residentiële behandeling complexe sociaal-psychologische context Kwaliteit en kwantiteit van de interactie tussen staf en patiënt, structuur, omgangsafspraken, balans tussen beloningen en sanctioneren etc. Management van psychopathie in een klinische context E. Bulten en S. Decoene

We moeten wel iets goed doen, of nalaten dat slecht is… Ondanks hoge prevalentie van PCL_R + (relatief) lage recidive cijfers

Lewis, K., Olver, M. E., & Wong, S. C. (2012) (2013)

Waar staan we? Zeer weinig onderzoek mbt context Weinig publicaties Interventies, context vaag/slecht beschreven onderzoeksvraagstukken “……een vergelijking tussen schizofrenie en psychopathie (Hart, 2011). Het gaat volgens Hart om twee stoornissen die ongeveer evenveel voorkomen (prevalentie 0,5-1%), op jonge leeftijd beginnen en die gedurende het hele leven last veroorzaken. Beide stoornissen leiden tot grote emotionele en financiële schade. Aan onderzoek naar schizofrenie wordt in de Verenigde Staten jaarlijks 125-150 miljoen dollar uitgegeven en er zijn al meer dan 13.000 gerandomiseerde onderzoeken naar de behandeling van schizofrenie uitgevoerd. Aan onderzoek naar behandeling van persoonlijkheidsstoornissen wordt jaarlijks 10 miljoen dollar uitgegeven, waarbij zeker de helft hiervan gaat naar onderzoek naar de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Goed onderzoek naar de behandeling van psychopathie is er nauwelijks (Chakhssi e.a., 2010). Wim Canton, Corine de Ruiter en Kasia Uzieblo. Schade voor de maatschappij. Hoofdstuk 23. Complexe problematiek >> sterk accent op verklaringmechanismen Imago (intramurale Forensische psychiatrie en patient met psychopathie)

Context - behandelmilieu Statisch - dynamisch Verschillen in doelen Niet belemmerend --- bedoeld therapeutisch Security needs ---- behandelbehoefte Golfbewegingen

Psychopathie Verwacht gedrag manipulatief egocentrisch het voor de gek houden leugentjes om bestwil charme ingezet om egocentrische doelen te bereiken, dreiging met agressie antisociaal gedrag onverantwoordelijk gedrag Invloed op behandelrelatie…

Wat zie je hiervan terug? Soms een negatief verband tussen de ernst van de psychopathische trekken en negatief gedrag (liegen, impulsief gedrag, vijandigheid, manipulatie etc.) (Hobson, J., Shine, J., & Roberts, R. (2000).

verbale agressie in tegenstelling tot fysieke agressie (Buffington-Vollum et al., 2002) ernstige problemen met druggebruik (Kroner and Mills (2001) antisociale factor uit het vier factorenmodel van de PCL voorspellend voor gewelddadig gedrag in de kliniek (Chakshssi et al (2012). Onderzoek PS: hoogte PCL-R score (2 factoren) geen invloed op aantal incidenten, ernst van incidenten (incl. verbale agressie)

(Guy, Edens, et al. 2005) meta-studie de associatie tussen de PCL-R score en gewelddadig gedrag zwakker was dan dat op grond van de samenhang tussen psychopathie en geweld in het algemeen verondersteld zou mogen worden. enkele Vlaamse gevangenissen evenmin correlatie tussen regelovertredend gedrag en PCL-R scores (Brys & Versweyvelt, 2001).

een goed gestructureerde setting bijdraagt aan relatief ‘normaal gedrag’ van patiënten met psychopathie (Harenski en Khiel, 2010) de regels, structuur, kwaliteit en ervaring van de staf, de hoeveelheid tijd die de staf beschikbaar heeft, en de supervisie en het toezicht zorgen voor deze ‘normalisatie’ (zie bv. ook Walters & Heilbrun, 2010).

