Hypnose bij het prikkelbare darmsyndroom Critically appraised topic Ellen Berntsen

Casus Een 50 jarige vrouw komt op mijn spreekuur...

Prikkelbaredarmsyndroom Epidemiologie Patiënten tussen 15-65 jaar 15-20% van vrouwen 5-20% van mannen 1/3 tot een 1/2 bezoekt huisarts PDS wordt gekaraktiseerd door terugkerende perioden met buikpijn of een ongemakkelijk gevoel in de buik, geassocieerd met een veranderd ontlastingspatroon. Perioden kunnen zeer lange tijd duren. Bij zelfrapportage in de bevolking gaf 15-20% van vrouwen aan en 5-20% van de mannen. Niet iedereen bezoekt hiervoor de husiarts hiervoor maar de mensen die dit doen bezoeken de huisarts veelvuldig. 90% wordt door de huisarts behandelt

Prikkelbaredarmsyndroom Huidige therapieën Vezelrijke voeding, veel bewegen Ongerustheid over darmziekte wegnemen Medicamenteus: Psylliumvezels Movicolon/ Loperamide Probiotica Spasmolytica PCM/Ibuprofen Antidepressiva Voor de medicamenteuze therapieen is bij wetenschappelijk onderzoek slechts gering bewijs gevonden. Daarnaast is de effectiviteit van de meeste bij PDS voorgeschreven geneesmiddelen voor de brede PDS-patiëntengroep onvoldoende vastgesteld.

NHG-Standaard PDS 2012 “Voor patiënten bij wie de PDS-klachten erg veel impact hebben op de kwaliteit van leven, die langdurig niet gereageerd hebben op het generieke beleid en die gemotiveerd zijn voor psychologische interventies zijn hypnotherapie, cognitieve gedragstherapie en kortdurende psychodynamische therapie nog eventuele behandelopties.” Noot: 26:  de algemene conclusie van deze reviews en de overwegingen in ogenschouw nemend, concludeert de werkgroep ten aanzien van hypnotherapie dat er aanwijzingen zijn voor de mogelijke effectiviteit op de symptomen van PDS, inclusief pijn, van deze behandeling. Gebaseerd op cochrane 2007 en 2 artikelen uit 2009

Theorie De oorzaak van PDS is tot nu toe nog niet opgeheldert. De laatste tijd wordt vooral gedacht aan het hersen darm as. We weten dat IBS meer gezien wordt na een recente ingrijpende gebeurtenis of periode van grote spanning in het leven van de patiënt, De huidige theorie vertelt dat er sprake zou zijn van een verhoogde sensitiviteit van de darmen een verhoogde sensitiviteit van de darmen (viscerale hypersensitiviteit);veranderde motiliteit van de darmen;veranderde cerebroviscerale perceptie. Een onderzoek werden ballon opgeblazen in de dikke darm en werd dit eerder gevoeld bij patienten met IBS dan zonder IBS. Prikkels worden eerder als pijnlijk ervaren. Door hersen zo geinterpreteerd. Iedereen kent wel dat vlak voor een spannend examen je nog even naar de wc moet rennen. Zo hebben hersenen en darmn invloed op elkaar De theorie is dat hypnose invloed heeft op deze zogenaamde “hersen darm as”.

Theorie Gut-directed-hypnose: Diep ontspannen toestand Normale darmfunctie voorstellen Overactivatie in hersenen remmen, overprikkeling darm normaliseren Negatieve denkbeelden wegnemen Beter omgaan met stress Hypnose is een vorm van diepe relaxatie ypnose is een toestand waarin er een directe toegang is tot het onderbewustzijn. Het is een aangename methode waarbij er een rustige en ontspannen toestand van lichaam en geest ontstaat. Een toestand waarbij alles gewoon waargenomen wordt en er toch een directe toegang tot het onderbewustzijn is. In deze toestand, die we Hypnose noemen, is er de mogelijkheid om het onderbewustzijn de denkbeelden, overtuigingen en emoties die ongewenst zijn om te laten zetten in een gewenste vorm. Zo kan de overtuiging dat je een roker bent omgezet worden in een nieuwe vorm, namelijk ik ben geen roker. In de therapie leert u trance of hypnose te benutten om uw klachten aan te pakken. U krijgt oefeningen waarbij u zich bijvoorbeeld een pijnlijke buik voorstelt als een warme, zachte buik, terwijl u heel ontspannen bent. Deze gedachtebeelden hebben invloed op de darmwerking. Veel mensen herkennen dit principe uit het volgende voorbeeld: als je alleen maar dénkt aan je lievelingsgerecht, loopt het water al in je mond. Het gedachtebeeld is voldoende om, in dit geval, uw speekselklierorgaan aan het werk te zetten. Dit vermogen om het lichaam te beïnvloeden met gedachtebeelden is in hypnose nog vele malen groter. Omgekeerd weten we ook hoe negatieve gedachten en emoties ons lichaam beïnvloeden. Bijna iedereen kent wel een aanval van diarree vlak voor een spannende gebeurtenis zoals bijvoorbeeld een examen. Tijdens de therapie leert u verschillende ademhalings- en ontspanningsoefeningen die bijdragen aan algehele ontspanning en ontspanning in uw buikgebied. Bovendien leert u anders met stressvolle situaties om te gaan. Hierdoor zal uw dikke darm minder prikkels te verwerken krijgen, waardoor verkramping en pijn afnemen.   De theorie is dat hypnose invloed heeft op deze zogenaamde “hersen darm as”. Bij hypnose komen mensen in een fase van diepe ontspanning, de rationele gedachten worden uitgeschakeld, daarbij worden ze gevraagd om zich een normale darmfunctie in te beelden. Het idee is dat hypnose de overactivatie van bepaalde gebieden in het brein remt, en de viscerale overprikkeling in de darm normaliseert en de negatieve gedachten van patienten over hun ziekte wegneemt en mensen het gevoel van controle geeft.

