscijfer bij 75-plussers gaat dus op zowel voor mannen als voor vrouwen, hoewel voor alle leeftijdscategorien geldt dat het zelfdodingscijfer bij de mannen beduidend hoger ligt dan bij de vrouwen. Toch zijn er inzake ‘trends’ op wereldvlak grote onderlinge verschillen. Zo kan worden vastgesteld dat zelfdodingscijfers in de Angelsaksische landen (vnl VS, Australie, NZ, Canada) en Latijns Amerika de laatste dertig jaar zijn toegenomen in de categorie leeftijd jaar terwijl ze afgenomen zijn bij ouderen. In vele Aziatische landen is het aantal dan weer toegenomen zowel bij jongeren als bij ouderen. Deze laatste trend vinden we – enigszins afgezwakt- terug in Europa. De Latijnse landen kenden de grootste toename van het aantal zelfdodingen bij 75-plussers. Al deze verschillen hebben te maken met sociale en culturele en maatschappelijke factoren (verschil in religie, socio-econ status, sociaal systeem, gezondheidszorgsysteem, pensioensystemen, eroderen van de traditionele familiestructuren vervangen door het kerngezin, wat heeft bijgedragen tot een grotere sociale isolatie van de ouderen.)

22 Leeftijdsspecifieke sterftecijfers voor suïcide (per 100. 000 inw
Leeftijdsspecifieke sterftecijfers voor suïcide (per inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2007

23 Evolutie leeftijdsspecifieke sterftecijfers door suïcide (en onbepaalde intenties) per inw Vlaams Gewest, Een lichte daling van de suïcidecijfers is bij mannen terug te vinden in elke leeftijdsgroep, maar is het opmerkelijkst in de groep van 80-plussers. Het Vlaamse suïcidecijfer ligt 1,5 keer hoger dan het EU-gemiddelde. 3 vlamingen per dag overlijden aan suicide

24 Suïcide bij ouderen: kenmerken
Oudere/hoogbejaarde mannen (meer dan andere leeftijdsgroepen) Act minder voorafgegaan door poging (4:1) dan bij volwassenen (10-20:1) en jongeren (200:1) Minder impulsief, grotere vastberadenheid, sterke doodsintentie (2/3 hebben hoge ‘suicidal intent score’) Meer gewelddadig Suïcidaal gedrag meer lethaal Majeure depressie sterkste associatie (44% - 87%): merendeel sterft middenin eerste episode majeure unipolaire depressie (alg bevolking Vlaanderen 2003: 54%) Sterke associatie met as-III diagnoses (88% vs 36% bij jongeren) Mannen gewelddadig: verhanging, verdrinking,vuurwapens (meer bij ouderen), doch ook medicatie gezien beschikbaarheid Act minder voorafgegaan: Dit heeft te maken met: Ouderen hebben meer lichamelijke aandoeningen dan jongeren en dus minder weerstand Naast lichamelijke kwetsbaarheid (‘frailty’) wat fatale afloop eveneens bepaalt (Eddleston et al. Br J Psychiatry, 2006) Ouderen leven meer alleen en zelfdestructief gedrag wordt minder opgemerkt door anderen waardoor minder kans op redding Deze kenmerken hebben belangrijke gevolgen voor interventie- en behandelingsstrategien Vanuit klinisch perspectief vragen deze kenmerken onmiddellijke en agressieve interventies eenmaal het suiciderisico bij een oudere persoon is geidentificeerd Vanuit gezondheidszorg-perspectief suggereren deze kenmerken en bevindingen dat preventieve interventies bij ouderen die reeds in een suicidale crisis verkeren weinig impact zullen hebben. Bijkomende inspanningen moeten daarom geleverd worden naar identificatie en behandeling van aandoeningen die kunnen leiden tot suïcide. Bij jongvolwassenen en volwassenen: ook sterke associatie met psychotische stoornissen en middelenmisbruik