Geldt dat ook voor ander gedrag?

verminderen van conflicten en restrictieve maatregelen positieve groepscohesie en het gevoel van veiligheid samen met -minder agressie (Tonkin et al. 2012) -minder gedragsproblemen, incidenten en separaties (Schalast et al, 2008). open klimaat negatief samen te hangen met -zelf gerapporteerde agressie (Van der Helm, Stams, Van Genabeek, et al., 2012). transparant beleid, een duidelijke structuur, goede communicatie goed opgeleid personeel dat patiënten ondersteunt eigen gedrag en reactie goed te reguleren sterke beregeling en structurering ook omgekeerd effect kan hebben, en het aanzet tot regelovertredend gedrag (Sparks & Bottoms, 1995; Bottoms, 1999; Toch, 1977, 1989). een veilige en ondersteunende omgeving en het leefklimaat een relevante factor voor het uiteindelijke behandelsucces (Woessner en Schwedler, 2014) verminderen van conflicten en restrictieve maatregelen Geldt dat ook voor mensen met hoge PCL-r scores Algemene invloed van leefklimaat Subtypes?

verschillen in omstandigheden ontstaan van regelovertredend, gewelddadig gedrag bij patiënten met psychopathie sterke mate afhankelijk van het leefklimaat en de behandelcontext (Gadon, Johnstone, & Cooke, 2006). behandeling sterk zal moeten inzetten op net deze contextvariabelen (Caldwell et al., 2006; Caldwell & Van Rybroek, 2013; Polaschek & Ross, 2010; Polaschek & Daly, 2013; Reidy, Keams & DeGue, 2013).

Sociale context -leefklimaat afdelingsklimaat vormgeven voor Behandeling van psychopathie Behandeling van patiënten met psychopathie (functionele tekorten) Behandeling ondanks de aanwezigheid van psychopathie – er omheen behandelen

Basale uitgangspunten voor responsief behandelklimaat Theoretische principes What’s in for me Status en autonomie Prikkelbehoefte Interpersoonlijke stijl

RNR- principes Good Lives ‘management van ‘psychopathiform’ gedrag is niet zelfde (bij succes) als succesvolle behandeling (recidive) Interpersoonlijk perspectief is niet zelfde als criminogeen perspectief TA vs WA

What's in it for me? rationele, respectvolle en zakelijke benadering eigenbelang van de patiënt is een belangrijk uitgangspunt Al vanaf assessment duidelijk maken Toekomstgericht Beloningsgericht Vieren ‘kleine successen’ (in licht van ‘t geheel), relatief snel starten met kleine beloningen (priveleges) als grote behandeldoelen nog niet zijn gehaald

Status en autonomie Sensitief zijn voor behoefte aan status/autonomie Ontwikkeling >> meer status/autonomie Zelfregie Van machtsstrijd naar automie Niet bang zijn om gesprek daarover aan te gaan

prikkelbehoefte Hypoarousal Nieuwe prikkels belonend/prettig Gevarieerd programma Voorkomen verveling

interpersoonlijke stijl Alert op manipulatie niet alleen binnen de therapeutische werkrelatie, maar ook t.a.v. (zwakkere) medepatiënten. Smeulende conflicten tussen andere patiënten verder aanwakkeren Game playing the need to ‘win’ Maximale regeltransparantie Van regels naar afspraken afspraken en regels moeten expliciet worden vastgelegd en afgesproken, concreet en realistisch

Responsieve staf (Watson en Harris 2005, Atkinson & Tew ,2012). Faciliterend en bevorderend: objectiviteit voldoende ervaring eerlijkheid het respectvol behandelen van patiënten vastberadenheid, geduld humor voldoende empathie vanuit distantie Belemmerend: rigiditeit, zwak overkomen, gebrek aan zelfvertrouwen, onbetrouwbaarheid weinig kennis over de behandeling. Wat zeggen patiënten zelf over responsieve staf: vertrouwen ervaring van wat oudere staf het vermogen om te gaan met disruptief gedrag van patiënten staf echt gekozen had om in deze bijzondere omgeving te werken. niet zozeer kwalitatief verschillend veel vaker appèl gedaan op deze vaardigheden en worden combinaties van competenties veel vaker aangesproken

