Antistolling in de keten

Presentatie over: "Antistolling in de keten"— Transcript van de presentatie:

1 Antistolling in de keten
Naam spreker Datum

2 Programma 0.00 uur Inleiding en doel 0.15 uur Presentatie
problematiek en aanbevelingen LESA Antistolling werkwijze trombosedienst 0.25 uur Huidige situatie 0.35 uur Stellingen verantwoordelijkheid 1.05 uur Casuïstiek communicatie 1.35 uur Maken van afspraken 2.05 uur Afsluiting Vul hier uw eigen tijdstippen in.

3 VOORSTELRONDE

4 Doel De deelnemers: kennen de risico’s en (vermijdbare) schade bij antistollingsmedicatie en de kernpunten van de LESA Antistolling hebben inzicht in de bestaande situatie bij de trombosezorg in hun dagelijkse praktijk en in de keten benoemen verbeterpunten voor de trombosezorg in hun praktijk en in de keten maken afspraken over taken, verantwoordelijkheden en informatie-uitwisseling om de kwaliteit van de lokale (of regionale) ketentrombosezorg te bevorderen

5 PROBLEMATIEK

6 Antitrombotische behandeling
Indicaties: bij (een verhoogde kans op) arteriële trombose bij (een verhoogde kans op) veneuze trombo-embolie Medicatie (afhankelijk van indicatie): trombocytenaggregatieremmer cumarinederivaat laagmoleculair heparine remmer van factor Xa trombineremmer

7 Gebruikers in Nederland in 2009
Trombocytenaggregatieremmers: ongeveer 1,2 miljoen gebruikers = 7,3% van bevolking Cumarinederivaten: bijna gebruikers = 2,1% van bevolking Laagmoleculaire heparines: gebruikers = 0,9% procent van bevolking Bron: GIPdatabank,

8 Trombosediensten monitoren van patiënten met cumarinederivaten
ruim patiënten in 2009 bij 57 van de 60 trombosediensten in Nederland 84,3% heeft arteriële indicatie 15,7% heeft veneuze indicatie steeds meer langdurige indicaties een kwart zijn nieuwe patiënten (in 2005 nog een derde) Bron: Adriaansen en de Bruijn-Wentink (2010)

9 Problemen bij antistolling
optreden van bloedingen optreden van trombose Cumarinederivaten en trombocytenaggregatieremmers behoren tot de belangrijkste geneesmiddelgroepen die leiden tot potentieel vermijdbare (geneesmiddelgerelateerde) ziekenhuisopnames: vooral gastrointestinale of andere bloedingen Bronnen: HARM-onderzoek (2006), IPCI studie (Sturkenboom en Dieleman, 2006)

10 Risicofactoren Therapiegerelateerd
beginfase van antistollingsbehandeling mate van antistolling toenemende behandelduur Patiëntgerelateerd: hogere leeftijd verminderde nierfunctie bloeding in de anamnese interacties met andere geneesmiddelen Bron: rapport HARM-Wrestling (2009)

11 Aanbevelingen HARM-Wrestling
Gericht op: voorlichting aan patiënt preventieve medicamenteuze maatregelen strikte indicatiestelling en vaststellen therapieduur zorgvuldige monitoring van risicopatiënten schatting van kans op onregelmatig gebruik rechtstreekse communicatie tussen betrokken zorgverleners bij farmaceutische zorg van patiënt bij bloedingen, veranderingen in comorbiditeit en interacties met andere geneesmiddelen genotypering als diagnostische hulpmiddel

12 Gebrekkige afstemming
onvoldoende informatie voor beslissingen over aanpassen van medicatie geen formele afspraken met andere zorgverleners over afstemming van behandeling en uitwisseling en overdracht van informatie ontbreken protocollen of bestaande protocollen verschillen per trombosedienst praktische problemen bij informatieoverdracht door slechte bereikbaarheid van zorgverleners en patiënt en gebruik van storingsgevoelige communicatiemiddelen Bronnen: onderzoek IGZ (2010) en onderzoek RIVM (Lambooij en Drewes, 2010).

