Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ? Markus W. Hollmann

Research Support, Honoraria voor lezingen van Eurocept, ECHO en Pfizer Conflict of interest Research Support, Honoraria voor lezingen van Eurocept, ECHO en Pfizer

Herziene richtlijn post-operatieve pijnbestrijding Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (M. Hollmann, D. vd Werff) Nederlandse Orthopaedische Vereniging (H. Verburg) Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers (P. Ruikes) Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (I. van Haelst) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (M. van Berge Henegouwen) Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (S. Verbrugge) Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (D. Tibboel) Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (A. Tjon) Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (R. van Boekel)

Post-op pijn “undermanaged” Apfelbaum J et al., Anesth Analg 2003

Pijn als prestatie indicator (2007) VMS

VMS doelstellingen Bij 90% patiënten  3x/24h pijn gemeten pijnmeting door middel van de NRS <5% pijnscore > 7 in eerste 72 uur post-op

Voorspelling post-op pijn Janssen KJ et al., Anesth Analg 2008

Organisatie pijn service Behandelend, snijdend specialist Verpleegkundige centraal pijnconsulent verpleeg- kundige patiënt APS  Pijn  LOHS  Behandelend anesthesioloog Kosteneffectiviteit?

Algemeen Standaard → Patient-tailored Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal Acute pijn  → CPSP 

Algemeen Standaard → Patient-tailored Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal Acute pijn  → CPSP 

Epiduraalanalgesie % 18 Meta analyses 10 Systematische reviews 8 RCTs 2 Observationele database artikel n = 82,906 n = 102,402 n = 106,892 n = 101,418 n = 91,859 Liu SS et al. Anesth Analg 2007 Rawal N, Reg Anesth Pain Med 2012

Ernstige neuraxiale complicaties Australië: prospectief 8210 EA ernstige neuraxiale complicaties (abces/hematoom) 1:1026 Cameron CM et al., Anesthesiology 2007 UK (Single Center): > 8000 EA epiduraal abces: 1:1350 epiduraal hematoom: 1:2700 (3 x meningitis – 1 persisterende paraplegie) Christie IW et al., Anaesthesia 2007 Münster: prospectief 14230 EA ernstige neuraxiale complicaties (abces/hematoom) 1:2857 Pöpping DM et al., Br J Anaesth 2008 UK (1 year national survey): ≈ 97925 EA persisterende ernstige complicaties: 1:5635 Cook TM et al., Br J Anaesth 2009

Neuraxiaal → (perifeer) regionaal EA EA Pulmonale complicaties? Pijn therapie (CPSP↓?) Kwaliteit van leven ? Tumorbiologie weinig Evidence voordelen minder baseline complicaties (AA) meer patiënten met antistolling ernstige complicaties ↑↑ Probleem falende EA Tijd & Kosten goede Alternatieven Door veranderingen in de chirurgische techniek zijn risiken /complicaties waar wij dachten dat EA iets aan doet dudielijk minder Pulmonaal bijvoorbeeld van 34 na 12% gereduceerd door gewoon ander beleid recent bij EA 8-10% Niet alleen de complicaties mbt zenuwletsel maar ook bijvoorbeeld hypotensies met effecten op de anastomose (grote studie in opzet die kijkt na meer anastomosenproblemen bij gebruik epiduraal) Nieuwe alternativen (paravertebral, Continuous Wound infiltration) bij ook minder invasieve chirurgische technieken Complicaties: Urineretentie maar vooral de Hypotenise waar men nog met te veel vulling nog met teveel vasopresie iets goeds doet daarom ook meer paravertebral

Neuraxiaal → (perifeer) regionaal Horlocker T et al., Anesth Analg 2013

Richtlijn  effect op mortaliteit  cardiale protectie Mogelijk pulmonale protectie LA i.v.  net zo als EA post op ileus Mogelijk beter post-op herstel en  patienten tevredenheid bij thoracoabdominale ingrepen

Alternatieven - IT analgesie 27 RCT – 645 pat. IT (morphine alleen) ↔ CTRL 645 mit IT total 1205 pat….IT morphine (100-4000 ug) CTRL IT placebo, sham Spinale oder normal standard PCA Meylan N et al., Br J Anaesth 2009