25 Leeftijdsverdeling suïcidepogingen, Vlaanderen, 2007
De epidemiologie van suïcidepogingen in Vlaanderen Jaarverslag 2007 Eenheid voor Zelfmoordonderzoek, UGent

26 Risicofactoren suïcide bij ouderen
Lichamelijke aandoeningen/ziektes Neurobiologische factoren Psychiatrische aandoeningen (71%-95%) Voorgeschiedenis suïcidepogingen Bepaalde persoonlijkheidskenmerken sociale factoren Mannelijke geslacht (4:1) Recent onderzoek naar zelfdoding in vlaanderen wijst uit dat vnl niet-gehuwde en verweduwde (alleenwonende) oudere mannen een belangrijke risicogroep vormen: tav leeftijdsgenoten die met een partner of in een ouderenvoorziening leven, lopen zij bijna twee en een halve keer meer risico op suicide. Bij oudere vrouwen is de situatie omgekeerd: gehuwde vrouwen hebben het hoogste risico op zelfdoding (en dit verschilt significant tov ongehuwden en weduwen)

27 Juurlink et al. Arch Int Med 2004
This figure demonstrates the relationship between a patient’s total number of illnessses and the estimated relative risk of suicide compared with patients with no illness. Included are those illnesses associated with suicide in the univariate analysis (Table 4). Points represent point estimates and vertical bars represent the associated 95% confidence intervals. Patients with the greatest number of illnesses (7) have about a 9-fold higher risk of suicide than those without illness (P.001 for the trend). Juurlink et al. Arch Int Med 2004

28 Juurlink et al. Arch Int Med 2004

29 Niet-beïnvloedbare risicofactoren bij preventie van suïcide bij ouderen:
oudere leeftijd mannelijke geslacht verweduwd of gescheiden voorgeschiedenis van suïcidepoging recent verlies (gezondheid, status, rol, onafhankelijkheid, betekenisvolle relatie) Potentieel beïnvloedbare risicofactoren bij preventie van suïcide bij ouderen: sociaal isolement chronische pijn misbruik van alcohol of medicatie aanwezigheid en ernst van depressie aanwezigheid van hopeloosheid en suïcidale ideatie toegang tot middelen, in het bijzonder vuurwapens

30 Het trap-model van suïcide bij ouderen
depressie, hopeloosheid Toename depressieve symptomen, vermindering van veerkracht Doorgaans wordt onderscheid gemaakt tussen onmiddellijke toestandsgebonden factoren of stressoren, en anderzijds onderliggende , permanent aanwezige factoren die een zekere kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van suicidaal gedrag bepalen. Veerkracht ( resilience: vermogen om na een tegenslag opnieuw op te springen;, een eerder praktisch dan wel wetenschappelijk concept Veerkracht is een kenmerk dat men kan opbouwen, is geen absoluut gegeven, geen eigenschap of karaktertrek Veerkracht is een proces in interactie met onze omgeving; de capaciteit van veerkracht wordt ontwikkeld binnen relaties en is afh van de kwaliteit van deze relaties; Hopeloosheid speelt een centrale rol bij zelfdoding en is een belangrijker indicator en voorspeller voor suicidale ideatie dan depressie. Het is de mogelijke link tussen depressie en zelfdoding Kenmerkend voor personen met een grote hopeloosheidsbeleving: machteloosheid Vervreemding Gevoel van wanhoop. Entrapment: het gevoel vast te zitten, geen uitweg voor ondraaglijke situatie Geen hoop op positieve verandering in toekomst – zelfdoding enige manier om aan de ondraaglijke situatie te ontkomen Zichzelf zien als verliezers en mislukkeling Hopeloosheid bij suicidale ouderen is niet de afwezigheid van hoop, maar het vasthouden aan een vorm van hoop die definitief verloren is; de uitdaging bestaat erin om deze personen op andere vormen van hoop te richten die wel haalbaar zijn (Sullivan, 2003) Gezien de kenmerken van suïcide bij ouderen (meer gepland, minder signalen…) : interventies temidden van een suïcidale crisis kan minder werkzaam zijn bij ouderen dan bij jongeren. Derhalve : primaire preventie dient de focus te zijn om suïcide bij ouderen terug te dringen rolveranderingen, lichamelijke ziekte, acute en chronische stressoren Persoonlijkheidsfactoren, sociale context, culturele waarden en percepties Conwell Y., 2007

