Dr. Kristien Van Laer AZ Sint-Maria Halle Astma bij kinderen Dr. Kristien Van Laer AZ Sint-Maria Halle

1. Wat is astma? 2. Epidemiologie 3. Preventie 4. Diagnostiek 5. Behandeling van acuut astma 6. Behandeling van chronisch astma 7. Inhalatiesystemen

1. Wat is astma? Chronisch ontstekingsproces dat gepaard gaat met een bronchusvernauwing.

Niet – allergisch of intrinsiek astma Allergisch astma Niet – allergisch of intrinsiek astma Virale infecties Temperatuurschommelingen Weersomstandigheden Inspanning Vervuiling Tabaksrook

Wheezing is niet steeds astma Symptomen hoesten Kortademigheid Piepende ademhaling Wheezing is niet steeds astma

Verschillende subgroepen Op basis van trigger Viraal geïnduceerd Multipel geïnduceerd Op basis van begin van symptomen Early onset Intermediate onset Late onset Op basis van duur Onfrequent Transiënt Persisterend

2. Epidemiologie Astma gaat vaak gepaard met andere verschijnselen van atopie Eczeem Voedselallergie Rhinoconjunctivitis

Genetische factoren Eén ouder met astma : 25 % risico Twee ouders met astma : 50% risico Onderliggende mechanismen : respiratoire overgevoeligheid, vatbaarheid voor infecties,atopie > 100 genen zijn geassocieerd met astma of atopie

Omgevingsfactoren Respiratoire infecties Passief roken Allergische sensibilisatie Vervuiling Klimaat Weersomstandigheden Vaccinaties Dieetsamenstelling

Respiratoire infecties Kinderdagverblijf →meer virale infecties RSV, rhinovirus, adenovirus, para-influenza 90 % van de kinderen < 2 jaar maakt RSV infectie door, slechts 20 % maakt bronchiolitis door Oorzaak RSV of de onderliggende overgevoeligheid en aanleg tot astma? Meer astma diagnose 6 jaar na RSV-epidemie

Passief roken Roken in de zwangerschap invloed op de intra-uteriene groei van de longen Post-nataal geeft sigarettenrook beschadiging van de luchtwegen Effecten bij het jonge kind, maar tot volwassen leeftijd Effecten tot 2de en 3de generatie door invloed op expressie van DNA

Allergische sensibilisatie Eczeem bij een jong kind is in ongeveer 50 % van de gevallen IgE-gemedieerd. Verhoogd risico op ontwikkeling van astma

Vaccinaties Invloed op ontstaan van allergie en astma is een onderwerp van discussie Balans van het immuunsysteem bij het jonge kind overhellen naar T-helper lymfocyt respons ( T2 – evenwicht Wordt niet door alle studies bevestigd Vaccinaties zijn belangrijk en zeker bij kind met astma ( griepvaccin)

Natuurlijk verloop 60% van de zuigelingen die wheezing vertonen groeien hieruit na de leeftijd van 3 jaar =transiënte wheezers 14% evolueren naar beeld van persisterende wheezing of astma Voorbeschikkende factoren : eczeem, allergische sensibilisatie, astma bij de moeder

3. Preventie Primair : preventieve maatregelen vooraleer het individu door de ziekte getroffen is Secundair : het ontstaan van astma vermijden bij een kind dat reeds allergisch is Tertiair : symptomen verminderen bij patiënten die reeds astma hebben

Primaire preventie Vermijden sigarettenrook Voedselallergenen in de zwangerschap : niet bewezen Keizersnede Huisstofmijt Huisdieren Borstvoeding : bescherming tegen infecties en allergie Vaccinaties

Secundaire preventie Voorspellen welk kind een verhoogd risico heeft om astma te ontwikkelen Persoonlijke of familiale atopie Multitrigger wheezer Astma Predictive Index

Astma predictive index In de eerste 3 levensjaren , 3 episoden van wheezing per jaar Majeure criteria : Astma bij ouders Eczeem bij het kind Allergie bij het kind Mineure criteria : Allergische rhinitis Wheezing zonder bovenste luchtweginfectie > 4% eosinofielen in bloedbeeld

Tertiaire preventie Vermijden van allergenen Aanpak van de leefomgeving Immunotherapie

4. Diagnose Diagnose van astma bij kinderen is MOEILIJK omdat episodisch hoesten en wheezing ook vaak voorkomt bij kinderen die geen astma hebben. Geen perfecte definitie, maar eerder een hele omschrijving

Diagnose gebaseerd op klinische symptomen Wheezing Hoesten Dyspnee Beperkte fysieke aktiviteit Nachtelijke symptomen Atopische constitutie Positieve familiale anamnese astma/atopie

Geen enkel symptoom is specifiek voor de diagnose astma

Diagnostische testen Anamnese Klinische onderzoek Hyperinflatie Wheezing Atopische kenmerken Allergologisch onderzoek Piekstroommeter Spirometrie Fractionele excretie van NO

Spirometrie FVC ESW MMEF ESW/VC : Tiffeneau Voor en na bronchodilatatie Stijging ESW van 10 – 12 % Stijging MMEF van 15 – 20 %

Normale spirometrie Obstructieve longfunctie

De fractionele excretie van NO Maat voor eosinofiele ontsteking in de luchtwegen Vanaf 6 jaar Normale Fe NO sluit astma niet uit

Alternatieve diagnosen van respiratoire aandoeningen uitsluiten Inhalatie vreemd voorwerp Tic, nerveuse hoest Stembanddisfunctie Beperkte fysieke conditie Mucoviscidose