Alternatieven - IT analgesie 34.8 mg  9.0 mg 2 - 4 h: NRS:  2 12 - 24 h: NRS:  1 Meylan N et al., Br J Anaesth 2009

Alternatieven - IT analgesie Ademdepressie 1.2% <-> 0% (OR 7.68) Opmerkelijk? Major surgery is het onderwerp, hoe bepaal je urineretentie? Immers, grootste deel patiënten zal sowieso een CAD krijgen denk ik? NB Popping laat zelfde beeld zien bij minor surgery Jeuk 21.4% <-> 5.3% (OR 3.85) Meylan N et al., Br J Anaesth 2009

Alternatieven - IT analgesie 65 RCT – 3338 pat. / 1932 IT opioïden OR NNH Ademdepressie 3.49 (1.25 – 9.73) 38 (21 - 215) Jeuk 6.92 (4.51 – 10.6) 4 (3-5) Misselijkheid 1.66 (1.05 – 2.64) 9.8 (5 – 138) Braken 1.88 (1.20 – 2.94) 10 (6 – 40) Urineretentie 3.90 (1.94 – 7.86) 6.5 ( 4-23) Pöpping DM et al. Pain 2012

Alternatieven - IT analgesie Weinig data beschikbaar Veel kleine groepen Niet direct vergeleken met optimale systemische pijnstilling Effectiviteit goed Bijwerkingen aanwezig Veiligheid onduidelijk Optimale dosis: 75-150 μg Sultan P et al. Drugs 2011

Alternatieven - Buikwand Blocks Rectus Sheat Block TAP lat. Paravertebraal

TAP Block Charlton S et al. Cochrane Database 2010

TAP block Johns N et al. Colorect Dis 2012 Dieser systematische review & metaanalyse zeigt auch bei abd chirurgie positive effekte: 9 stduien 413 Pat. 24h -24 mg MO und 48 h -39 mg MO, PONV OR 0.41 [0.22-0.74] VAS:n.s. Geen bijwerkingen gerapporteerd Johns N et al. Colorect Dis 2012

Problemen TAP block Borglum J et al. Reg Anesth Pain Med 2012

Alternatieven - Buikwand Blocks

TAP Block Borglum J et al. Reg Anesth Pain Med 2012

Alternatieven-Wond catheters (CWI) Tilleul P et al., Br J Anaesth 2012

Alternatieven-Wond catheters (CWI) Vergeleken met PCA alleen niet multimodaal

Alternatieven - Wondinfiltratie Candiotti K et al. Anesthesiology News Maart 2012

Alternatieven - Wondinfiltratie FDA recently approved EXPAREL(Pacira Pharmaceuticals, Inc., San Diego, CA, USA; bupivacaine liposome injectable suspension liposomal bupivacaine is 13.3 mg/mL and has not been studied for nerve block

Perifere RA technieken Pijn, Opioid consumptie, PONV, Rehab = Hypotensie ↓ OR 0.19 [0.08, 0.45] Urine retentie ↓ Patiententevredenheid ↑ 95% CI Fowler SJ et al. Br J Anaesth 2008

Richtlijn Interscaleen  Schouder chirurgie Supraclaviculair (“all in one”)  prox. elleboog Infraclaviculair  plaats voor perineurale catheter Axillair  distaal elleboog

Richtlijn Psoas compartment block Perifere catheter  Totale knie protheses Paravertebraal blok Thoracotomieen LIA  Totale Knie arthroplastiek 150 ml Ropivacaine 0.2% + Adrenaline (ant./post. kapsel & subcutis)

Algemeen Standaard → Patient-tailored Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal Acute pijn  → CPSP 

Multimodaal Pijnbeleid Chandrakantan A et al. Br J Anaesth 2011

Multimodaal Pijnbeleid 52 RCT – 4893 Pat. Multimodaal ↔ PCA opiaat alleen Opioidbehoefte: 15-55%  NRS: 1.2  PONV: 28.8 % → 22% Sedatie: 15.4 % → 12.7% Elia N et al. Anesthesiology 2005

Richtlijn Opiaten: Transdermal, s.c. of i.m. Oraal geen voorkeur (morfine & oxycodon) Wel: i.v. titratie (opladen) tot effect  PCA i.v. Gebruik RAMSEY score bij opioiden Op indicatie: < 0.3 mg morfine i.t.