31 Laatste contact (depressieve) ouderen (die suïcide pleegden) met eerste lijnshulpverlener
20% op de dag zelf 40% in de week vòòr hun dood 70% in de loop van de maand Luoma, J. B., Martin, C. E., & Pearson, J. L. (2002). Contact with mental health and primary care providers before suicide: A review of the evidence. American Journal of Psychiatry 159 (6), De herkenning van depressie vindt slechts in 40% van de gevallen plaats in Amerikaanse verpleeghuizen (Teresi et al., 2001) Deze bevindingen zijn belangrijk voor preventieve interventies Depressie is een behandelbare aandoening. 60-80% reageren goed op een standaard farmacologische, psychosociale behandeling of combinatie Derhalve, preventieve acties ontworpen om depressie in de eerste lijn te herkennen zijn van zeer groot belang is zijn wellicht de meest effectieve manier om incidentie van suicide bij ouderen te verminderen.

32 Laatste contact met hulpverlener: een ‘gemiste kans’ voor suïcide preventie?
onduidelijk: weinig gekend over wat precies gebeurt Onderzoek gebaseerd op nota’s huisartsen, politierapporten: 42%-70% van de contacten psychosociale redenen 30%-58% voor lichamelijke redenen. (van Casteren et al, 1993; Isometsa et al, 1995; Vassilas & Morgan, 1994; Obafunwa & Busuttil, 1994)

33 Communicatie van suïcidale intentie met hulpverlener
Mannen minder geneigd om suïcidale intenties te communiceren dan vrouwen (Isometsa et al, 1995) Ouderen minder geneigd om suïcidale intenties te communiceren dan jongeren (Conwell et al, 1998)

34 Preventie van suïcide het moment van interventie
nog geen suicidaal risico (Primair); tekens van suicidaliteit door vroegdetectie (Secundair) Tertiaire preventie omvat R/ en hervalpreventie. de doelgroep die men via preventie wil bereiken: universele preventie gericht op de algemene bevolking die geen verhoogd risico heeft om een stoornis te ontwikkelen Selectieve preventie gericht op een (hoogrisico) subpopulatie waarvan wetenschappelijk werd aangetoond dat zij een verhoogd risico lopen op psychiatrische stoornissen (en suïcidaliteit) aan de hand van bekende risicofactoren geïndiceerde preventie, gericht op (hoogrisico) personen die minimale maar detecteerbare signalen vertonen die kunnen predisponeren voor psychiatrische stoornissen of in het kader van suïcidepreventie kunnen predisponeren tot suïcide Rechtstreeks (op de persoon) of onrechtstreeks (intermediairen, netwerken,…)

