Wees niet bang, maar alert Het abstracte schilderij “Who’s afraid of red” behoort tot het latere werk van Barnett Newman en is te bewonderen in het Stedelijk Museum van Amsterdam. Puur rood! En om er voor te zorgen dat de kijker zich niet verliest in het kijken naar dat grote rode vlak heeft hij verticaal strepen aangebracht Zips/ ritssluitingen zoals ze genoemd worden. Wat heeft dit nu te maken met het onderwerp van vanmorgen Septische shock? Symptomen bij septische shock niet altijd even duidelijk. Een van de eerste tekenen van Septische shock kan roodheid van de huid zijn, doordat de vaten open gaan staan. In mijn presentatie kom ik daar op terug. Kan! De symptomen hoeven niet altijd even duidelijk te zijn. Als verpleegkundige zijn wij veel bij onze patienten aanwezig en is het dan ook van belang dat wij veranderingen observeren en signaleren, zodat tijdig een juiste behandeling kan worden ingezet. Ik hoop dat deze presentatie als de Zips in het schilderij zijn.

Opzet van de presentatie Wat is shock? Wat zijn de gevolgen 4 vormen van shock: septische shock symptomen Behandeling In deze presentatie zal ik beginnen met de definitie van shock. Er zijn verschillende soorten shock. Aan de hand van een casus ga ik dieper in op de septische shock. Wat zijn de gevolgen van septische shock, hoe zie je dat en wat meet je? Hoe is er in deze casus gehandeld? Deze presentaie zal deels het opfrissen van kennis betekenen, wat erg belangrijk is voor een goede observatie en ons weer op scherp zet.

Femke Geboren met 35 +4 weken, voorbereide prematuur Inleiding i.v.m. PPROM, groenig vruchtwater en beginnende contracties Gastroschisis Goede start, APGAR 8-10-10 casus: Femke is geboren met 35+ 4 weken Vaginale partus, doorleiding i.v.m. PPROM, groenig vruchtwater en beginnende contracties Pittig huilend meisje, mooi roze en een APGAR van 8-10-10 Antenataal bekend met gastroschisis. Direct na de geboorte wordt op o.k. een silo geplaatst waarvoor ze tijdelijk aan de beademing komt. Na 4 dagen kan de buik al gesloten worden en het gaat zo goed met haar dat ze 2 dagen later over kan naar de kinderafdeling. Daar begint ze echter na 2 dagen met spugen en in de week die daarop volgt nemen de maagretenties toe en wordt een hoge Hf gesignaleerd. Femke is ook onrustig (CS 14)

Wat kan ik verwachten, wat zet ik klaar? Kleur: bleek Niet reactief Hf :180 – 200 x CRT: 2 -3 sec. RR: Urineproductie: Temp Huid voelt warm aan Telefonisch contact Femke ziet bleek, is niet reactief, RR moeilijk meetbaar. Geen ademhalingsondersteuning. kweken zijn afgenomen en er is begonnen met antibiotica Begin van de avond komt er een telefoontje van de arts-assistent: heropname van Femke, ze maakt een zieke indruk Kweken zijn afgenomen en is op de afdeling begonnen met antibiotica. Femke heeft geen ademhalingsondersteuning, maar voor de zekerheid zet ik een machine klaar. Om haar goed te kunnen vervolgen wil ik graag monitorbewaking en zet ik de NIRS klaar Wat kan ik verwachten, wat zet ik klaar?

NIRS Afbeelding NIRS near infrared spectoscopy

Wat is Shock? Inadequate weefselperfusie Zuurstofaanbod< zuurstofbehoefte m.a.g weefselhypoxie Klinische symptomen wijzen op een shock. Welke symptomen dat zijn daar kom ik zo op terug. Allereerst de vraag “Wat is shock” ? Shock wordt veroorzaakt door een insufficiënte circulatie, waardoor een inadequate weefselperfusie ontstaat. De bloedstroom is onvoldoende om de functie van de cellen in stand te houden. Enerzijds door een verminderde afgifte van voor de cel essentiële stoffen, zoals zuurstof, glucose en aminozuren en anderzijds door een verminderde afvoer van afvalproducten.

