Wetenschap en Verslavingszorg Nieuwe Ontwikkelingen Wim van den Brink Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam Amsterdam Institute for Addiction Research 20e Forum Alcohol en Drugs Onderzoek (FADO) Utrecht, 17 november 2010

Inhoudsopgave Denken over Verslaving Preventie Behandeling * van morele zwakte naar hersenziekte * van verslaving aan middelen naar gedragsverslaving Preventie * van universele naar selectieve en geindiceerde preventie Behandeling * van inzichtgevende therapie naar gedragsverandering via training * van medicatie naar polyfarmacie en neuromodulatie * van expert based en ervaring naar evidence based met richtlijnen Indicatiestelling * van intuïtie naar stagering en profilering Conclusies

Denken over Verslaving van morele zwakte naar hersenziekte

Geschiedenis van het Concept Verslaving Ideologisch Empirisch 1. Morele Model 5. Sociale Model 6. Hersenziekte Model 2. Farmacologische Model 4. Leertheoretisch Model 3. Ziekte Model Ideologisch Empirisch 3. Symptomatische Model 1976: Edwards en Gross Biopsychosociaal Model Alcohol Afhankelijkheidssyndroom

Behandelbare Hersenziekte Verslaving: Behandelbare Hersenziekte Nora Volkow Charles O’Brien Science, 1997

Verslaving ook een hersenziekte Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA Effectieve neurobiologische interventies Effectieve neurobiologische preventie

Verslaving ook een hersenziekte Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA Effectieve neurobiologische interventies Effectieve neurobiologische preventie

Genetische Factoren Gedeelde Omgeving Unieke 40% 50% 75% 2005 Genetische Factoren Gedeelde Omgeving Unieke Experimenteren 40% (chromosome 6, 10, 14) 55% 5% Aantal Sigaretten 50% (chromosome 3, 10) 30% 20% Nicotine Afhankelijkheid 75% 0% 25% Variatie in het experimenteren met (legale) drugs wordt vooral verklaard door gedeelde omgevingsfactoren, terwijl verslaving aan (legale) drugs vooral wordt bepaald door genetische en unieke omgevingsfactoren

Erfelijkheidsschattingen Agrawal & Linskey, 2008 Genetische bijdrage alcohol afhankelijkheid 50-70% nicotine afhankelijkheid 50-75% cannabis afhankelijkheid 35-75% cocaine afhankelijkheid 35-80% heroine afhankelijkheid 40-60%

Verslaving ook een hersenziekte Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA Effectieve neurobiologische interventies Effectieve neurobiologische preventie

Fenotype Endofenotype Genotype Sociale Steun Inzichtgevende Alcoholism Sociale Steun Inzichtgevende Psychotherapie CGT Medicatie Neuromodulatie Farmaco- Genetica Gentherapie Fenotype Endofenotype Genotype Liability Alcoholism Alcoholism Spectrum Conditioning Attentional bias Low alcohol response Reward Deficiency Disinhibition Conflict Monitoring etc. candidate genes OPRM1 DRD1 COMT GRIN2B GABRA6 DRD2 SERT MAOA Ooteman et al (2006) adapted from Gottesman & Gould (2003) CNR1 HTR1B GABRB2 GABRG2

Verslaving ook een hersenziekte Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA Effectieve neurobiologische interventies Effectieve neurobiologische preventie

Hersenfuncties, Hersenstructuren en Neurotransmitters Initiatie Anhedonie Ventral Tegmental Area (VTA) Nucleus Accumbens (NcA) Endorfines (-receptors) Dopamine Conditionering Craving Nucleus Accumbens (Ventrale Striatum) Amygdala Thalamus Prefrontal Cortex (OFC, ACC) Dynofhines (-receptors) CRH Glutamaat Importantie Attentional Bias OFC Gewoontevorming Putamen, NcCaudatus (Dorsale Striatum) Disinhibitie Conflictregistratie DLPFC ACC Noradrenaline, 5HT GABA, Glutamaat Onthoudings- symptomen Locus Ceruleus (LC) Noradrenaline Van den Brink, 2005, 2006; Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Kosten and George, 2002; Koob, 2003

A1: ACC activatie tijdens conflict trials; A2: ACC activatie tijdens error trials D: correlatie ACC activatie eerdere trial en activatie PFC huidige trial

2004

Error Monitoring ND en PG de Ruiter, Goudriaan, Veltman, van den Brink (submitted) Activatie in reactie op fouten gedurende Stop Task Controles Rokers Gokkers Significant minder activatie van de dACC na fouten bij pathologische gokkers dan bij tokers en normale controles.

