Psychiatrie : Lesweek 3 Voedings- en eetstoornissen bij jonge kinderen Siri Kruit sirikruit@live.nl Med.hro.nl/krusr

Voedings- en eetstoornissen Welke eetstoornissen ken je al? Jonge kind Adolescent

Wat vond je als kind niet lekker? Wat vonden je ouders niet lekker? Vind je dat nu nog lekker? Zijn er dingen die je vroeger niet at en nu wel? Of andersom? Heeft iemand eetproblematiek gehad op jonge leeftijd?

eetgedrag veronderstelt Aanwezigheid van voedingsreflexen (rooting reflex, zuigreflex, bijtreflex en wurgreflex). Integratie van voedingsreflexen; functionele interactie van lipspieren, kaken, gehemelte, neus- keelholte en slokdarm. Coördinatie van zuigen, slikken en ademhaling (crf. prematuren). Rijping van maag- darmkanaal. Aanpassing van voedingsgedrag aan voedingswijze, interactie met verzorger(s), aanwezige stimuli. Rootingreflex als je de wang van baby aanraak, draaien ze zich naar de prikkel toe Zuigreflex in mond baby, direct zuigen en bij vloeistof ook slikken Slikken kan in de baarmoeder al worden waargenomen vanaf 12-14 weken (postconceptuele) leeftijd en zuigen vanaf 15-18 weken (postconceptuele) leeftijd. Bijtreflex ritmische beweging van de onderkaak waarmee ze de melk uit tepel of speen drukken Wurgreflex /kokhalsreflex beschermingsreactie die voorkomt dat babys zich verslikken. Deze reflex is een bescherming tegen voedsel (of iets anders), dat nog niet doorgeslikt kan worden en is direct na de geboorte aanwezig. Toeschietreflex, zogen geen een kalmerend en veilig gevoel, door polactine (melkproducerend hormoon) en Oxytocine (hormoon voor toeschietreflex).

Ontwikkeling eetgedrag, kritische periodes Overgangsfase van 4 tot 12 maanden, na 5 maanden is spijsvertering zo ver gerijpt dat ander voelsel verteerd kan worden, ook meer past in maag, pauzes tussen maaltijden worden groter. Reflexen verdwijnen, kunnen bewust opgeroepen worden door het kind Kokhalsreflex helemaal verdwenen, verslikken is nu dus ook mogelijk. Tussen 1-2 jaar gaan kinderen mee eten met wat de pot schaft Ontwikkeling van Smaak Ontwikkeling van ritme (Leren kennen van relatie tussen voedselkenmerken en verzadiging)