Richtlijn NSAIDs: 20-30% Opioid-sparende effect 25%  Opiod bijwerkingen Beter slaap kwaliteit

Richtlijn COX 1 inhibitor GI tract ulcerations and intolerance Inhibit renal function Increased risk of bleeding Hypersensitivity Risk of congestive heart failure Impair bone healing Good Analgesic Efficacy Low Costs COX 2 inhibitor Reduce incidence of GI ulcers from 20% to 4% Similar effect Less effect Expensive

Richtlijn Selectieve COX-2 remmer: Algemeen geen voorkeur uitgesproken Celecoxib, rofecoxib en valdecoxib bij patiënten met verhoogde kans op GI bijwerkingen & bloeding

Metamizol (Novalgin) 1920 synthese Metamizol 80% analgetica markt Rusland & Mexico; veelgebruikt in bv. Brazilie, Polen, Spanje, Turkije, Duitsland, Switzerland, Oostenrijk etc. van 1739 merken pijnstillers 26% metamizol Merken: Novalgin, Metamizol, Analgin, Alginodia, Algocalmin, Algopyrine, Analgin, Barone, Bonpyrin, Conmel, Di-podil, Dimethone, Diprofarn, Farmolisina, Feverall, Fevonil, Gifaril, Keypyrone, Metapyrin, Methylmelubrin, Metilon, Narone, Neo-melubrine, Neomelurbrin, Nevralgina, Novaldin, Novalgetol, Noveltex, Optalgin, Paralgin, Pharmalgine, Pyralgin, Pyretin, Pyrojec, Sulpin, Sulpyrin, Sulpyrine, Sulpyrinum………….

Metamizol (Novalgin) Analgetisch, antipyretisch pyrazolinonderivaat Werkingsmechanisme? Perifeer en centraal remming van cyclo-oxygenase Ander mechanisme van remming dan NSAID’s Arachidonzuur COX2 (geinduceerd) COX1 prostaglandines thromboxaan prostaglandines prostacyclines Cox 1 = constitutief = altijd actief Cox 2 = induceerbaar = wordt actief bij beschadiging weefsel, geassocieerd met inflammatie NSAID competitie met arachidonzuur voor bindingsplaats aan COX waardoor remming aktiviteit COX; metamizol bindt niet aan deze bindingsplaats, lijkt vnl COX-2 te remmen. 1. Levy et al. Clin Pharmacokinet 1992 2. Pierre et al. Br J Pharmacol 2007 3. Hinz et al. FASEB J 2007

Metamizol & Agranulocytose 1936: Metamizol en agranulocytose ?! Studie Discombe 1952  incidentie 0.8% Studie Huguley 1964  incidentie 0.8%, Mortaliteit 0.57% 1973: Zweedse studie toont incidentie 1:3000 1974: Metamizol van de markt in delen EU en VS 1986: De ‘IAAA studie’ incidentie 1:1.000.000 maar regionale variabiliteit 1999: Incidentie Zweden toch hoog: 1:1430

Metamizol & Agranulocytose Getallen correct???  110 Mio. dagdoseringen/jaar in duitsland Mortaliteit Metamizol > myocardinfarct Polen > 110 miljoen tabletten/jr  0 gevallen Mortaliteit drug-induced agranulocytose 5% Op basis van verkoopcijfers in Duitsland zouden per jaar 102.000 gevallen agranulocytose door metamizol, met 73.440 doden mmer dan myocardinfarct & ritmestornissen samen Böttiger et al. BMJ 1973 Study Group. JAMA 1986 Vlahov et al. Pharmacogenetics 1996 Hedenmalm K et al. Eur J Clin Pharmacol 2002 Wong A. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2002 Zukowski. Medical Science Monitor 2004 Pontikoglou C. Hemoglobin 2010

Metamizol Koster J et al. NTvG 2012

Metamizol & andere bijwerkingen Risico GI complicaties  Dierexperimenteel Metamizol veiliger dan Celecoxib t.a.v. maagulcera Ø cardiovasculaire of renale bijwerkingen (Let op: RR bij snelle injectie) Ø klin. relevant effect trombocytenaggregatie Allergische reacties (incidentie < 0.1%) Laporte et al. Lancet 1991 Batu et al. Inflammopharmacology 2007 Fendrich et al. Cas Lek Cesk 2000 Fored et al. N Engl J Med 2001 Geissliner et al. Thromb Haemost 1996