35 Preventie van suïcide primair secundair tertiair selectief universeel
MOMENT DOELGROEP primair secundair tertiair Geïndiceerd selectief universeel Suicidepreventie kan worden ingebed in een breder kader van verschillende soorten interventies. 1. Het onderscheid ligt in het moment waarop je met je interventie gaat ingrijpen. Zo kun je ingrijpen op het moment dat er nog geen suicidaal risico is (Primair); Je kunt ook kiezen om in te grijpen als er tekens zijn van suicidaliteit door vroegdetectie (secundair) Tertiaire preventie omvat nl gezien de R/ en hervalpreventie. Idem dito voor preventie van geestelijke gezondheidszorg (primair wanneer nog geen psychiatrisch probleem, secundair ingrijpen bij ontwikkelen van stoornis en tertiair bij aanwezigheid van de aandoening) 2. Binnen de preventieve geestelijke gezondheidszorg wordt in een ander denkkader vaak ook nog onderscheid gemaakt op basis van de doelgroep die men via preventie wil bereiken: Zo wordt gesproken over universele preventie die gericht is op de algemene bevolking die geen verhoogd risico heeft om een stoornis te ontwikkelen Selectieve preventie is gericht op een (hoogrisico) subpopulatie waarvan wetenschappelijk werd aangetoond dat zij een verhoogd risico lopen op psychiatrische stoornissen (en suicidaliteit) aan de hand van bekende risicofactoren Tot slot is er geïndiceerde preventie, gericht op (hoogrisico) personen die minimale maar detecteerbare signalen vertonen die kunnen predisponeren voor psychiatrische stoornissen of in het kader van suicidepreventie kunnen predisponeren tot suicide Tot slot kun je in de preventie nog onderscheid maken tussen rechtstreekse preventie (rechtstreekse invloed op de persoon) of onrechtstreekse preventie, die zich focust op intermediairen, netwerking en infrastructuur. Conwell 2007

36 Preventie van suïcide primair secundair tertiair geïndiceerd selectief
universeel Primaire preventie heeft als doel de omstandigheden waarin suïcidaal gedrag zich zou kunnen ontwikkelen, te voorkomen. Primaire preventie heeft aldus betrekking op de verschillende domeinen van de samenleving (gezondheid, arbeid, vrije tijd,…). Secundaire preventie heeft als doel zelfdoding te voorkomen bij mensen die reeds concreet met suïcidale gedachten, wensen of plannen bezig zijn. Dat wil zeggen dat deze preventie zich richt op suïcidale personen alsook op groepen met een verhoogd suïciderisico (psychiatrisch zieken, ouderen,…) Primair: pre of a-symptomatisch secundair.: vroeg symptomatisch Tertiar: preventie op moment van suicidale status Geïndiceerde preventie: Interventies gericht op individuele personen waarbij via een screeningsonderzoek een hoog individueel risico op ziekte of stoornis is geconstateerd. Of Interventies gericht op individuen bij wie tekens of symptomen worden vastgesteld die een psychische stoornis doen vermoeden, doch die (nog) niet beantwoorden aan de diagnostische criteria. Selectieve preventie: Preventieprogramma’s gericht op risicogroepen in de bevolking, dit wil zeggen dat het risico op een ziekte of stoornis hoger is dan bij de bevolking als geheel. Universele preventie: Interventies die voordelig zijn voor iedereen in de bevolking of in een bepaalde bevolkingsgroep (bijvoorbeeld ouderen), terwijl de kosten van de preventieve acties relatief laag zijn. De groepen zijn niet geselecteerd op een verondersteld hoog risico. universal interventions - applied to entire populations and are not identified based on individual risk; selective interventions - applied to high risk asymptomatic or presymptomatic individuals; indicated interventions - applied to individuals with detectable symptoms and/or other proximal risk factors for depression. Conwell, 2007

