Calamiteit: donderslag bij heldere hemel Dr. Wim Verstappen, huisarts Dr. Paul Zwietering, inspecteur IGZ

PROGRAMMA 00 Inleiding Wim Verstappen Na de melding: Wat doet IGZ? - Prisma methode - Inleiding op de casus Paul Zwietering Leer- en verbeterpunten uit casus in subgroepen Bespreken analyse en verbeterpunten Paul Zwietering 55 Take-home-messages Wim Verstappen

Een ‘dagelijkse’ calamiteit Nachtdienst huisartsenpost 02.00u 43-jarige vrouw dyspnoe. Atypische pijn op de borst, rug. Anamnestisch en bij onderzoek: myogene klachten. 10.00u: zelfde beeld, visite arts denkt aan galstenen en laat patiënte opnemen. Diagnose: MI

Acute zorg en calamiteiten Complex / risicovol Multifactorieel Overdracht Ouderen Onbekende patiënten triagisten / triagesystemen procedures en werkafspraken

Uitgangspunten Veilig werken is de norm, maar fouten en calamiteiten komen voor. Nabestaanden/ patiënten / zorgverleners (‘second victim’) verdienen zorgvuldige afhandeling. Doel: Leren van ongewenste gebeurtenissen.

Definitie calamiteit Calamiteit: Niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. Een calamiteit moet wettelijk gemeld worden bij de IGZ.

Aantal klachten, calamiteiten en MIP-meldingen HDS met 500 Aantal klachten, calamiteiten en MIP-meldingen HDS met 500.000 patiënten 2010 2011 2012 Klachten 231 243 274 MIP-meldingen 75 79 72 Calamiteiten 13 12 14 Verrichtingen 271.209 269.711 259.092

CALAMITEITENONDERZOEK Evt. banden luisteren Medisch dossier raadplegen Betrokkenen interviewen Prisma-analyse en verbeterplannen Calamiteitenbespreking met alle betrokkenen Verbeterpunten formuleren en implementeren

Vaak bij calamiteiten Myocardinfarct CVA SAB Arteriële vaatafsluiting Torsio testis (Gemiste) meningitis New-onset diabetes

PROGRAMMA 00 Inleiding Wim Verstappen Na de melding: Wat doet IGZ? - Prisma methode - Inleiding op de casus Paul Zwietering 20 Verbeterpunten uit casus in subgroepen Bespreken analyse en verbeterpunten Paul Zwietering 55 Take-home-messages Wim Verstappen

Wat doet de IGZ? Melding door huisarts of HAP (www.igz.nl) Verzoek tot analyse Beoordelen beschrijving, basisoorzaken en leerpunten Verwachting: transparantie Gericht op organisatie en professionals Doel: laten zien dat je geleerd hebt van calamiteit Gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg Eventueel: maatregelen

Analyse volgens PRISMA Het gaat niet om verwijten, maar om leren Topgebeurtenis: wat had er beter gekund, waardoor de calamiteit mogelijk niet was opgetreden? Welke dingen gingen er mis of…….? Waardoor is het zo gegaan? En wat is hier weer van de oorzaak? Doorgaan met oorzaken tot je niet meer verder komt SMART formuleren van leer- en verbeterpunten

Een calamiteit Patiënt met mogelijke cerebrale bloeding wordt niet verwezen naar het ziekenhuis AS wordt niet preventief verlaagd op basis van protocol Hoe komt dat/ oorzaken? HA1 overlegt niet met/verwijst niet naar neuroloog volgens CBO-richtlijn Triagist 1, 3 en 4 stellen verkeerde urgentie HA2 maakt een verkeerde risico-inschatting HA2 laat zich mede leiden door beleid eigen HA HA2 gaat alleen af op anamnese via de telefoon HA2 overlegt niet met/verwijst niet naar neuroloog volgens CBO-richtlijn HA2 kent CBO richtlijn niet? HA2 overweegt geen aanpassing van de AS HA2 stelt geen DD op en geeft geen vangnet HA3 maakt een verkeerde risico-inschatting RAV verwijst patiënt naar HAP i.p.v. vervoer naar ziekenhuis RAV beoordeelt snijwond hoofd niet als schedeltrauma? RAV volgt LCA 5.17 niet? RAV communiceert bevindingen LCA 5.17 niet met HAP Hoe komt dat/oorzaken? Eigen huisarts maakt een verkeerde risico-inschatting Een calamiteit

Een calamiteit Één casus, 2 groepen met 1 opdracht 20 minuten Lees de casus Wat ging er niet (helemaal) goed? Analyseer tot echte basisoorzaken Formuleer leerpunten voor organisatie en huisartsen Nabespreking 15 minuten

En de huisarts? Het kan u ook‘overkomen’. Meld een calamiteit. Werk mee met de afhandeling. Zorg voor jezelf. Zorg voor je collega als die betrokken is bij een calamiteit.

Dank u wel voor uw aandacht!