Kosten Paracetamol - oraal 500 mg € 0,02 - rectaal 500 mg € 0,19 - IV 1 gr € 2,10 Diclofenac - oraal 50 mg € 0,02 - rectaal 50 mg € 0,15 - IV 75 mg € 0,82 Metamizol - oraal 500 mg € 0,14 - rectaal 500 mg € 0,64 - IV 1 gr € 0,48 www.medicijnkosten.nl www.ip-pharmacy.com

Richtlijn Alternatief voor traditionele NSAIDs Aanbevolen bij rel. of absolute KI

Paracetamol Beperkte analgetische effect (m.n. moderate/sterke pijn) Effectiviteit < NSAIDs/metamizol - (NNT 50%: 3.5-4.6) – Opioidbesparing ≈ 15% [0-32%] - Geen effect op opiaat-geinduceerde bijwerkingen Additionele bijdrag bij NSAIDs ??? NNT 50% = 50% Pain Relief fuer Paracetamol Additionel bijdrage Paracetamol bij NSAID wel, maar Paracetamol bij NSAID niet – alleen NSAID reduceren opiaat bijwerkingen Cave Meta Analyse bij Ong Anesth Analg 2010 zegt combinatie altijd beter!!! Maund E BJA 2011 zegt NSAID, COX 2 of paracetamol maakt niets uit. Voor paracetamol is effectiviteit lager -6 mg morfine vs -11 mg bij NSAID maar daarvoor bloeding bij NSAID hoger 2.4% vs 0% Weke associatie maar door zo vaak gebruikt wel van grote implicatie voor public health…prospectieve data noodzakelijk om causal verband aan te tonen Rawlinson A et al. Evid Base Med 2012 Coluzzi CMF Minerva Anesthesiol 2009 Elia N et al. Anesthesiology 2005 Ong et al Anesth Analg 2010 Maund E et al. Br J Anaesth 2011 Romsing J et al., Br J Anaesth 2002

Paracetamol Bijwerkingen  verwacht (zelfmedicatie  cum. dosis?) Overdosering  > 40% ALF in VS & UK – tendens  Weke associatie met Asthma, eczeem, sensitisatie in kinderen Werkingsmechanisme niet competitie met de arachidonic acid van de COX maar met de peroxidase site – wiiselnde resultaten over de effectiviteit afhankelijk van peroxide levels..als hoog compleet tegen de Cox 2 remmende werking van paracetamol. NNT 50% = 50% Pain Relief fuer Paracetamol Additionel bijdrage Paracetamol bij NSAID wel, maar Paracetamol bij NSAID niet – alleen NSAID reduceren opiaat bijwerkingen Cave Meta Analyse bij Ong Anesth Analg 2010 zegt combinatie altijd beter!!! Maund E BJA 2011 zegt NSAID, COX 2 of paracetamol maakt niets uit. Voor paracetamol is effectiviteit lager -6 mg morfine vs -11 mg bij NSAID maar daarvoor bloeding bij NSAID hoger 2.4% vs 0% Ik wil niet zeggen dat bijwerkingen bij perioperatief zo hoog zijn (net zo als bij NSAIDs) maar geeft aan dat paracetamol zeker niet vrij van bijwerkingen is..en combinatie synergistisch effecten kan hebben Brune: CV bijwerkingen bij langdurig gebruik net zo als NSAIDs: hoeveelheid non-fatal MI & non fatal of fatal stroke is hetzelfde!!! Weke associatie maar door zo vaak gebruikt wel van grote implicatie voor public health…prospectieve data noodzakelijk om causal verband aan te tonen Paracetamol heeft ook weke anti-inflammatoire effect Garcia-Marcos L et al. Curr Opin All Clin Immunol 2011 Hinz B & Brune K Ann Rheum Dis 2012