37 Primair/geïndiceerd Detectie van depressie: In gemeenschap:
‘gate keepers’ (postbode, wijkagent, apotheek,...)* Screening door sociale diensten In medische settings: Sensibilisering en deskundigheidsbevordering van eerste lijn* Routine screening van ouderen op depressie in eerste lijn Gate keeper model: mensen met een job zoals pb, apo, agent identificeren (na korte opleiding) ouderen met verhoogd risico op suicide; dit melden ze aan een ‘case manager’ en verwijzen deze ouderen naar de case manager die dan een medische, psychiatrische, familiale, nutriële etc ‘assessment’ doet (in Washington VS, echter geen controle groep – resultaten onvoldoende wet onderbouwd. Vb Zweedse Gotland studie: eerste lijnwerkers kregen een bijscholingsprogramma: kennis, detectie en R/ van depressie (tegengaan van therapeutisch nihilisme) In de twee daarop volgende jaren: daling van suicidecijfer, minder absenteisme bij depressieve pten, verhoogd R/ anti-D, Effect korte duur, meer bij vrouwen met depressie effect, Kritiek: klein aantal, korte duur: artefact van tijdelijke fluctuaties in suicide cijfers? (de wetenschappelijke vereniging vlaamse huisartsen nam inzake deze deskundigheidsbevordering initiatief: consensus 2005 over aanpak en principes voor samenwerking in eerste lijn rond depressie en zelfdoding;) Geïndiceerde preventie: Interventies gericht op individuele personen waarbij via een screeningsonderzoek een hoog individueel risico op ziekte of stoornis is geconstateerd. Of Interventies gericht op individuen bij wie tekens of symptomen worden vastgesteld die een psychische stoornis doen vermoeden, doch die (nog) niet beantwoorden aan de diagnostische criteria. Primaire preventie heeft als doel de omstandigheden waarin suïcidaal gedrag zich zou kunnen ontwikkelen, te voorkomen. Primaire preventie heeft aldus betrekking op de verschillende domeinen van de samenleving (gezondheid, arbeid, vrije tijd,…).

38 Primair/selectief Verhogen van sociale ondersteuning, verminderen van sociaal isolement In gemeenschap: seniorencentra Huisbezoeken (van vb weduwnaars,…) ondersteuning van mantelzorgers functioneren optimaliseren, pijn minimaliseren Gezondheidszorg (thuiszorg, familiehulp, wit-gele kruis, psychiatrische thuiszorg,…) In medische setting: Geriatrische evaluatie en behandeling (vb van chronische pijn) Psycho-educatie aan asymptomatische ouderen met VG depressie Outreach aan zorgweigeraars of personen die geen toegang hebben tot de zorg, personen met verhoogd risico: Voorbeelden: telephone-line & outreach program San Fransisco) via geplande telefonische contacten, huisbezoeken naast een 24h beschikbare telefoonlijn voor emotionele ondersteuning, crisisinterventie, informatie en doorverwijzing: San fran: vgl met controle groep: minder hopeloosheid, geen sign veranderingen in depressieve S/ of levenskwaliteit (Fiske & Arbore) (Tele-Help Padua; Gebruikers hebben een draagbaar alarm systeem en men voorziet actieve contacten met opgeleide personen die voorzien in : info, ondersteuning, snelle interventie bij medische en psychologische urgenties. (De Leo): minder suicides Link-Plus St. Louis; Telefoonservice die voorziet in assessment, ondersteunenden therapie voor risico ouderen, verwezen door crisislijn, familieleden, vrienden en professionele hulpverleners;gerandomiseerde studie met 61 mensen: bij de actieve groep: meer sociale contacten en minder depressieve s// (Morrow-Howel) Selectieve preventie: Preventieprogramma’s gericht op risicogroepen in de bevolking, dit wil zeggen dat het risico op een ziekte of stoornis hoger is dan bij de bevolking als geheel. Primaire preventie heeft als doel de omstandigheden waarin suïcidaal gedrag zich zou kunnen ontwikkelen, te voorkomen. Primaire preventie heeft aldus betrekking op de verschillende domeinen van de samenleving (gezondheid, arbeid, vrije tijd,…).