Onderactivatie van de ACC in volwassen met ADHD

Het Verslaafde Brein Non-Addicted Brain Addicted Brain STOP GO Control Salience Drive STOP Salience Drive GO Memory Memory Non-Addicted Brain Addicted Brain

Hersenstructuren en Hersenfucties bij Verslaving Volkow, 2006

Attentional Bias-Cue-Reactiviteit Craving-Terugval Herhaalde Beloning Detectiedrempel Disinhibitie Attentional Bias Cue-Reactiviteit Craving Relapse Conflict Registratie

Verslaving Ook een Hersenziekte Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA Effectieve neurobiologische interventies Effectieve neurobiologische preventie

Alcoholafhankelijkheid Farmacotherapie Alcoholafhankelijkheid Repeated Reward Antagonist Agonist Detection Threshold Disinhibition Attentional Bias Cue-Reactivity Craving Relapse Conflict Registration Cognitive Enhancer Anti-Craving Drug

Opiaatafhankelijkheid Farmacotherapie Opiaatafhankelijkheid Repeated Reward Antagonist Agonist Detection Threshold Disinhibition Attentional Bias Cue-Reactivity Craving Relapse Conflict Registration Cognitive Enhancer Anti-Craving Drug

1997

Denken over Verslaving van verslaving aan middelen naar gedragsverslaving

Verslaving aan middelen en Gedragsverslavingen

PG: ICS of Verslaving? 2006 2006 2007

Criteria voor Classificatie Vergelijkbare symptomen Frequente comorbiditeit tussen PG en SUD Gedeelde familaire/genetische belasting Vergelijkbare omgevingsrisico’s Vergelijkbare temperamentskenmerken Gedeelde (neurobiochemische) biomarkers Vergelijkbare cognitieve stoornissen Vergelijkbaar neurobiologisch substraat Vergelijkbaar beloop Overeenkomsten in effectiviteit van behandelingen

Vergelijkbare Neurocognitieve Stoornissen

Cognitieve Stoornissen Reviews 2010

Study Sample 2006 Overeenkomsten tussen alcoholisten en pathologische gokkers suggereert gemeeschappelijke neurocognitieve etiologie. PG is niet alleen maar ICS!

Vergelijkbaar Neurobiologisch substraat

Neuroimaging in PG Review

Error Monitoring Neural correlates of error monitoring in problem gambling and nicotine dependence Michiel de Ruiter, Wim van den Brink, Dick J Veltman, Anneke Goudriaan, Jaap Oosterlaan (submitted)

Error Monitoring Stop Task

Error Monitoring De Ruiter et al. submitted Geen ACC activiteit  geen PFC activiteit  Impulsiviteit

Cue-Reactivity and Craving in PG, ND and NC

Cue Reactiviteit Visuele Stimuli Gokken Neutraal Roken

Cue Reactiviteit Gokstimuli Gambling Cue-Reactivity Controles Rokers Gokkers Positieve correlatioes in PG groep tussen subjectieve craving and BOLD activatie in VLPFC, anterior Insula and Caudatus.

PG is Verslaving, maar … Alcohol en drugs zijn altijd belonend als positieve of als negatieve bekrachtiger! MAAR ..... Gokken leidt lang niet elke keer tot beloning. Wat maakt gokken dan toch zo belonend? (a) intercurrent belonen is meest belonend, maar waarom? (b) bijna winst is verlies, maar wordt toch beleefd als winst. (c) gokken resulteert altijd beloningsverwachting.