13 Maatregelen IGZ maken en implementeren van afspraken op initiatief van de trombosediensten in samenwerking met de andere partners in de keten van de trombosezorg ontwikkelen van landelijk modelovereenkomst met als onderdeel een communicatieprotocol op basis waarvan de regio samenwerkingsafspraken kan maken realisatie van een 'case-manager' per patiënt met trombosemedicatie die als coach of regisseur voor de patiënt optreedt op basis van de KNMG handreiking 'Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg'

14 LESA Antistolling (2011) hulpmiddel bij voorkomen van vermijdbare bloedingen en trombose beschrijving van taken en verantwoordelijkheden van huisarts, apotheker, trombosedienstarts en tandarts onderscheid tussen taken en verantwoordelijkheden bij gebruikers van cumarinederivaten en bij gebruikers van andere antistollingsmedicatie onderscheid in nieuwe en bestaande patiënten en patiënten die stoppen met de medicatie

15 Werkwijze regionale/lokale trombosedienst

16 Informatieoverdracht: bij nieuwe patiënten
Vul hier de werkwijze van uw eigen trombosedienst in.

17 Informatieoverdracht: bij wijzigingen/stoppen van medicatie
Vul hier de werkwijze van uw eigen trombosedienst in.

18 Voorlichting aan de patiënt
Vul hier de werkwijze van uw eigen trombosedienst in.

19 HUIDIGE SITUATIE

20 Aantal patiënten arts trombosedienst (huis)arts apotheker verpleging/ verzorging Nieuw per jaar + schatting aandeel 1e lijn -- Ontbreken gegevens bij aanmelding uit 1e lijn Ontbreken relevante informatie Signalen problemen Starten medicatie Stoppen medicatie Ingreep Anders

21 STELLINGEN VERANTWOORDELIJKHEID

22 Stelling 1 De initiërend voorschrijver van een cumarinederivaat meldt de patiënt schriftelijk aan bij de trombosedienstarts. De initiërend voorschrijver (specialist of huisarts) van een cumarinederivaat is verantwoordelijk voor de aanmelding van de patiënt bij de trombosedienst. Hiervoor is een aanmeldingsformulier beschikbaar bij de trombosedienst (zie ook In de praktijk blijkt dat aanmeldingsformulieren (te) vaak onvolledig zijn ingevuld (IGZ, 2010). De trombosedienst kan daardoor niet altijd direct optimale zorg verlenen. Het is dan ook belangrijk dat de voorschrijver alle relevante gegevens invult op het aanmeldingsformulier, inclusief de verwachte duur van de behandeling. De trombosedienst verifieert bij de eerste controle de verstrekte gegevens bij de patiënt en neemt deze op in het trombosedossier. Voor ontbrekende gegevens neemt de trombosedienstarts contact op met de aanvrager.

23 Stelling 2 De initiërend voorschrijver van een cumarinederivaat bewaakt de duur van de behandeling. De initiërend voorschrijver (specialist of huisarts) vult op het aanmeldingsformulier de verwachte behandelduur met cumarinederivaten in. Daarna bewaakt de trombosedienstarts de duur van de behandeling en overlegt – indien nodig – met de voorschrijver. Voor een goede medicatiebewaking is het belangrijk dat een eventuele stopdatum ook bij de apotheker en huisarts bekend is. Bij medicatiebeoordelingen in het kader van polyfarmacie kunt u ook het gebruik van cumarinederivaten bespreken/heroverwegen bij patiënten met een indicatie voor een onbepaalde behandelduur.

24 Stelling 3 De trombosedienstarts geeft de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger alle relevante informatie over de behandeling met een cumarinederivaat. De trombosedienstarts verstrekt de patiënt bij het intakegesprek mondelinge en schriftelijke informatie over: de behandeling de werkwijze van de trombosedienst controle verstrekking van doseerschema's wat te doen bij bijzonderheden, zoals het optreden van bloedingen, het gebruik van andere geneesmiddelen (inclusief voedingssupplementen en zelfzorgmedicatie), het optreden van intercurrente aandoeningen en voorgenomen ingrepen De voorschrijver (specialist of huisarts), de apotheker en de trombosedienstarts spreken verder onderling af welke informatie de voorschrijver en de apotheker aan de patiënt geven over het gebruik van cumarinederivaten. Het gaat daarbij om de volgende informatie: vaste innametijdstip in de avonduren wat te doen bij vergeten van de medicatie interacties met andere geneesmiddelen, zelfzorgmiddelen en voedingssupplementen belang van informeren van elke zorgverlener door de patiënt over het gebruik van de cumarinederivaten