Paracetamol Eyers S et al. Clin Exp Allergy 2011

Paracetamol Bijwerkingen  verwacht (zelfmedicatie  cum. dosis?) Overdosering  > 40% ALF in VS & UK – tendens  Weke associatie met Asthma, eczeem, sensitisatie in kinderen CV bijwerkingen bij risicopat. ≈ traditionele NSAIDs (o.a. RR ) Plaatjesremming: synergistisch met NSAIDs GI: vergelijkbaar met ibuprofen ??? (limiteerde data – dosis/duur) Alleen waar geen opioidbehoefte Werkingsmechanisme niet competitie met de arachidonic acid van de COX maar met de peroxidase site – wiiselnde resultaten over de effectiviteit afhankelijk van peroxide levels..als hoog compleet tegen de Cox 2 remmende werking van paracetamol. NNT 50% = 50% Pain Relief fuer Paracetamol Additionel bijdrage Paracetamol bij NSAID wel, maar Paracetamol bij NSAID niet – alleen NSAID reduceren opiaat bijwerkingen Cave Meta Analyse bij Ong Anesth Analg 2010 zegt combinatie altijd beter!!! Maund E BJA 2011 zegt NSAID, COX 2 of paracetamol maakt niets uit. Voor paracetamol is effectiviteit lager -6 mg morfine vs -11 mg bij NSAID maar daarvoor bloeding bij NSAID hoger 2.4% vs 0% Ik wil niet zeggen dat bijwerkingen bij perioperatief zo hoog zijn (net zo als bij NSAIDs) maar geeft aan dat paracetamol zeker niet vrij van bijwerkingen is..en combinatie synergistisch effecten kan hebben Brune: CV bijwerkingen bij langdurig gebruik net zo als NSAIDs: hoeveelheid non-fatal MI & non fatal of fatal stroke is hetzelfde!!! Weke associatie maar door zo vaak gebruikt wel van grote implicatie voor public health…prospectieve data noodzakelijk om causal verband aan te tonen Paracetamol heeft ook weke anti-inflammatoire effect Garcia-Marcos L et al. Curr Opin All Clin Immunol 2011 Hinz B & Brune K Ann Rheum Dis 2012

Richtlijn Lichte/matige pijn  max. 4 x 1g (p.o. / i.v. / rect.) evtl. + 60 mg Codeine hoogste doseringen max. 7 dagen

Ketanest/Clonidine Bijna equi-effectief Bijwerkingen Clonidine (RR , HF , sedatie )  minder geschikt voor perifere afdeling Vraag is grote acute post-op pijn alleen een teken van beginnende CPSP op basis van genetische predsipositieof een beginnende veel sterle inflammatoire respons

Magnesium 25 RCT – 1461 Pat. Mg2+ i.v (1-24g) ↔ Placebo Post-op pijn NRS (24h): 0.5 (rust) – 1.0 (dyn) Opioid consumptie (24h):  24.4%  G.I./gyn. chirurgie:  15%  Orth./andere chirurgie: 35%  Bijwerkingen: n.s. Albrecht E et al. Anaesthesia 2012

Peri-op lidocaine i.v.

Peri-op lidocaine i.v. 8 RCT – 320 Pat. Lido i.v. ↔ Placebo Marret E et al. Br J Surg 2008 29 RCT – 1754 Pat. Lido i.v. ↔ Placebo Vigenault L et al. Can J Anaesth 2011 GI flatus of defecatie In sommige studies tinnitus en dizziness 11 in lido en 21 in CTRL – Lido leves > 5 ug/ml maar in 8 studies maar daar geen bijwerkingen (o.a. Herroeder) – vaak bij cardiale chirurgie (6 studies) vaak hoger dosering!! En in totaal 3 patienten bij abdominaal genoemd 21 RCT – 1108 Pat. Lido i.v. ↔ Placebo Sun Y et al. Dis Col Rec 2012

Peri-op lidocaine i.v. Morfine consumptie (6h): 7-10 mg  NRS (6h): 0.8  (rust) – 1.2  (hoesten) NRS (24h): 0.6  PONV: RR 0.4 -0.7 Herstel GI-functie: 8-12 h  LOHS: 21 h  GI flatus of defecatie In sommige studies tinnitus en dizziness 11 in lido en 21 in CTRL – Lido leves > 5 ug/ml maar in 8 studies maar daar geen bijwerkingen (o.a. Herroeder) – vaak bij cardiale chirurgie (6 studies) vaak hoger dosering!! En in totaal 3 patienten bij abdominaal genoemd