Rol van bijna-winst 2009 pay line Near-miss outcomes show similar activations as winning outcomes: bilateral ventral putamen and right anterior insula + enhance motivation

PG en Beloningsanticipatie The role of reward and reward anticipation in pathological gambling Ruth J van Holst, Wim van den Brink, Dick J Veltman, Anna E Goudriaan (submitted) Probabilistic reward and reward anticipation task with monetary feedback in PGs (n=20), ADs (n=20) en HCs (n=19). Reward task (Yacubian et al., 2006): Probability of reward varies and there is time between gamble and reward

Gokken en Beloningsanticipatie WACHT Anticipatie van 30% of 70% kans om te winnen Uitkomst Winst of verlies

PG en Beloningsanticipatie Probleemgokkers < Controles Probleemgokkers > Controles DLPFC: PG minder cognitieve processing Putamen and Striatum: PG meer beloningsanticipatie

Vergelijkbaar Effect Behandeling

Vergelijkbare Response op Behandeling Psychosociale Behandeling 12-step (Stewart & Brown, 1988; Petry, 2003) MET (Hodgins et al., 2001; Petry et al., submitted) CBT (Ladouceur et al., 2003; Petry et al., 2006) Medicamenteuze Behandeling SSRIs: Hollander et al., 2000, Blanco et al, 2002, Kim et al, 2002, Grant et al., 2003 (inconsistente resultaten – vgl SUD) Stemmingsstabilisatoren bij BP (Hollander et al., 2005) Naltrexon (Kim et al., 200; Grant et al., 2008) Nalmefeen (Grant et al, 2004, 2006) N-Acetyl-Cysteine (Grant et al., 2007) Memantine (Grant et al., 2010)

Conclusions 2008 Familiegeschiedenis met alcoholproblemen voorspelt een positief effect van Een behandeling met naltrexon/nalmefeen bij pathologische gokkers.

Andere Gedragsverslavingen SUD  PG PG  Compulsive internet use (gaming) Compulsive overeating (obesity) Compulsive hair pulling (trichotallomania) Compulsive shopping Compulsive sex (sex addiction) Compulsive working (workaholism)

Preventie van universeel naar selectief en geindiceerd

Verslaving ook een hersenziekte Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA Effectieve neurobiologische interventies Effectieve neurobiologische preventie

Genetische Factoren Gedeelde Omgeving Unieke 40% 50% 75% 2005 Genetische Factoren Gedeelde Omgeving Unieke Experimenteren 40% (chromosome 6, 10, 14) 55% 5% Aantal Sigaretten 50% (chromosome 3, 10) 30% 20% Nicotine Afhankelijkheid 75% 0% 25% Voorkomen van experimenteren moet zich richten op ouders (niet op kinderen) MAAR Voorkomen van verslaving moet zich richten op biologisch kwetsbare kinderen!

Genetische en Omgevingsfactoren Erfelijkheid sensatiezoekend, impulsief of agressief gedrag Erfelijkheid stoornissen die kunnen leiden tot verslaving, bijv. ADHD Erfelijkheid van verslaving Slechte schoolprestaties, spijbelen Prijs, reclame, leeftijdsgrenzen voor gebruik, beschikbaarheid Wonen in een “slechte buurt” Roken, alcohol- en druggebruik ouders Regels thuis ten aanzien van gebruik door kinderen Ouderlijk ruzies, weinig toezicht op kinderen “Slechte” vrienden Vroegkinderlijke verwaarlozing, misbruik Gebruik van alcohol, drugs door moeder tijdens zwangerschap

Kinder- en Jeugdpsychiatrie Genetische en Omgevingsfactoren Erfelijkheid sensatiezoekend, impulsief of agressief gedrag Erfelijkheid stoornissen die kunnen leiden tot verslaving, bijv. ADHD Erfelijkheid van verslaving Slechte schoolprestaties, spijbelen Prijs, reclame, leeftijdsgrenzen voor gebruik, beschikbaarheid Wonen in een “slechte buurt” Roken, alcohol- en druggebruik ouders Regels thuis ten aanzien van gebruik door kinderen Ouderlijk ruzies, weinig toezicht op kinderen “Slechte” vrienden Vroegkinderlijke verwaarlozing, misbruik Gebruik van alcohol, drugs door moeder tijdens zwangerschap Jeugdzorg Kinder- en Jeugdpsychiatrie en

ODD ASP CD SUD ADHD Genetica van Externaliserende Stoornissen Genen 0.40 0.50 SUD ADHD 0.60-0.70 0.40-0.80 Genen BIPOLAIR BORDERLINE PS

Significante associatie tussen ADHD-LT en SUD ook na controle voor CD voorafgaand aan SUD en andere potentiele confounders  ADHD is onafhankelijke risicofactor voor SUD (ORadj = 9.12) Maar ook: Disney et al., 1999 Molina et al., 1999 2007