Factoren die een rol spelen bij leren eten voedselneofobie picky eating voedingsstijlen van ouders Leren eten is een socialisatie proces. Een voedingsproces dat goed verloopt, bevordert de groei en ontwikkeling en de positieve band tussen kind en ouders. Neofobie: als omnivoren onthouden we heel goed de relaties tussen smaak, vorm, kleur, structuur en andere voelselknemerken, kenmerken van de eetstituaties en effectne van het eten op de spijsvertering  Zo hebben baby’s  een aangeboren smaakvoorkeur voor zoet en zout eten (rijp fruit, dierlijke vetten) en een aangeboren afkeer voor zuur en bitter (onrijp of giftig) Voedselneofobie betekent letterlijk de angst voor nieuw eten. Tijdens het eerste jaar is deze angst bij de meeste baby’s afwezig maar zo rond de leeftijd van twee jaar neemt deze natuurlijke angst toe. Neemt na het 6de jaar geleidelijk af. Het kind moet leren welk voedsel is te vertrouwen. Als kinderen eenmaal bepaald voedsel vertrouwen en lekker vinden, speelt het uiterlijk van het voedsel ook een rol. Zo vinden kinderen eten wat lijkt op ander voedsel vaak lekker omdat ze denken dat dit wel hetzelfde zal smaken. Een voorbeeld is wanneer je kind wel spaghetti wil eten maar geen macaroni. Dit komt in dit geval dan doordat macaroni een andere vorm dan spaghetti heeft. Maar ook een andere kleur of structuur kan ervoor zorgen dat je kind iets liever niet eet. Meestal kun je met wat creativiteit al heel veel bereiken en daarom adviseer ik ouders steevast om aan te sluiten bij het belevingsniveau van hun kind. Zo vertelde een ouder mij dat hij sinds hij sperziebonen “groene patatjes” noemt, het er bij zijn peuter in gaat als een trein. Zien eten doet eten Herhaaldelijk aanbieden picky eating = eten bekend en onbekend voedsel voedsel uitpluizen, traag eten. Ze halen bv alle stukjes ui uit de saus ed. Zulke kinderen klagen vooral over de structuur van eten. Dit gedrag gaat uiteindelijk over maar kan langer aanhouden dan voedselneofobie. Aanbieding in alle rust. Niet doen: verstoppen. Voedingsstijlen Autoritaire 2 aspecten: dwingen te eten, en beperken van ander (ongezond voedsel) Dwingen leert kiind af om naar eigen lichaamsignalen te luisteren, vergroot weerstand. Ander voedsel beperken, maakt het juist extra aantrekkelijk en/of vergroot schuldgevoel van kind. Bij smaak: Voedsel als beloning: 1-malig nuttig, op langere termijn beloning wordt aantrekkelijker, doelvoedsel niet Bij ritme: Baby´s en kinderen onder 5 jaar zijn in staat voedselprikkels te associëren met de fysiologische gevolgen (bv. hoeveelheid van bepaald voedsel en verzadiging) = geconditioneerde verzadiging. Indien volwassene teveel nadruk legt op externe prikkels, geen conditionering Autoritatieve : ouders beslissen welk voedsel, kind mag kiezen waarvan ze meer en minder van willen eten.

Voedings- en eetstoornissen bij het jonge kind DSM 5: Pica Ruminatiestoornis Vermijdende of restrictieve voedselinnamestoornis Wanneer is het een: voedingsprobleem of een voedingsstoornis? Eetprobleem of een eetstoornis? Het is lastig de grens te trekken tussen een voedingsprobleem of stoornis en een eetprobleem of stoornis. Meestal wordt de leeftijd van zes jaar aangehouden voordat iets een stoornis wordt genoemd. Voedingsstoornis: strijd in de relatie, bijvoorbeeld stress bij moeder: relatieprobleem tussen moeder en kind. Meestal een opvoedprobleem. Eetstoornis: vanuit het kind zelf. Het woord ‘probleem’ duidt erop dat het verschijnsel een onderdeel of symptoom van een andere stoornis of aandoening is. Het begrip ‘stoornis’ betekent dat het een diagnostische entiteit of syndroom op zich is. Een voedings- of eetprobleem kan naar allerlei andere stoornissen verwijzen, zowel fysieke als psychische. Een gebrek aan eetlust kan bijvoorbeeld kaderen binnen een stemmingsstoornis, of een kind kan een gestoord eetpatroon vertonen omdat een organische aandoening (een slikstoornis bijv.) het eetproces hindert. De focus van behandeling wordt daarom ook de betreffende stoornis, waarvan het eet/voedingsprobleem slechts een onderdeel vormt. Een voedings- of eetstoornis is een syndroom op zich, een afgebakende entiteit, waarbij het gestoorde eetgedrag een centrale en betekenisvolle component vormt. Voedings- en eetstoornissen worden gekenmerkt door een inadequaat, onregelmatig of chaotisch voedingspatroon, mogelijk gepaard met excessieve preoccupatie over gewicht, lichaamsbeeld en/of Pica is een stoornis waarbij niet-eetbare dingen worden genuttigd, gedurende tenminste 1 maand, niet passend bij de ontwikkelingsleeftijd of de cultuur. Wat er gegeten wordt, varieert met de leeftijd; op jonge leeftijd is dit verf, haar of stof, oudere kinderen eten zand, insecten, bladeren of steentjes en adolescenten en volwassenen klei of grond. De stoornis komt vaak voor in combinatie met mentale retardatie of een autisme spectrumstoornis, maar kan in zeldzame gevallen ook voorkomen bij schizofrenie of bij zwangerschap. Pica wordt niet vaak gediagnosticeerd. De stoornis kan aan het licht komen door medische complicaties die er het gevolg van zijn zoals darmobstructies, perforaties of infecties. Armoede, verwaarlozing en gebrek aan (ouderlijk) toezicht vergroten de kans op het ontstaan. Wanneer het gestoorde eetgedrag voorkomt in combinatie met een andere psychiatrische stoornis, dan kwalificeert pica zich voor classificatie als aparte stoornis, als het zodanig ernstig is dat hiervoor behandeling nodig is.