25 Stelling 4 De trombosedienstarts past het antistollingsbeleid aan na een ingreep. Tijdens de behandeling met een cumarinederivaat zorgt de trombosedienstarts bij ingrepen voor de juiste instelling van de INR (International Normalized Ratio) door aanpassing van het doseerschema en zo nodig een extra INR controle. De trombosedienstarts overlegt zo nodig met de behandelend arts over een eventuele overbruggingsbehandeling met laag moleculair heparine of heparine. Als de patiënt opgenomen blijft in het ziekenhuis, kan de trombosedienstarts een advies geven aan de behandelend arts over het te volgen antistollingsbeleid na de ingreep. Als de patiënt naar huis gaat, dan neemt de trombosedienstarts de antistollingsbehandeling in de thuissituatie weer over. Over moment en wijze van overdracht van relevante informatie tussen ziekenhuis en trombosedienst zijn afspraken noodzakelijk. De meeste ingrepen in de huisartsen- en tandartsenpraktijk hebben een laag bloedingsrisico. Aanpassing van de antistollingsbehandeling is daarbij niet nodig als het antistollingsniveau zich in het therapeutische gebied bevindt. Als het geschatte bloedingsrisico hoog is, overlegt de huisarts of tandarts met de trombosedienstarts over tijdelijk staken van de behandeling. Bij een hoog risico op trombose is overleg nodig of tijdelijk stoppen met de medicatie mogelijk is of een overbruggingsbehandeling noodzakelijk is.

26 Stelling 5 De apotheker controleert op interacties tussen een cumarinederivaat en andere geneesmiddelen. De apotheker controleert op interacties tussen cumarinederivaten en andere geneesmiddelen. Daarbij is het belangrijk dat de apotheker over een actueel medicatieoverzicht beschikt en dat de duur van het gebruik van het cumarinederivaat in het apotheekinformatiesysteem geregistreerd is (altijd op continu gebruik, eventueel stopdatum). De apotheker of apothekersassistente controleert samen met de patiënt bij elke aflevering de actualiteit van het medicatieoverzicht. Daarbij vragen zij ook naar zelfzorgmedicatie en voedingssupplementen (LESA Actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn, 2010). Diverse geneesmiddelen geven een zodanige verstoring van het antistollingsniveau dat de patiënt deze niet gelijktijdig met een cumarinederivaat mag gebruiken. Het gaat daarbij in ieder geval om de volgende geneesmiddelen: miconazol (oraal, vaginaal en cutaan) cotrimoxazol combinatiepreparaten met vitamine K salicylaten in doseringen hoger dan 100 mg per dag de NSAID's piroxicam en fenylbutazon

27 Stelling 6 De apotheker controleert de noodzaak van maagprotectie bij patiënten met antistollingsmiddelen. Patiënten met gelijktijdig gebruik van antistollingsmedicatie en NSAID's kunnen in aanmerking komen voor maagprotectie (Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding, 2007). De huisarts overweegt dit bij het starten van een van beide geneesmiddelen. De apotheker controleert vervolgens ook of de patiënt een maagbeschermer gebruikt. Indien de patiënt geen maagprotectie heeft terwijl dit wel noodzakelijk of wenselijk is, neemt de apotheker contact op met de voorschrijver.

28 Stelling 7 De tandarts vermijdt mandibulair blok verdoving bij patiënten met een cumarinederivaat. Een tandarts heeft (nog) niet altijd inzicht in het actuele medicatieoverzicht en zal bij een ingreep dus actief moeten vragen naar het gebruik van cumarinederivaten. De tandarts verdooft bij voorkeur via infiltratie of ligamentaire anesthesie en vermijdt zoveel mogelijk het gebruik van een mandibulair blok. Aanprikken van een bloedvat tijdens een mandibulair blok kan leiden tot een hematoom vlak bij het kaakgewricht. Deze complicatie is gelukkig zeldzaam. Aspireren tijdens het geven van de verdoving wordt sterk aanbevolen.

29 Stelling 8 De tandarts schrijft tijdig een recept uit voor tranexaminezuur mondspoeling. Een tandarts kan het bloedingsrisico bij gebruikers van cumarinederivaten lokaal verkleinen door het voorschrijven van tranexaminezuur 5 procent mondspoeling. Dit is een magistrale bereiding (met een houdbaarheid van twee weken), zodat de patiënt het recept tijdig moet afleveren bij de apotheek. Maak hierover afspraken. Tandheelkundige ingrepen met een laag bloedingsrisico – zoals een extractie van een tot drie tanden of kiezen of een mondhygiënische ingreep – kan de tandarts in principe uitvoeren zonder stoppen van de behandeling met cumarinederivaten. De tandarts of de patent meldt de ingreep wel bij de trombosedienstarts. Deze verifieert de aard van de ingreep en controleert of het antistollingsniveau in het therapeutische gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden. Dit is mogelijk bij een INR<3,5. De tandarts zorgt voor lokale bloedstelpende maatregelen, zoals het hechten van extractiewonden en goede instructies aan de patiënt.