ODD ASP CD SUD ADHD Genetica van Externaliserende Stoornissen Genes 0.40 0.50 SUD ADHD 0.60-0.70 0.40-0.80 Genes BIPOLAIR BORDERLINE PS

Planning van Preventie Model voor de Planning van Preventie Sensatiezoekend gedrag Gebruikspatroon ouders Huisregels Beschikbaarheid, prijzen drug naief exp. gebruik Impulsief gedrag, ADHD Agressief gedrag, ODD, CD Slechte buurt Slechte vrienden exp. gebruik misbruik Familiaire belasting verslaving ADHD, ODD, CD, ASP Vroegkinderlijke verwaarlozing/misbruik Slechte vrienden Vooral genetisch Vooral gedeelde omgeving Vooral unieke omgeving misbruik afhankelijkheid

Planning van Preventie Model voor de Planning van Preventie Sensatiezoekend gedrag Gebruikspatroon ouders Huisregels Beschikbaarheid, prijzen Universele Preventie: massamediale campagnes voorlichting op scholen voorlichting/training ouders prijsmaatregelen drug naief exp. gebruik Impulsief gedrag, ADHD Agressief gedrag, ODD, CD Slechte buurt Slechte vrienden Selectieve Preventie - buurtinterventie - behandeling afw. gedrag behandeling CD/ ADHD Geindiceerde Preventie - behandeling druggebruik exp. gebruik misbruik Familiaire belasting verslaving ADHD, ODD, CD, ASP Vroegkinderlijke verwaarlozing/misbruik Slechte vrienden Vooral genetisch Vooral gedeelde omgeving Vooral unieke omgeving misbruik afhankelijkheid

Planning van Preventie Model voor Planning van Preventie Sensatiezoekend gedrag Gebruikspatroon ouders Huisregels Beschikbaarheid, prijzen Universele Preventie: massamediale campagnes voorlichting op scholen voorlichting/training ouders prijsmaatregelen drug naief exp. gebruik Selectieve Preventie - buurtinterventie - behandeling afw. gedrag behandeling CD/ADHD Geindiceerde Preventie - behandeling druggebruik Impulsief gedrag, ADHD Agressief gedrag, ODD, CD Slechte buurt Slechte vrienden exp. gebruik misbruik Familiaire belasting verslaving ADHD, ODD, CD, ASP Vroegkinderlijke verwaarlozing/misbruik Slechte vrienden misbruik afhankelijkheid

Vormen van preventie Mrazek & Haggerty, 1994

Universele Preventie Universal Mrazek & Haggerty, 1994

Universele Preventie Opvoeding Sterkste associaties

Universele Preventie Opvoeding 2009 Huisregels vooral belangrijk om te voorkomen dat kwetsbare jongeren (33%) al op zeer jonge leeftijd alcohol gaan gebruiken. DRD2 A1 allel is nl geassocieerd met verminderde DA receptor dichtheid in de basale ganglia.

Universele Preventie Schoolprograma

Universele Preventie Schoolprogramma 2002 Het programma de “Gezonde School” lijkt te leiden tot: * Latere start en aanvankelijk minder roken, maar effect na 3 jaar weg! * Latere start en minder alcoholgebruik, maar verschil na 3 jaar klein (6%) * Aanvankelijk iets minder cannabisgebruik, maar na 3 jaar iets meer! * Niets bekend over voorkómen misbruik/afhankelijkheid  wrsch. niet!!

Selectieve Preventie Selective Mrazek & Haggerty, 1994

Voorkomt behandeling ADHD Verslaving? ODD ASP CD SUD ADHD BIPOLAIR BORDERLINE PS Genen