Veiligheid Vigneault L et al., Can J Anaesth 2011

„New“ kids on the block

Cannabinoide Holdcroft A et al. Anesthesiology 2006 Einige 3 studies over Cannabinoide & peri-op pijn Holdcroft..niet geblindeerd niet placebo gecontrollerd – dose escalating approach – pas nadat PCA gestopt was – einige analgeticum….moderat goede effecten zo als paracetamol maar bij hogere doseringen 15mg vasovafgale reacties (studies getermineerd) Buggy – PDB-RCTs niet beter als placebo in een multimodal approach Beaulieu – PDBRCT hoge dosis waar verwacht betere eefctiviteit – meer pijn!!! Holdcroft A et al. Anesthesiology 2006 Buggy DJ et al.. Pain 2003 Beaulieu P. Can J Anaesth 2006

Methadon Vaak peri-op gebruikt in andere landen (CH) Variable farmacokinetic  slecht stuurbaar maar 1x pre-op (0.2 mg/kg)  pijn  & opioidbehoefte  Opioid-gerelateerde bijwerkingen: n.s. Complex spine surgery Gottschalk A et al. Br J Anaesth 2011 Power I. Br J Anaesth 2011

Algemeen Standaard → Patient-tailored Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal Acute pijn  → CPSP 

Acute  CPSP Genetische factoren Persisterende inflammatoire respons Acute post-op pijn    (genetisch/CPSP?) Neuropathische pijn Gabapentin Pregabalin Vraag is grote acute post-op pijn alleen een teken van beginnende CPSP op basis van genetische predsipositieof een beginnende veel sterle inflammatoire respons

Bias Gabapentin 12/20 studies gepubliceerd 8/12 ander primaire eindpunt dan in protocol vooraf - 6x nieuwe primaire eindpunt - 5x primaire eindpunt weggelaten 6x nieuw primary outcome in de publicatie gedefineerd, 5x P.O van protcol niet gerapporteerd in publicatie Swaroop Vedula A et al. N Engl J Med 2009

Pregabalin 11 RCT – 899/521 Pat. Pregabalin ↔ Placebo Post-op pijn: n.s. Opioid consumptie (24h): < 300 mg: 8.8 mg  > 300 mg: 13.4 mg  Post-op braken: RR: 0.73 [0.56-0.95] Visus stornissen: RR: 3.29 [1.95-5.57] Pre-op 300 dann 10 Tage 150 2x dann 75 Tag 11/12 dann 50 Tag 13/14 Zhang J et al. Br J Anaesth 2011

Pregabalin/Gabapentin - CPSP 11 RCT (8 Gabapentin/3 Pregabalin) – 930 Pat. Gabapentin: 4/8 CPSP (> 2 ma.)  OR: 0.52 [0.27-0.98] Pregabalin: 3/3 CPSP (> 2 ma.)  OR: 0.09 [0.02-0.52] Pregabalin: 2/3 dagelijkse functie (3-6 ma.)  Pre-op 300 dann 10 Tage 150 2x dann 75 Tag 11/12 dann 50 Tag 13/14 Clarke H et al. Anesth Analg 2012

Richtlijn Pregabalin & Gabapentin Mogelijk bij risico op CPSP (CI ketamine) Voorkeur Pregabalin

Richtlijn Kinderen: Grotendeels conform volwassenen Update van doseringen S-ketanest zorgvuldig afwegen Pregabalin/Gabapentin niet geadviseerd ( data) Metamizol kan overwogen worden (weinig data) Rapydan (> 3 jaar)

Extremiteitenchirurgie Perifere RA NSAID/COX-2 Ketanest + + + Pregabalin CWC/ Locale Infiltratie (langwerkend LA) + (Opiaat (PCA)) Gabapentin Metamizol Clonidin Mg2+

Cardiothoracale chirurgie TEA (longchirurgie) Paravertebraal + + + Pregabalin Metamizol Ketanest Opiaat (PCA) + Ketanest Gabapentin Clonidin Mg2+

Complexe abdominale chirurgie TEA Ketanest Buikwandblock (Rescue) + + + Metamizol Pregabalin Clonidin Gabapentin Opiaat (PCA) + Lido iv

Colorectale/gynaecologische chirurgie IT Morfine Buikwandblock Ketanest + + + CWC Opiaat (PCA) Metamizol Locale Infiltratie (langwerkend LA) Clonidin Lido iv

Bedankt voor uw aandacht