Een heel fijn zelfonderzoek Workshop bij congres Rechtmatige Zorg, 1 oktober 2015 Eelco Steen H-AO/IC, UMC Utrecht

Onderwerpen Presentatie Uw ervaringen en gedachten Waarom een zelfonderzoek? Proces zelfonderzoek op hoofdlijnen Resultaten en conclusie Uw ervaringen en gedachten

Waarom een zelfonderzoek ? Prestatiebekostiging per 2012, vanaf 2013 zonder vangnet Landelijk onduidelijkheid over regelgeving en interpretatie Onderzoek & Rapport Antonius Ziekenhuis (fraude en rechtmatigheid van de zorgdeclaraties gaan landelijk rondzingen) Accountants die door meerdere onzekerheden dreigen geen goedkeurende verklaring af te geven bij de JR 2013 (NBA Alert) Maatschappelijke impact geen goedkeurende verklaring is groot Alle veldpartijen (VWS, NZa, NFU, NVZ, Orde MS, ZN, banken en accountants) besluiten tot een ‘reddingsplan’: een zelfonderzoek

zorgverzekeringsfonds Zorgmarkt in brede zin zorgverzekeringsfonds Verzekerde/ Patiënt zorgverzekeraar nominale premies Inkomens afhankelijke bijdrage Verevenings bijdrage rijk rijksbijdrage kinderen rechtstreekse uitgaven eigen betalingen NZa controle zorg declaraties zorgaanbieders

Totstandkoming handreiking MSZ (2014) Risicogericht vnl. vanuit zorgverzekeraars Risicopunten voor alle deelnemers van toepassing (42 st) Uitwerking door ZN met input vanuit zorgaanbieders en zorgverzekeraars (werkgroep ong. 12 personen) Bij voorkeur via data analyse zodat correctie op microniveau mogelijk is Enkele methodische handreikingen in de inleiding Beoordeling verwijzing naar W+R door NZa Beoordeling opzet door CoZiek Besluitvorming door ZN, NVZ en NFU

mijlpalen 31 Maart 2015 handreiking (definitief) beschikbaar 30 juni 2015 rapportage aan zorgverzekeraars 31 oktober 2015 review afgerond 31 december 2015 correcties op microniveau afgerond

Reikwijdte onderzoek DBC-zorgproducten geopend in 2013 en gesloten in 2014 DBC-zorgproducten geopend in 2014 en gesloten in 2014 Overige zorgproducten (OZP’s) geleverd in 2014 Wel en niet gefactureerd Geen cGGZ (afzonderlijk zelfonderzoek 2013 loopt) Alleen correctie van posten met financiële impact of diagnosewijziging

Onderzoeksaanpak per controlepunt 1. Risicopunt(en) Is het risicopunt in de handreiking in lijn met regelgeving? Is onderzoek op aanvullende risico’s (niet genoemd in de handreiking) gewenst of nodig? 2. AO/IC Wordt het risico gemitigeerd bijv. door ZIS-inrichting?   Zo ja, beschrijf deze. Is er sprake van een restrisico? 3. Toetsen/aantonen werking AO/IC 4. Onderzoek van het (rest)risico

Onderzoeksaanpak per controlepunt Ad 3 en 4) In principe volgens controlemethodiek Handreiking Onderzoek bij voorkeur met data-analyse  integrale controle Indien niet (volledig) mogelijk: steekproef of deelwaarneming (grootte voorgeschreven in de Handreiking) Verplichte steekproef 250 bij controlepunten 1.1 (geen face-to-face contact bij polikliniekbezoek) 10 (openen zorgtraject) 11 (verwijzing)

Berekening financiële impact Afgekeurde posten  microcorrectie Indien deelwaarneming of steekproef, dan foutfractie extrapoleren over deelmassa  macroverrekening, geen correctie in ZIS!

Review zorgverzekeraars In representatie: 2 zorgverzekeraars Fase 1 Algemene indruk rapportage Algemene aandachtspunten en benchmark Fase 2 Bezoek zorgaanbieder Toetsing bevindingen Algemene vragen en controle-specifieke vragen Afspraken over afronding (addendum) Fase 3 Check of correcties zijn uitgevoerd Check of financiële impact juist is ingeschat

Review zorgverzekeraars fase 2 Review bestaat uit: IT-Audit Juistheid en volledigheid dataset DWH aansluiting met ZIS Omzet in onderzoeksmassa aansluiting met jaarrekening Juistheid query’s per controlepunt Betrouwbaarheid gebruikte Grouper bij bepalen financiële impact Controlepunten in scope Inrichting AO/IC Uitgevoerde controle(s) Toelichting aannames Berekening financiële impact

Resultaten? Uitgeputte (controle- en correctie)medewerkers Geïrriteerde zorgverleners Verwarde verzekerden Overbelaste zorgverzekeraars Een lege portemonnee Goedkeurende controleverklaringen/zekerheid Een schat aan verbeterpotentieel Rechtmatige declaraties

Conclusie? Een vlekkeloos traject Geen vuiltje aan de lucht Niets meer aan doen Enzovoort

Ondervonden knelpunten en verbeteropties