Selectieve Preventie ‘Bij diagnose ADHD niet meteen aan de pillen’ Effect MPH op voorkomen SUD bij ADHD ‘Bij diagnose ADHD niet meteen aan de pillen’ Van onze verslaggeefster Malou van Hintum op op 7 november 2009 AMSTERDAM -  Kinderen met een diagnose ADHD moeten niet te snel aan de ritalin. Hun omgeving, van leraren tot ouders, kan namelijk ook factor in gedragsproblemen zijn. Dat zegt scheidend hoogleraar jeugdpsychiatrie Frits Boer van het AMC in Amsterdam vandaag in de Volkskrant. Cohortstudie: 176 kinderen met ADHD Behandeling: MPH vanaf lft 6-12 jaar FU: 18 jarige en 25 jarige leeftijd Incidentie SUD: N=80 (45%); N=49 AUD; N= 64 DUD Voorspellers SUD: Alleen leeftijd start MPH behandeling: Hoe eerder start, hoe kleiner kans op SUD AJP, 2008

Selectieve Preventie Medicatie ADHD Behandeling van kinderen met ADHD met behulp van MPH reduceert de kans op verslaving 5 jaar later met 70% Wilens et al., 2008

Selectieve Preventie Medicatie ADHD Het effect van MPH is na 10 jaar weg! Langer behandelen? Medicatie combineren met coaching?

Voorkomt behandeling ADHD Verslaving? ODD ASP CD SUD ADHD BIPOLAIR BORDERLINE PS Genen

Probleem/Behandeling Agressie/TAU 42% 35% 1.5 Agressie/UCPP 17% 13% 2007 Populatie: 77 agressieve 8-13 jarigen met ADHD en/of ODD en/of CD Behandeling: UCPP of TAU Follow-up: 61 patiënten na 5 jaar Externe controle groep: 61 kinderen UCPP = Utrecht Coping Power Program (Minder Boos en Opstandig) Probleem/Behandeling Roken (LMP) Cannabis (LTP) Delinquentie Agressie/TAU 42% 35% 1.5 Agressie/UCPP 17% 13% 1.2 Normaal/Geen 20%

Geïndiceerde Preventie Indicated Mrazek & Haggerty, 1994

Geïndiceerde preventie E-Health voor beginnende problemen

Behandeling

Behandeling van inzicht naar gedragsverandering

Individual Drug Counseling (behavior therapy) more effective than Cognitive or Supportive Expressive (psychodynamic) Therapy in terms of reduced drug use.

2003 Verschillende psychotherapieën niet geassocieerd met verschillende processen. Inhoud psychotherapie minder belangrijk dan focus op gedragsverandering!!

Intervention Effect Remarks Detoxification only - ineffective 2007 Intervention Effect Remarks Contingency Management +/++ effect size d=0.66 CBT + moderate effect size only CRA mainly one research group Motivational interviewing only in less severe cases Relapse prevention small effect size only 12 step facilitation ± limited evidence Cue-exposure therapy no clear evidence Residential treatment ?/± no RCTs Psychotherapy -/± inconsistent findings Detoxification only - ineffective

2008

Attentional Bias Modification Training leidt bij alcoholisten tot minder attentional bias en waarschijnlijk ook tot minder terugval.

Behandeling van enkelvoudige medicatie naar polyfarmacie

Polypharmacy Kiefer et al., 2003 Feeney et al., 2006

Behandeling van abstinentie medicatie naar substitutie

Substitutiebehandeling Nicotineafhankelijkheid nicotinevervangers, varenicline, (bupropion) Opiaatafhankelijkheid methadon, SROM, buprenorfine, heroïne Cocaineafhankelijkheid modafinil, d-amfetamine, methamfetamine Cannabisafhankelijkheid Sativex (THC+CBD)?

Behandeling van medicatie naar neuromodulatie

Neuromodulatietechnieken EEG NeuroFeedback fMRI NeuroFeedback Deep Brain Stimulation Transcranial Magnetic Stimulation

EEG Neurofeedback EEG NeuroFeedback fMRI NeuroFeedback TMS DBS

Neurofeedback en Verslaving 2008 Neurofeedback is bij de behandeling van verslaving waarschijnlijk effectief en verdient een plek als laatste behandelmogelijkheid, met name in patienten met co-morbide ADHD.