39 Primair/universeel Verhoogde toegankelijkheid tot (geestelijke gezondheids)zorg en sociale diensten (financieel, transport) Samenwerkingsverbanden tussen de verschillende lijnen, drempelverlagende initiatieven (stijl en setting van diensten) Medico-sociale hervormingen, wetgeving Indijken van negatieve beeldvorming (gerontofobie en ‘ageism’) Universele preventie: Interventies die voordelig zijn voor iedereen in de bevolking of in een bepaalde bevolkingsgroep (bijvoorbeeld ouderen), terwijl de kosten van de preventieve acties relatief laag zijn. De groepen zijn niet geselecteerd op een verondersteld hoog risico. Primaire preventie heeft als doel de omstandigheden waarin suïcidaal gedrag zich zou kunnen ontwikkelen, te voorkomen. Primaire preventie heeft aldus betrekking op de verschillende domeinen van de samenleving (gezondheid, arbeid, vrije tijd,…). Dat het grootste aantal zelfdodingen in Belgie voorkomt bij mensen van 75+ houdt onder meer verband met de waardering die in onze samenleving aan individueel, autonoom en onafhankelijk leven wordt toegekend. Negatieve connotaties van ‘zorgafhankelijkheid’. Vb benoemen van een interventie met ‘cursus’ is drempelverlagend Indijken van ‘ageism’(Butler, 1969)(Het proces van systematische negatieve en stereotype beeldvorming/vooroordelen en discriminatie van ouderen, de mythe waarbij wordt voorgehouden dat ouderen onproductief en onnuttig zouden zijn, … Ageism onderscheid zich wel van andere ‘ism’-en door: leeftijd is niet statisch (itt gender, huidskleur,…) ageism kan het individu op twee niveaus toespreken: ‘ageism’ tgo anderen ‘ageism’ tgo zichzelf: ik ben oud, zorgbehoevend en dus niets meer waard kan door intergenerationele activiteiten getransformeerd worden in een meer positief zelfbeeld

40 Secundair/universeel
Destigmatisering van geestelijke gezondheidszorg Sensibiliseringscampagnes eerste lijn Media (kranten, films, TV-soaps, …) Vermindering van toegang tot lethale middelen Wetgeving vuurwapens*, pesticiden,… Secundaire preventie heeft als doel zelfdoding te voorkomen bij mensen die reeds concreet met suïcidale gedachten, wensen of plannen bezig zijn. Dat wil zeggen dat deze preventie zich richt op suïcidale personen alsook op groepen met een verhoogd suïciderisico (psychiatrisch zieken, ouderen,…) Universele preventie: Interventies die voordelig zijn voor iedereen in de bevolking of in een bepaalde bevolkingsgroep (bijvoorbeeld ouderen), terwijl de kosten van de preventieve acties relatief laag zijn. De groepen zijn niet geselecteerd op een verondersteld hoog risico.

41 Suïcide preventie bij ouderen: effect/outcome studies
Gotland study (Rhimer et al. J Affective Disorders, 1995) TeleHelp/Tele-check service (De Leo et al. Br J Psychiatry, 2002) PROSPECT (PRevention Of Suicide in Primary care Elderly: Collaborative Trial) (Bruce et al. JAMA, 2004; Alexopoulos et al. Am J Psychiatry, 2009) IMPACT (Improving Mood: Promoting Acces to Collaborative Treatment) (Unutzer et al. JAGS, 2006) SUPPRESS (SUicide Prevention PRogram of Education and Social Support) (Oyama et al. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2006) Southwest Hungary- study (Szanto et al. Arch Gen Psychiatry, 2007) Am J Psychiatry Aug;166(8): Reducing suicidal ideation and depression in older primary care patients: 24-month outcomes of the PROSPECT study. Alexopoulos GS, Reynolds CF 3rd, Bruce ML, Katz IR, Raue PJ, Mulsant BH, Oslin DW, Ten Have T; PROSPECT Group. Sustained collaborative care maintains high utilization of depression treatment, reduces suicidal ideation, and improves the outcomes of major depression over 2 years.