5. Behandeling van acuut astma Bèta2 –mimetica : snel en efficiënt toedienen

Salbutamol Reeds vanaf de leeftijd van enkele maanden Werkingsduur 4 à 6 uur Relaxatie van het gladde spierweefsel Verbetering van de mucociliaire klaring Weinig effect bij bronchiolitis

Puf aerosol

Puf Nebulisatie via voorzetkamer Even efficiënt of efficiënter dan nebulisatie Nebulisatie Minder arbeidsintensief ( bij uitputting bij acuut astma) Er kan tegelijkertijd zuurstof toegediend worden Bij incoöperatie van de patiënt

Dosis van salbutamol Hangt af van de ernst van het astma Weinig dosisaanpassing nodig bij jonge kind 2 tot 4 puffs om de 2 à 3 uur 8 tot 12 puffs om de 20 minuten bij ernstig astma

Als geen verbetering van de klacht STATUS ASTMATICUS ziekenhuisopname

Anticholinergica Wanneer bèta2-mimetica slecht worden verdragen Als adjuvans bij bèta2-mimetica

Corticosteroïden Prednisone of prednisolone 1 à 2 mg /kg/dag in 2 dosissen met max. van 60 mg 3 à 5 dagen Per oraal Wanneer de tweede inhalatie van bronchodilatatoren 20 minuten na de eerste onvoldoende effect heeft Wanneer bronchusverwijders langer dan 24 à 48 uur toegediend moeten worden om de 3 uur Inhalatiecorticosteroïden hebben onvoldoende effect om een acute astma aanval te verbeteren

Adrenaline Subcutaan 0,01 ml/kg Wanneer geen enkel ander medicatie voorradig is Voordeel : snelle werking Nadeel : korte werkingsduur en nevenwerkingen zoals bleekheid, tachycardie, agitatie

Theofylline Goede bronchodilatator Te nauwe therapeutische marche

6. Behandeling van chronisch astma Indien herhaalde aanvallen van acute ademnood met wheezing, dyspnee of hoesten voorkomen EN astma de meest waarschijnlijke diagnose is.

Inhalatiecorticosteroïden Meest efficiënt zowel bij kinderen onder 5 jaar als kinderen boven 5 jaar Montelukast In studieverband iets minder efficiënt In “ real life” zeer efficiënt : is gemakkelijker toe te dienen

Astmatherapieladder Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 Aanvalsmedicatie SABA Indien nodig Onderhoudsmedicatie Voorkeur Geen ICS Steroïden po Lage dosis Lage dosis + LABA Medium/ Hoge dosis + LABA Alternatief Montelukast Medium dosis ICS of lage dosis ICS + montelukast + montelukast Anti IgE

Wat is een lage, medium of hoge dosis ICS? Type ICS Lage dosis µg Medium dosis µg Hoge dosis µg Beclomethasone 100 – 200 > 200 – 400 > 400 Budesonide Budesonide – neb 250 – 500 > 500 – 1000 > 1000 Fluticasone > 200 – 500 > 500

Neveneffecten inhalatiecorticosteroïden Zijn vooral dosis afhankelijk Bij dosis boven 400 µg per dag, duidelijke toename van de kans op neveneffecten en weinig toename in effect van de behandeling Groeivertraging bij hoge dosis ICS, maar treedt ook op bij ongecontroleerd of ernstig astma Kinderen tussen 4 en 10 jaar zijn gevoeliger voor groeivertraging dan adolescenten Orale candidiasis Eczeem rond de mond Caries?

Neveneffecten van montelukast Zeldzaam Gedragsstoornissen Niet dosis afhankelijk Verdwijnen snel bij stoppen van de behandeling

Neveneffecten van langdurig gebruik van langwerkende bèta2- mimetica Paradoxaal meer en meer ernstige astma aanvallen

Nevenwerkingen van orale steroïden ( niet geïndiceerd in de behandeling van astma bij kinderen! ) Groeiretardatie Osteoporose Hirsutisme Hypertensie Obesitas Cataract

Wanneer start men een onderhoudsbehandeling? Behandeling van astma is hoofdzakelijk symptomatisch Het natuurlijk verloop van astma wordt er niet door beïnvloed Het geeft wel een verbetering van de evolutie van de longfunctie op lange termijn

Antibiotica Hebben doorgaans geen plaats in de behandeling van astma Enkel indien uitlokkende factor mycoplasma pneumoniae of chlamydia pneumoniae

Mucolytica Hebben geen plaats in de behandeling van astma Kunnen zelfs bij inhalatie irritatie van de slijmvliezen en bronchoconstrictie veroorzaken

Antitussiva Zijn niet aangewezen in de behandeling van astma

GINA guidelines Global Initiative for Astma geeft een algemene handleiding in de behandeling en preventie van astma

Inhalatiesystemen Nebulisatie of natte aerosol Enkel bij incoöperatie of totale uitputting van het kind Doseeraerosol ( puf ) met voorzetkamer 0 – 3 jaar met neus-mondmasker 4 – 5 jaar met mondstuk Poederinhalator Kan vanaf 5 à 6 jaar

Een kind heeft een zwakkere longdepositie dan de volwassene Nauwere bronchi Hogere ademfrequentie Kleiner teugvolume Soms hogere dosering nodig

Grondige initiatie van het inhalatiesysteem is nodig bij de initiatie maar ook bij de follow up

De depositie van de partikels in de verschillende gebieden van het respiratoir systeem hangt af van Partikelgrootte inspiratiemaneuver

Longdepositie Doseeraerosol : 8 à 10 % Droogpoederinhalator : 10 à 30 %