Pica Het eten van substanties die daar niet voor zijn bedoeld Zelden bij normaal begaafde kinderen, vaker bij kinderen met verstandelijke beperking op ASS Oorzaken voor pica zijn onduidelijk: gebrek aan bepaalde voedingsstoffen Afhankelijkheid van bepaalde stof Imitatie Risicifactoren: mishandeling,verwaarlozing, prematuur pica Filmpje: http://www.youtube.com/watch?v=a3aILu0q0hM Latijnse woord voor ekster. Voorbeelden zijn: aarde, bladeren, koffieprut, peuken, ontlasting, papier. Kind heeft vaak voorkeur voor 1 bepaald item en eet niet allerlei verschillende substanties. Komt meer voor bij verst. Geh. Normaal tot ongeveer het tweede jaar (in de mond stoppen). Mogelijke oorzaken: Gebrek aan voedingsstoffen: ijzer: zelfstandig corrigeren Afhankelijkheid: bv in instelling beperkt koffie, sigaretten: eten koffieprut, sigaretten. Prematuur: sondevoeding Pica is een stoornis waarbij niet-eetbare dingen worden genuttigd, gedurende tenminste 1 maand, niet passend bij de ontwikkelingsleeftijd of de cultuur. Wat er gegeten wordt, varieert met de leeftijd; op jonge leeftijd is dit verf, haar of stof, oudere kinderen eten zand, insecten, bladeren of steentjes en adolescenten en volwassenen klei of grond. De stoornis komt vaak voor in combinatie met mentale retardatie of een autisme spectrumstoornis, maar kan in zeldzame gevallen ook voorkomen bij schizofrenie of bij zwangerschap. Pica wordt niet vaak gediagnosticeerd. De stoornis kan aan het licht komen door medische complicaties die er het gevolg van zijn zoals darmobstructies, perforaties of infecties. Armoede, verwaarlozing en gebrek aan (ouderlijk) toezicht vergroten de kans op het ontstaan. Wanneer het gestoorde eetgedrag voorkomt in combinatie met een andere psychiatrische stoornis, dan kwalificeert pica zich voor classificatie als aparte stoornis, als het zodanig ernstig is dat hiervoor behandeling nodig is.

Ruminatiestoornis Het herhaaldelijk en vrijwillig oprispen, herkauwen en weer doorslikken van eten Kan dodelijk zijn Mogelijke oorzaken: Gebrek aan stimulatie / aandacht Ruminatie = oprispen, herkauwen. Is zeldzaam en komt vaker voor bij verstandelijk gehandicapten. Bij jongetjes komt deze stoornis 5 keer vaker voor.., Bij de ruminatiestoornis is geen sprake van een verstoorde eetceremonie, zoals bij FTT wel is. Kinderen die rumineren doen dit vrijwillig en ‘genieten’ er soms van. Daarin onderscheiden ze zich duidelijk van kinderen die bv gaan spugen omdat ze benauwd of ziek zijn. Daarbij heeft het kind zijn gedrag onder controle, hij kiest ervoor en is niet misselijk. De stoornis kan ondervoeding en uitdroging veroorzaken. (te weinig voedingsstoffen). Kan dodelijk zijn doordat het kind te weinig voedingsstoffen binnenkrijgt. Start: 2e helft van het eerste levensjaar. Extra: Is de eetstoornis voldoende ernstig om als aparte stoornis te zien? Of onderdeel van hechtingsstoornis, autisme, verstandelijke beperking?