Responsieve leiding: voortdurend: centrale aansturing (Andrews & Bonta, 2010) op regelmatige tijdstippen investeren in het wakker houden van de behandelprincipes om ‘therapeutic drift’ te voorkomen of bij te sturen. Structureel ingebedde intervisie en supervisie Monitoring burnout, grensoverschrijdend gedrag, beschadiging, traumatisering, splijting aandacht te zijn het therapeutische antwoord op de TIF’s

TIF (Treatment interfering factors) Thornton en Blud (2011) Presentation at the Second Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy November 15‐17 2011 TIF (Treatment interfering factors) Context helpt om TIF onder ‘controle te houden’ Er om heen werken Verzachten/afzwakken ‘antigif voor giftige, hinderende factoren

Voorbeeld TIF dominant en overheersend Manipuleren en verleiden narcisme sterke behoefte aan controle en autonomie neiging de behandelrelatie te ontregelen/regie liegen Niet nakomen van afspraken, prikkelbehoefte en inhibitieproblemen weinig verantwoordelijkheid nemen Externaliseren en vijandigheid Dwingen reactief te reageren Etc.

Voor patiënt hinderende factoren Wat wil je bereiken? TIF Voor patiënt hinderende factoren Offence Paralleling Behaviour (Daffern, Jones, & Shine, 2010) Doelen Kleine stappen Succes concreet

Nog meer vragen… Heterogene populatie Heterogene groepen Differentiatie (binnen en/of tussen) Fasering Intensiteit - dosering Bergen conferenties: voorzichtig ja!

toekomst Onderzoek context – klimaat - personeel Integratie nieuwe inzichten Cognitive remediation Observational learning Switch of/on ‘empathy’ E health toepassingen keerjekans/zelfrisico Verklaringsmodellen, verandermodellen, + bv desistance

De EssenCes (Schalast, 2008; Bulten & Fluttert, 2007) meetinstrumenten De EssenCes (Schalast, 2008; Bulten & Fluttert, 2007) ‘ondersteuning tussen patiënten’, ‘veiligheidsbeleving’ ‘betrokkenheid van team bij patiënten’. Group Climate Instrument (GCI) (Ross et al., 2008;Van der Helm et al, 2011) . repressie, ondersteuning, groei atmosfeer Liebling’s Measurement of Quality of Prison Life (Liebling, 2004). relationele kwaliteit, vertrouwen en beveiliging perceptie van rechtvaardigheid en veiligheid welbevinden en orde

M. de Vries , I. Brazil , M.Tonkin , E. Bulten Factor 1 Factor 2 IMPULSIEF Prikkelhongerig/ neiging tot vervelen, Parasitaire levensstijl Geen realistische doelen op lange termijn, Impulsieve levensstijl INTERPERSOONLIJK Gladde prater/oppervlakkige charme, Opgeblazen gevoel van eigenwaarde, liegen, List en bedrog ANTISOCIAAL Gedragsproblemen op jonge leeftijd Gebrekkige beheersing van gedrag Schending voorwaarden Veelsoortige criminaliteit AFFECTIEF Gebrek aan berouw Oppervlakkig affect Kil - gebrek aan empathie Geen verantwoording M. de Vries , I. Brazil , M.Tonkin , E. Bulten Ward Climate within a High Secure Forensic Psychiatric Setting: Perceptions of Patients and Nursing staff and the Role of Patient Characteristics. Submitted

Shifting attention Response Modulation Cognitive remediation individuals with psychopathy traits fail to consider important contextual information, Training designed to remedy these subtype-specific deficits led to improvement on both trained and nontrained tasks.. Baskin-Sommers, A. R., Curtin, J. J., & Newman, J. P. (2015). Altering the cognitive-affective dysfunctions of psychopathic and externalizing offender subtypes with cognitive remediation. Clinical Psychological Science, 3(1), 45-57.

Observationeel leren

Empathy reduces violence Such a capacity may already exist Deliberately focusing attention on empathizing with others normalizes vicarious activations Therapies may need to focus on making the existing capacity more automatic Meffert, H., Gazzola, V., den Boer, J. A., Bartels, A. A., & Keysers, C. (2013). Reduced spontaneous but relatively normal deliberate vicarious representations in psychopathy. Brain, 136(8), 2550-2562.

Ontwikkel modellen (verklaring, verander en bv desistance