30 Stelling 9 De verpleging en verzorging geven signalen van een bloeding bij patiënten met antitrombotische medicatie door aan de huisarts en trombosedienst. De verpleging of verzorging is vaak de eerste die kan signaleren of een patiënt problemen heeft. Relevante signalen bij gebruik van cumarinederivaten zijn bijvoorbeeld: verschillende blauwe plekken binnen een korte tijd andere signalen van een bloeding, zoals bloed in de ontlasting of urine en neusbloedingen klachten veroorzaakt door trombose, zoals pijnlijk gezwollen (onder)been, snellere ademhaling dan normaal en kortademigheid Bij bloedings- of tromboseproblemen is snel ingrijpen gewenst. De mogelijkheid bestaat dat opname in een ziekenhuis noodzakelijk is. De patiënt of diens mantelzorg/zorgverlener heeft –afhankelijk van de ernst van de problemen - meerdere mogelijkheden voor wie het eerst gealarmeerd moet worden: 112 de huisarts de trombosedienst Maak afspraken over wie in welke situatie de voorkeur heeft.

31 Stelling 10 De verpleging en verzorging geven signalen van onregelmatig gebruik van geneesmiddelen bij patiënten door aan de huisarts, apotheker of trombosedienst. Onregelmatig gebruik van cumarinederivaten kan ernstige gevolgen hebben voor de patiënt. Daarom is het belangrijk dat de verpleging en verzorging ook let op algemene signalen van onregelmatig gebruik (Schouten et al., 2010). Voorbeelden hiervan zijn: rondslingeren van geneesmiddelen restanten van geneesmiddelen in weekdoos of niet gebruikte Baxterzakjes geneesmiddelen in verkeerde verpakkingen regelmatig geen of onvoldoende geneesmiddelen door niet tijdig bestellen gebruik afwijkend van het voorschrift op het etiket gebruik afwijkend van het voorschrift op de doseerkalender van de trombosedienst Het is een taak van de verpleging of verzorging om deze signalen te melden bij de huisarts en/of apotheker. Bij signalen van onregelmatig gebruik van cumarinederivaten ook melden aan de trombosedienst. De huisarts of apotheker kunnen – indien nodig – maatregelen nemen om het gebruik van de geneesmiddelen te optimaliseren.

32 CASUÏSTIEK COMMUNICATIE

33 Casus 1: mevrouw Vissers (69 jaar)
opname door hemodynamische instabiliteit door atriumfibrilleren nu thuis, vanavond herstart hulp thuiszorg bij innemen medicatie medicatie: acenocoumarol 1 mg op geleide trombosedienst metoprolol mga 100 mg 1dd1 digoxine 0,125 mg 1dd1 glucosaminesulfaat 2 g 1dd1 ibuprofen 400 mg zn 1 metformine 500 mg 2dd1 nitrofurantoïne 50 mg 1dd1 pantoprazol 20 mg 1dd1 simvastatine 40 mg an 1 temazepam 10 mg an 1 licht dementerend, houdt van glaasje wijn, volgende week afspraak bij tandarts Wat overlegt of communiceert u doorgaans met wie? Welke informatie ontvangt u doorgaans van wie? Welke (andere) informatie zou u willen ontvangen en van wie?

34 Casus 2: meneer Pasmans (75 jaar)
trombosebeen (drie maanden geleden) medicatie: fenprocoumon op geleide van trombosedienst (INR stabiel) acetylsalicylzuur 80 mg 1dd1 isosorbidedinitraat 5 mg zn 1 sl metoprolol retard 100 mg 1dd1 rosuvastatine 10 mg 1dd1 sinds vorige week Baxterzakjes, toediening alle medicatie door verzorging cholesterolgehalte onvoldoende onder controle; voorstel praktijkondersteuner: verhogen D van rosuvastatine opgeroepen voor jaarlijkse griepprik Wat overlegt of communiceert u doorgaans met wie? Welke informatie ontvangt u doorgaans van wie? Welke (andere) informatie zou u willen ontvangen en van wie?

35 MAKEN VAN AFSPRAKEN

36 Afspraak 1 Afspraak Actie Resultaatdoelstelling
Vul hier uw eigen voorstel in.

37 Afspraak 2 Afspraak Actie Resultaatdoelstelling
Vul hier uw eigen voorstel in.

38 Afspraak 3 Afspraak Actie Resultaatdoelstelling
Vul hier uw eigen voorstel in.

39 Vervolgafspraken afspraken opnemen in verslag
vaststellen datum voor evaluatie van afspraken rondsturen van verslag (ook naar relevante afwezigen)

40 Bedankt voor uw aandacht!

41 Disclaimer NEO/LVG en het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan de totstandkoming van deze presentatie. NEO/LVG en het IVM zijn niet verantwoordelijk en aansprakelijk voor wijzigingen en toevoegingen aan de presentatie door de gebruiker. Aan de inhoud van de presentatie kunnen geen rechten ontleend worden. NEO/LVG en het IVM zijn niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze presentatie is verkregen.