Vermijdende of restrictieve voedselinnamestoornis afname gewicht of onvoldoende toename gewicht tekort aan essentiële voedingsbestanddelen afhankelijk van vloeibaar voedsel/supplementen verstoring van psychosociaal functioneren 3 vormen: kinderen die te weinig eten en geen belangstelling hebben specifiek voedsel nuttigen vanwege zintuiglijke sensatie weigeren van eten vanwege eerdere aversieve gebeurtenissen Bij deze stoornis eet een kind heel weinig of heel selectief. In een periode van snelle groei, kan dit leiden tot groeivertraging. Regulatievoedingsstoornis: Vanaf de geboorte moeite om zich op een rustige wijde op de voeding te richten. Er is sprake van een groeiachterstand. Relatievoedingsstoornis: Gebrek aan ontwikkelingsadequate signalen van sociale wederkerigheid met de verzorger gedurende de voeding (afwezig contact met de persoon die het kind voed). Groeiachterstand. Niet het gevolg van lichamelijke ziekte of autismespectrumstoornis. Sensorische voedingsstoornis: Systematische weigering van voeding met specifieke kenmerken. Begin van de stoornis na de introductie van ander voedsel. Geen problemen met ander voedsel. Door de stoornis een tekort aan voedingsstoffen of/en een achterstand in de ontwikkeling van het eten. Posttraumatische eetstoornis: Niet meer willen eten na een traumatische gebeurtenis die te maken had met de mond/maag-darmstelsel. Gedachten aan het trauma veroorzaakt spanning. Door de stoornis een voedingstekort. Selectieve eetstoornis: Zeer beperkte variatie in voeding. Geen nieuwe voeding accepteren. Lange tijd geen problemen met groei of voedingstekorten. Deze ontstaan op schoolgaande leeftijd. Restrictieve eetstoornis: Kleine porties eten. Hierdoor groeiproblemen, laag gewicht en ontwikkelingsproblemen tijdens de puberteit. Geen anorexia nervosa gedachten. Voedselweigering (infantiele anorexia): Beginnend voor de leeftijd van 3 jaar, >1 maand systematisch weigeren voldoende te eten. Toont geen honger of interesse in voedsel, maar wel afhankelijkheid aan de verzorgers. Groeiachterstand. Geen posttraumatische eetstoornis of lichamelijke ziekte.

enkele cijfers Eetproblemen: 25%- 50% van de gemiddeld ontwikkelende kinderen 80% bij kinderen met verstandelijke handicap of ASS 10-49% bij kinderen met medisch probleem of prematuriteit Ernstige voedingsproblemen: Geassocieerd met slechte gewichtstoename:1-5% 50% hiervan is niet geassocieerd aan een medische aandoening Comorbiditeit Met verstoorde hechtingsproces, hechtingsproblemen komen tot uitdrukking in ontregelde voedingssituaties, en andersom eetstress is snel voor het hechtingsproces Verschtandelijke heandicap ASS Angststoornissen Bij jongens meer PICA en rumminatie, meisje meer afgeleerd naar eigne lichaam te luisteren Kinderen met voedingsstoornissen hebben op latere leeftijd vaker Eetstoornissen Gedragstoornissen. En vice versa