2006

Transcraniele Magnetische Stimulatie (TMS) EEG NeuroFeedback fMRI NeuroFeedback Transcranial Magnetic Stimulation DBS

TMS bij Cocaineverslaving

Deep Brain Stimulation (DBS)

2007

DBS en Verslaving

DBS in Amsterdam

DBS en Ethiek Webredactie Labyrint Diep in de hersenen: deep brain stimulation, interview, Peter-Paul Verbeek 9 maart 2010 ‘Je echte ik bestaat niet’. Een interview met filosoof van mens en techniek Peter-Paul Verbeek De techniek komt steeds dichter bij ons te staan. Bij Deep Brain Stimulation (DBS) versmelt het zelfs met ons lichaam. Dit zorgt voor nieuwe verantwoordelijkheden en roept nieuwe vragen op. Is deze man nog wel zichzelf? Verbeek: “Er is bijna niet meer vast te stellen wat zijn echte persoonlijkheid is. Als zijn stimulator aan staat, is hij voor een deel meer zichzelf. Hij kan sociaal en fysiek weer meedoen. Als de batterij uit staat, is hij niet per definitie zichzelf. Misschien wordt hij dan heel erg depressief. Dan maak je ook weer andere keuzes. Wat je echte ‘ik’ is? Die is er dus niet! Dat is altijd een ik die tot stand komt door bepaalde omstandigheden en in een bepaalde context.”

Behandeling van expert based naar evidence based

Evidence Based Richtlijnen

Zorgtoewijzing Van intuïtie naar stagering en profilering

Zorgtoewijzing Stagering

Stagering in de Oncologie TNM Systeem T = Tumor size (0=in situ; 1-4) N = Nodes (regional) (1-4) M = Metastasis (0 vs.1) G = Grade (differentiation) (1-4) R = Resection (0-2) c = staging based on clinical information p = staging based on pathologist information y = staging after adjuvant therapy

TNM Systeem Verslaving ONCOLOGIE T = Tumor size N = Nodes M = Metastasis G = Grade R = Resection c = clinical inform p = pathologist inform y = adjuvant therapy VERSLAVING Stadium stoornis Psychische/somatische comorbiditeit Sociaal dysfunctioneren Verslavend middel Reactie op (eerdere) behandeling Klinische (fenotypische) informatie Endofenotypische/genetische informatie Gecombineerde behandeling

Stagering en Neurobiologie van Verslaving STAGES HERSENFUNCTIES/STRUCTUREN Geen gebruik Experimenteel gebruik Beloning: VTA, NcAcc (V Striatum) Gecontroleerd matig gebruik Beloning: VTA, NcAcc (V Striatum) Misbruik Impulsiviteit: DLPFC, ACC Schadelijk gebruik Impulsiviteit: DLPFC, ACC Afhankelijkheid Craving/Salience: OFC, V Striatum Verslaving Gewoontevorming: D Striatum

Stagering en Neurobiologie van Verslaving Functie Hersenstructuren Neurotransmitters Beloning Anhedonie Ventral Tegmental Area (VTA) Nucleus Accumbens (NcAcc) Endorphines (-receptors) Dopamine Disinhibitie Impulsiviteit DLPFC ACC Norepinephrine, 5HT GABA, Glutamate Salience OFC VMPFC Conditionering Craving NcAcc (Ventral Striatum) Amygdala Thalamus Prefrontal Cortex (OFC, ACC) Dynorphines (-receptors) CRH Glutamate Gewoonte- vorming Putamen, NcCaudatus (Dorsal Striatum) Onthouding Locus Ceruleus Norepinephrine, CRH Naief Experimenteren Matig Gebruik Bingen Misbruik Schadelijk Gebruik Afhankelijkheid (craving) Verslaving (compulsief gebruik) Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010

TNM Verslaving T0 = asymptomatisch met risicocfactoren, bijv. begin gebruik op jonge leeftijd T1 = frequent bingen maar voldoet niet aan diagnose misbruik T2 = misbruik met patroon van overmatig en/of ongepast gebruik van middelen T3 = afhankelijkheid met hunkering en vaak tolerantie/onthouding T4 = verslaving met compulsief gebruik en verlies van positieve belevingen N0 = geen bijkomende psychiatrische of somatische pathologie N1 = lichte psychiatrische (angst/depressie) of somatische (SOA) problemen N2 = matig ernstige psychiatrische (ADHD) of somatische (HIV) problemen N3 = ernstige psychiatrische (psychose) of somatische (cirrhose) problemen N4 = zeer ernstige psychiatrische (dementie) of terminale somatische ziekte M0 = geen of milde sociale beperkingen M1 = matige of ernstige sociale problemen

cT0-2N0-1M0 R0 cT3-4N2M0 R1 cT3-4N3M1 R2 cT3-4N3-4M1 R2

Zorgtoewijzing Profilering

Profilering in de Oncologie T = Tumor size (0=in situ; 1-4) N = Nodes (regional) (1-4) M = Metastasis (0 vs.1) G = Grade (differentiation) (1-4) R = Resection (0-2) c = staging based on clinical information p = staging based on pathologist information y = staging after adjuvant therapy