Wat zijn de gevolgen? Ontregeling energiemetabolisme van de cel Metabole acidose Intracellulair oedeem Vicieuze cirkel! Leidend tot Multi Orgaan Falen In de cel omzetting van glucose in pyruvaat. Pyruvaat wordt via de zogenaamde citroenzuurcyclus omgezet in CO2 , H2O en voor de cel belangrijke chemische brandstof ATP. 1 mol glucose geeft bij een aerobe verbranding 38 mol ATP. Bij een onvoldoende aanbod van zowel glucose als zuurstof ontstaat een anaerobe metabolisme, waarbij veel lactaat vrijkomt en een tekort aan energie ontstaat. De gevolgen van een langdurige energietekort en een ernstig wordende metabole acidose betekent een insufficiënte celfunctie en een dysfunctie van de celmembraan. Natrium en daarmee water hoopt zich op in de de cel, er ontstaat celoedeem met uiteindelijk celversterf en orgaanbeschadiging

4 soorten shock Hypovolemische shock Cardiogene shock Obstructieve shock Distributieve shock Hoe kan nu cellulair zuurstoftekort optreden? Door een afwijking in 1 van de 5 componenten van onze circulatie: bloedvolume, hart, arteriële, capillaire en veneuze vaatbed. ontstaat een indeling in 4 soorten shock: Hypovolemische shock : te weinig (rode) bloedcellen en plasma Cardiogene shock: inadequate pompfunctie van het hart Obstructieve shock: hart kan geen bloed wegpompen/ vult niet goed. Distributieve shock: (pathologische) vasodilatatie, bijv. door een sepsis, waardoor een relatief tekort aan bloedvolume ontstaat. Mengbeelden zijn heel goed mogelijk.

3 fasen Fase 1 gecompenseerde shock milde agitatie, bleekheid, versneld hartritme, koude huid met vertraagde refill. Fase 2 ongecompenseerde shock dalende bloeddruk, sterk vertraagde refill, koude extremiteiten, acidotische ademhaling, stollingproblemen, achteruitgang bewustzijn en anurie Fase 3 irreversibele shock Iedere vorm van shock wordt gekenmerkt door drie fasen: Fase 1 functie van de vitale organen (hart en hersenen) blijft bewaard door een verhoging van de Hf en daarmee verhoging van de CO. De arteriële vaatweerstand neemt toe waardoor de bloeddruk op peil blijft. Het bloed gaat zoveel mogelijk naar de belangrijke organen. In de nieren wordt het RAAS systeem geactiveerd ten gunste van de bloeddruk, maar ook om Natrium en water te sparen. Fase 2 de compensatiemechanismen beginnen het te begeven en de bloedsomloop is niet meer efficiënt. De lactaat die vrijkomt bij de anaerobe verbranding zorgt voor een metabole acidose. De acidose wordt versterkt door het koolzuur dat vrijkomt en dat door een gebrekkige circulatie niet goed kan worden afgevoerd. Chemische verandering in de kleine bloedvaatjes leiden tot adhesie van de bloedplaatjes wat een schadelijke kettingreactie op gang brengt in het bloedstollingsysteem. Door de abnormale capillaire doorlaatbaarheid ontstaat een toenemend oedeem. De weefselperfusie en weefseloxygenatie komt steeds verder in het gedrang. Fase 3 de schade aan organen is zo groot, dat ondanks alle interventies de dood onvermijdbaar is. Bij een sepsis vindt men deze fasen terug. Vroeg in de gecompenseerde fase zie je echter een hoge hartfrequentie door een verminderde vaatweerstand. De warme rode huid is hierbij kenmerkend en forse pulsaties

Onderscheid in: Hyperdynamische vorm hoge CO en lage perifere vaatweerstand Hypodynamische vorm lage CO en hoge perifere vaatweerstand Hyperdynamische vorm wordt o.a. veroorzaakt door toxinen, die door bacteriën worden geproduceerd. Bekend zijn de endotoxinen van Gram – bacteriën. Deze endotoxinen zetten een reeks van ontstekingsreacties op gang, waarbij tal van ontstekingsmediatoren worden gevormd die uiteindelijk verantwoordelijk zijn voor de lage perifere weerstand en shunts via de metarteriolen wat wil zeggen dat het bloed rechtstreeks voorbij het capillaire vaatbed stroomt, zonder dat er contact tussen het bloed en de cel kan plaatsvinden. Ondanks een hoge CO en goede arteriële O2 voorziening is er toch zuurstoftekort op cellulair niveau. Bedenk wel dat die vroege gecompenseerde fase met roodheid van de huid zich niet bij zuigelingen niet altijd voordoen, koorts met koude extremiteiten zijn vaak eerder de symptomen.

Bij binnenkomst: zien wij een bleek meisje Bij binnenkomst: zien wij een bleek meisje. Ze heeft niets te koop , perifeer is zij slecht gecirculeerd, cap refill 2 – 3 sec. Bolle buik, wel peristaltiek hoorbaar. CVL in situ Monitor: hoge Hf en een snelle ademhaling, bloeddruk normaal en een goede saturatie Eerste diagnose: sepsis a.g.v. de lijn, urinewegen of buik? Mogelijk abdominale focus bij passsageproblemen.