Cochrane review 2007 Conclusion: “The quality of the included trials was inadequate to allow any conclusion about the efficacy of hypnotherapy for irritable bowel syndrome. More research with high quality trials is needed.”

Formulering PICO Patient: Volwassenen met PDS Intervention: Hypnotherapie Comparison: Usual care Outcome: Afname van PDS symptomen, Toename van kwaliteit van leven

Pubmed search Zoektermen Filters Irritable bowel syndrome Hypnosis Artikelen vanaf 2007 (na Cochrane review) Systematic review ("irritable bowel syndrome"[MeSH Terms] OR ("irritable"[All Fields] AND "bowel"[All Fields] AND "syndrome"[All Fields]) OR "irritable bowel syndrome"[All Fields]) AND ("hypnosis"[MeSH Terms] OR "hypnosis"[All Fields]) AND (systematic[sb] AND ("2007/01/01"[PDAT] : "2015/01/01"[PDAT]))

Resultaten search 12 publicaties Exclusie: Kinderen (3), geen geschikt design (1), niet duidelijk over hypnotherapie (5), cochrane 2007 (1) Inclusie: Lee et al, 2014 Schaefert et al, 2014

Resultaten search

Methode Zoekstrategie Analyse resultaten Beide systematic reviews includeren tot op één na dezelfde RCT’s Analyse resultaten Beide studies berekenen voor de verschillende uitkomsten de standardized mean difference (SMD) Beide SR hebben een goede literatuursearch gedaan, door 2 mensen uitgevoerd, de artikelen die geexcludeerd zijn zijn benoemd. De belangrijkste eigenschappen van de geincludeerde artikelen zijn beschreven. Analyse van bias gedaan. Er is een analyse gemaakt van de bias

Beschrijving studies Lee et al Schaefert et al 374 patienten (7 RCT’s) Inclusie Patienten met refractaire PDS Interventie Gut-directed-hypnotherapy 5-12 sessies, 30-60 minuten, voornamelijk individueel Comparison ‘Usual care’ Outcome Zelfrapportage PDS-gerelateerde symptomen 3 nieuwe studies aan cochrane toegevoegd en derhalve 2x zoveel patienten Usual care: educatie, medicatie, exclusie: andere psychologische therapieen

Resultaten 45.9% van patiënten in hypnose groep geeft aan dat er sprake is van adequate symptomen verlichting t.o.v 24.6% in de controle groep Schaefert et al.

Resultaten Schaefert et al. Na een jaar was dit effect nog meetbaar voor adequate symtom relief maar neit voor de global gastointestinal score. Maar sclechts weinig studies gingen zo lang door. Gastrointestinale klachten score, werd een significante afnamen gezien van punten

Resultaten Schaefert et al. Ook de subanalyses waren niet meer significant. Wel is er een duidelijk positief effect zichtbaar. SMD van 0.56/0.46/0.72

Resultaten Buikpijn score na 3 maanden: SMD -0.83 Lee et al. Random effet model ivm heterogeniteit

Resultaten Buikpijn score na 1 jaar: SMD -0.52 Lee et al

Conclusie Op korte termijn geeft hypnotherapie significante vermindering van gastrointestinale klachten/buikpijn Voor de lange termijn effecten en overige buiksymptomen is nog onvoldoende bewijs

Beschouwing Beperkingen reviews: Te weinig power Performance bias Vergelijkbaarheid RCT’s Verschil in interventie (en duur te kort) Verschil in controle groep (wel of geen therapie) Blindering nie mogelijk Te weinig power, subgroepanalyses niet mogelijk. (wisselend beloop van IBS, waardoor niet vergeleken mag worden met patienten op wachtlijst) Klinische heterogeniteit.

Beschouwing Groter onderzoek van betere methodologische kwaliteit is nodig, waarbij hypnose wordt afgezet tegen andere psychotherapeutische interventies Vaste uitkomstschalen,vast controle groep, optimale en gelijke duur van hypnose. Lange termijn resulaten en vergelijking met andere pschylogische interventie

Terug naar mijn patiënte Bij patienten bij wie conventionele therapie niet werkt en patiente klachten blijft houden is een verwijzing voor hypnotherapie het overwegen waard.

Bedankt voor uw aandacht