Culturele en maatschappelijke invloeden Borstvoeding VS flesvoeding (blz.110) Sociale betekenis van voedsel Je bent wat je eet De wet van de besmetting Kunnen kinderen zelf beslissen wat ze moeten eten? borstvoeding http://www.youtube.com/watch?v=NQfqO58A8XY Borstvoeding VS flesvoeding Hoelang geef je je kind borstvoeding (lengte van zogen) cultuur gebonden in westen relatief kort 0 tot 6 maanden Goed voor kind om voedingsstoffen binnen te krijgen via borstvoeding (vooral eerste 6 mnd) advies WHO en nl voedingscentrum, vergroot immuunsysteem kind kan op deze manier leren na hoeveel hij genoeg heeft, bij flesvoeding anders vroeger “min”, arme moeders die andere kinderen gingen voeden Sociale betekenis van voedsel Vanuit de cultuur zijn er normen wat je wel en niet kan eten Je eet wat je bent besmetting: als kind vind je het vies als je broertje uit een gas heeft gedronken en besmetting via dieren In westen is klaarmaken van eten steeds onpersoonlijker. Kunnen kinderne zelf beslissen wat ze eten? Kinderen van 6 weken kunnen zelf inname voedsel reguleren en afstemmen naar behoefte!! In westen leggen we kinderen voedingsschemas op, kind zou ouders nodig hebben voor gezond en voedselrijk dieet te kiezen, ouders kunnen dit overnemen wat een risico is kind kan negatieve associaties krijgen (neg sfeer) als ouders bepalen hoeveel een kind moet eten -> eettafelstrijd Balngrijk om rekening te houden met de behoeften van een kin (leeftijd en groei!!) Pas op voor aanleren over te eten.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van voedingsstoornissen. Opdracht: Van welke risicofactoren hebben jullie al gehoord, heb je gelezen of kan je bedenken die aanwezig zijn bij deze doelgroep? Kindniveau Ouderniveau Omgevingsniveau klassikaal nabespreken Kindniveau: Prematuriteit In aanleg moeilijk slikken (bij borstvoeding snel in slaap vallen, angst ouder dat kind te weinig krijgt) Overangstig kind voedselallergien Moeilijk temperament ontwikkeling of psychische stoornis (verstandelijke handicap, ASS, ADHD) Prematuriteit: sonde, overvloed aan onnatuurlijke prikkels: maakt weinig oogcontact, huilt, spuugt, overstrekt zich: lastige reacties als een kind gevoed moet worden strijd om te overleven: kinderen gaan naar huis, ouders gespannen over het feit dat het kind voldoende moet eten, kind voelt dit aan ontwikkelt geen mondgevoel Reflexen onvoldoende ontwikkeld Ontwikkeling van prematuurtjes verloopt trager dan normaal, met 40 weken grootste deel nog geen zuigflex. Dwingen te drinken kan leiden tot zuurstofgebrek Kan problemen opleveren met de overgang naar vast voedsel. Kan bang zijn voor de structuur en smaak van het voedsel omdat het dat niet kent.Angst kan ervoor zorgen dat ouders dwang gaan uitoefenen. Op ouderniveau: - onvoldoende sensitief en responsief pedagogsich handelen; onzeker bij moeilijke , trage of niet eter, reactie ouders begrijpelijk echter schiet doel voorbij. stress of psychische problemen Onenigheid ouders geschiedenis onveilige gehechtheid zelf eetproblemen (geven minder complimenten, vooral meisjes lijden hieronder, eten met moeder is weinig aantrekkelijk) Autoritaire opvoedingsstijl Omgevingsniveau: Geen sociaal ondersteunend netwerk. dwingende culturele normen, geeft schuldgevoel bij ouders. Op kind niveau vaak pechfactoren, Beschermende factoren ouder niveau: adequaat pedagogisch handelen: kijken naar de bheoeften van het kind, kalm rustig en eengezind blijven, het kind vooral niet dwingen.

Aanpak voedingsstoornis bij het jonge kind Centraal: Vertrouwen van ouders in zichzelf Verbeteren van de relatie kind-ouder Behandelen eetstoornis volgens gedragstherapeutische principes Voorbeeld Filmpje: http://www.youtube.com/watch?v=i6yB3zOek64 Tv staat aan, kind wordt afgeleid Moeder strijd met kind, negatief in contact Moeder geen geduld Ouders kunnen radeloos en uitgeput zijn voordat ze hulp vragen. De ouders ontschuldigen is een belangrijke stap. Interactie is vaak alleen nog maar op eetsituaties gericht. Het is belangrijk dat de ouders allereerst de interacties die los staan van het eten weer plezierig maken. Behandeling: samen aan tafel Ontschuldigen, niet interpreteren noch van gedrag van ouders, noch van gedrag van het kind, maar verklaren …… Vertrekpunt is evenwicht in de ouder-kind relatie hervinden Concrete handvatten zoals technische vaardigheden, plaatsing binnen de specifieke ontwikkeling maken ouders sterker, geven vertrouwen in het kunnen en verbeteren de relatie zichtbaar

Eetkliniek de winkelsteegh http://www.seyscentra.nl Eetcursus blz 170: Kind wordt leidend; bepaalt wat er gegeten gaat worden; sociale beloning. Een eetcursus bij een kind dat chronisch voedsel weigert, kan soms meer dan een jaar beslaan. eetkliniek

Volgende week Autisme Spectrum Stoornissen Hoofdstuk 8.1 t/m 8.5