Welke symptomen passen bij een septische shock Hoge Hf Lage bloeddruk Koorts, hypothermie Oligurie Klamme, koude huid Bleek Verandering mentale status stollingstoornissen hyperventilatie, tachycardie en verandering mentale status De septische shock kan in de beginfase zelfs symptoomloos zijn, waardoor behandeling te laat wordt ingezet. Het herkennen van een of meer van de hier genoemde symptomen kan het vermoeden van een septische shock doen rijzen. oordeel van ouders erg belangrijk zij zien vaak al snel de veranderingen in de mentale status. Bedenk dat pasgeborenen met shock de bloeddruk nog lang kunnen handhaven. Daarom dient bij de klinische verschijnselen vooral te worden gelet op compensatiemechanismen zoals een hoge Hf en ondervulling.

Behandeling algemeen streven naar optimale ventilatie en oxygenatie streven naar een optimaal circulerend bloedvolume: vullen bewerkstelligen van een optimale pompfunctie van het hart: cardiotonica hydrocortison Als eerste antibiotica

Ademhaling verhoogde ademarbeid, goede saturatie Bloedgas: pH 7,26; pCO2 5,9; BE -7; HCO3 19,7 Hoe was het bij Femke: te beginnen bij de ademhaling Femke had een snelle ademhaling. Ze kreunde en trok iets in, geen dyspneu. Ze kwam op de afdeling zonder ondersteuning Saturaties van 98 – 100%. Door de verhoogde ademarbeid wel klaar gezet voor eventuele intubatie. BGA verlaagde pH, pCO2 iets verhoogd, maar acceptabel. Wel een negatief BE en een laag bicarbonaat. Metabole acidose die respiratoir wordt gecompenseerd. Wat blijkt uit de toegenomen ademarbeid.

Circulatie Hf 180/200 x RR mean 37 huid ziet gemarmerd CRT 3 sec. Urineproductie 2,9 ml/kg/uur temp 38,4, koude handjes en voetjes. RR moeilijk meetbaar. Wat doe je Hoe wordt de RR gemeten, juiste cuffwijdte? Overweging arteriele meting? De tensie is slechts een deel van de voorspelling van orgaanperfusie. Wat wil je nog meer weten? Op basis van gedrag, hoge hartfrequentie en huidskleur is op de afdeling al gestart met vulling. Femke had een CVL bij binnenkomst, kreeg daarnaast een extra perifeer infuus om te kunnen vullen. Had op de afdeling al 2 x vulling gehad Zag bleek, gemarmerd, hoge hartfrequentie. Bloeddruk was normaal met een wijde polsdruk. Cap. Refill 2-3 sec. urineproductie: voldoende Femke had koude voetjes en handjes. Centrale temp daarentegen 38,4 Kreeg vlak na binnenkomst extra vulling in de vorm van NaCl 0,9 %. ( tot. 3 x) Haar kleur verbeterde hier wel iets op. + RBC i.v.m. laag Hb Overweging om een arterielijn in te brengen, continue registratie van de bloeddruk en voor het kind minder belastend

beoordelen bloedgas, infectieparameters, Neurologisch Milieu interne beoordelen bloedgas, infectieparameters, elektrolyten en stolling Neurologisch verandering in gedrag ouders daarin een belangrijke stem Gastro intestinaal starten maag zuigdrainage en voorlopig niets per os Bloedafname: o.a. beoordelen bloedgas: pH 7,26, pCO2 5,9, BE -7 en HCO3 19,7 Metabole acidose. Bloedbeeld : stolling? Lage tromboc. Electrolyten? Laag natrium Bloedkweek was al op de afdeling gedaan en gestart met antibiotica Lactaat en CRP waren verhoogd Femke had niets te koop, was suf. Volgens ouders een duidelijke verandering met de dagen hiervoor. Femke is doorgaans een pittig en beweeglijk meisje. Bij geen verbetering van de situatie zou een LP wortden gedaan i.v.m. mogelijke meningitis. X BOZ sterk uitgezette lissen + obstructiebeeld NPO en volledige TPN + MZD

Conclusie Niet op 1 maat letten, maar op algemeen klinisch beeld Vulling belangrijk bij septische shock Conclusie± Totale observatie belangrijk om tijdig te kunnen ingrijpen. Het vullen in een vroeg stadium was voldoende bij haar. Hf daalde en de RR steeg en urineproductie nam toe. X BOZ van Femke liet sterk uitgezette darmlissen zien en een obstructief beeld. Uit de bloedkweek werden 2 bacterien gekweekt afkomstig uit de buik. Na de antibioticaswitch herstelde Femke zich. Na ongeveer 2 weken is de afsluiting opgeheven en kon ze naar de afdeling voor verder herstel. Enkele weken daarna is ze naar huis gegaan.

Bronvermelding Shock een praktische handleiding, J.H. Rommers Internet ??? Gokin bron nazoeken Presentatie: Circulatiefysiologie en Vochtverdeling, Heleen Aardema (intensivist ICB) Leerboek Intensive care verpleegkunde neonatologie