Profilering bij Verslaving ONCOLOGIE T = Tumor size N = Nodes M = Metastasis G = Grade R = Resection c = clinical inform p = pathologist inform y = adjuvant therapy VERSLAVING Stadium stoornis Psychische/somatische comorbiditeit Sociaal dysfunctioneren Verslavend middel Reactie op (eerdere) behandeling Klinische (fenotypische) informatie Endofenotypische/genetische informatie Gecombineerde behandeling

Profilering bij Verslaving ONCOLOGIE T = Tumor size N = Nodes M = Metastasis G = Grade R = Resection c = clinical inform p = pathologist inform y = adjuvant therapy VERSLAVING Stadium stoornis Psychische/somatische comorbiditeit Sociaal dysfunctioneren Verslavend middel Reactie op (eerdere) behandeling Klinische (fenotypische) informatie Endofenotypische/genetische informatie Gecombineerde behandeling

Diagnose  Diagnostische Formulering Slechts 3 van de 30 klinische variabelen waren voorpellend voor uitkomst

Voorspeller Behandeling Interactie VXB Ernst lichamelijke afhankelijkheid P=0.155 P<0.000 P=0.975 Ernst van de craving P=0.626 Positieve familie-anamnese P=0.301 P=0.294 Leeftijd ontstaan alcoholproblemen P=0.519 P=0.599 Angst bij aanvang behandeling P=0.705 Twee voorspellers van beloop (craving, angst), maar geen voorspellers van behandeleffect

Profilering bij Verslaving ONCOLOGIE T = Tumor size N = Nodes M = Metastasis G = Grade R = Resection c = clinical inform p = pathologist inform y = adjuvant therapy VERSLAVING Stadium stoornis Psychische/somatische comorbiditeit Sociaal dysfunctioneren Verslavend middel Reactie op (eerdere) behandeling Klinische (fenotypische) informatie Endofenotypische/genetische informatie Gecombineerde behandeling

Diagnose  Diagnostische Formulering 2007 Duur PG verklaart 24% van variantie in de uitkomst Zelf-rapportge over impulsiviteit en gevoeligheid voor beloning hebben geen toegevoegde waarde MAAR Neurocognitieve maat impulsiviteit (SSRT) en besluitvorming (CPT) voegen 31% verklaarde variantie toe, waardoor totale verklaarde variantie 55% wordt.

mPFC Cue-geindiceerde activatie van de mPFC is geassocieerd met de hoeveelheid gebruikte alcohol en met de kans op terugval. Alcoholgebruik en terugval hingen niet samen met klinische variabelen zoals craving.

Farmacogenomics Oslin et al. 2003 + McGeary et al. 2006 + Anton et al. 2008 + Kim et al. 2008 + Ooteman et al. 2009 + Gerlernter et al. 2007 - Tidey et al. 2008 - Δ = 30%  NNT = 3-4 Δ = 15%  NNT = 7-8 A/G, G/G =32% AA = 68%

Diagnose  Diagnostische Formulering 2010 133 SNPs voorspellend voor stoppen met roken bij 550 behandelde rokers 41 SNPs specifiek voor NRT 66 SNPs non-specifiek 26 SNPs specifiek bupropion

Conclusies

Conclusies Onderzoek naar verslaving en de behandeling van Verslaving is (ook) een chronische hersenziekte Verslaving omvat waarschijnlijk ook gedragsverslavingen Voorkomen van verslaving vraagt om selectieve preventie Behandeling van verslaving gaat primair om gedragsverandering via training, medicatie en neuromodulatie (naast rehabilitatie) Traditionele zorgtoewijzing moet vervangen worden door systeem gebaseerd op stagering en profilering Onderzoek naar verslaving en de behandeling van verslaafden is spannender dan ooit!

Dank U voor Uw aandacht w.vandenbrink@amc.uva.nl