42 Libby et al. Arch Gen Psychiatry 2009
2005: boxed warning voor antidepressiva bij kinderen (‘paediatric trials’) – FDA – gezien relatieve risico voor suïcidaal gedrag en ideatie 1.95 (95% CI 1.28 – 2.98) ‘spillover’-effect bij volwassenen en ouderen: verminderde behandeling met antidepressiva bij deze doelgroepen Libby et al. Arch Gen Psychiatry 2009

43 Abrams et al. J Clin Psychiatry 2009
Antidepressant Use in Elderly Suicide Victims in New York City: An Analysis of 255 Cases Hoe ouder, hoe minder anti-depressiva gedetecteerd. Bij de hoogbejaarden (+85): significant hoge dosissen terug te vinden van Analgetica Anxiolytica-hypnotica Suggestief voor patroon van substituut voorschrijfgedrag Abrams et al. J Clin Psychiatry 2009

44 Carlsten & Waern, BMC Geriatrics 2009
We found a four-fold increased suicide risk among elderly using sedatives and/or hypnotics after adjustment for appropriate indications. The finding that sedatives and hypnotics were associated with increased suicide risk does not in itself imply causality. It is possible that these drugs are merely markers for some other factor related to suicide risk, such as somatic illness, functional disability, alcohol use disorder, interpersonal problems, lack of social network [27] and sleep disturbance [28]. Persons with these problems might be more likely to seek health care and perhaps more likely to receive prescriptions for psychotropic drugs. Carlsten & Waern, BMC Geriatrics 2009

45 Stone et al. BMJ 2009 <25 25-65 >65 S.Id or
< >65 S.Id or Behav 1.62(95%CI ) 0.79 ( ) ( ) i.e. 2.6%min/yr S.Behav 2.30( ) ( ) ( ) i.e. 4.6%min/yr Effects on suicidal thoughts or behaviour associated with antidepressants observed in clinical trials are strongly age dependent; risk declines and benefit increases with increasing age The age related gradient seems steeper for suicidal behaviour than for ideation alone Beneficial effects on suicidal thoughts and ideation were most strongly associated with older people treated for major depression, whereas harmful effects were most strongly associated with younger people treated for psychiatric disorders other than depression Stone et al. BMJ 2009

46 Cipriani et al. Am J Psychiatry 2005

47 Electroconvulsietherapie (ECT) en suïcidale intentie
Objective: to assess incidence, severity, and course of expressed suicidal intent in depressed patients who were treated with ECT. Method: Suicidal intent was scored at baseline and before each ECT session with item 3 on the HAMDRS 24-item in 444 patients with unipolar depression. Results: 131 patients (29.5%) reported suicidal thoughts and acts (score of 3 or 4) at baseline. Scores decreased to 0 after 1 week (three ECT sessions) in 38.2% after 2 weeks (six ECT sessions) in 61.1% at the end of the course of treatment. in 80.9% Conclusions: Expressed suicidal intent in depressed patients was rapidly relieved with ECT. For patients at risk, ECT should be considered earlier than at its conventional “last resort” position. Kellner et al. Am J Psychiatry 2005

48 Besluit (1) Het natuurlijk beloop van depressie bij ouderen is ongunstig (slechts 23% spontane remissie) geïndiceerde (subsyndromale depressies) en stepped-care preventie genieten de voorkeur, naast selectieve preventie de proportionele sterftecijfers door suïcide per inwoners pieken bij de hoogbejaarde mannen Het merendeel van de ouderen die zich suïcideren hebben contact gehad met een hulpverlener in de maand voor hun overlijden.

49 Besluit (2) Bijkomende inspanningen moeten daarom geleverd worden naar screening (GDS) en behandeling van aandoeningen die kunnen leiden tot suïcide. Outcome studies zoals PROSPECT, IMPACT en SUPPRESS zijn een voorbeeld van ‘good clinical practice’ (‘Collaborative Care’) Outreaching en aanwezigheid zijn zinvolle methodieken om suïcide te voorkomen. Uitdaging hierbij is om meer mannen te bereiken. Deskundigheidsbevordering van de artsen (cfr Gotland study) en vermindering van toegang tot dodelijke middelen zijn de meest effeciënte strategieën in suicidepreventie.