Martijn van Noorden Psychiater Leids Universitair Medisch Centrum GHB: Herkenning en behandeling van intoxicatie en onthouding in het ziekenhuis NFZP Symposium Ziekenhuispsychiatrie 5 maart 2015 NFZP Symposium Martijn van Noorden Psychiater Leids Universitair Medisch Centrum

Disclosure belangen spreker Dr. M.S. van Noorden (Potentiële) belangenverstrengeling Zie hieronder  Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk … Geen   Niet van toepassing

Inhoud GHB-effecten GHB-intoxicaties GHB-onthoudingssyndroom GHB-Monitor Practice-based richtlijn algemeen ziekenhuis GHB NFZP 5 maart 2015

Casus: Dhr Z., 33 jaar GHB NFZP 5 maart 2015

Casus dhr. Z. 33 jaar 9 sept 2013 11.00 u: SEH: Opvang traumakamer: TS snijwonden hals/pols. VG: ADHD, stemmingsstoornissen, zwakbegaafdheid, multimiddelenmisbruik. 2011 IC ivm GHB intoxicatie Ambulance: op slaapkamer met broodmes gesneden in polsen en hals. Moeder: leek afgelopen nacht psychotisch te worden, is bij hem gebleven. Zolder onder het bloed. Pt. is 4 dagen geleden gestopt met GHB. Is een keer eerder verward geweest na stoppen met drugs. A/ heeft gesneden omdat er allemaal mensen op hem wachten, aan wie hij geld verschuldigd is. Hoort stemmen. GHB NFZP 5 maart 2015

Casus dhr. Z. 33 jaar LO/ A: vrije ademweg, oppervlakkige snijwonden hals, sat. 100% zonder zuurstof. AF 15-20/min. B: geen thorax trauma. VAG, geen bijgeluiden C: RR 140/90, P 100-110/min, SR, spitse T-toppen V2-V4. D: EMV 14: verwarde antwoorden. Pupillen isocoor, enige dilatatie. E: angstig, praat in zichzelf. Polsen: links geen functiebeperking, rechts peesletsel Lab: Hb 10, L 14, Na 134, K 7.7, Cr 109, CK 1000, ASAT 52, ALAT 131 Toxscreen urine: Amfetamine, cocaïne en cannabis negatief. GHB volgt. GHB NFZP 5 maart 2015

Casus dhr. Z. 33 jaar Wonden gehecht, K genormaliseerd. 16.00 Overleg psychiatrie over opname afdeling psychiatrie. Verdenking ernstige onthouding, overleg IC over opname IC. 16.30: Icc IC: C/GHB-onttrekking bij 33-jarige man. Hyperkaliëmie en CK stijging bij spiercelverval bij tremor. Kalium genormaliseerd. IC-indicatie nu niet aanwezig. 18.00: somatisch vrij. 19.30: opname C8 (afdeling psychiatrie). GHB NFZP 5 maart 2015

Casus dhr. Z. 33 jaar C8: aanvullende informatie uit dossier crisisdienst: GHB gebruik sinds 1 maand in toenemende mate. Laatste dagen tot stoppen 3-4 dd 5 cc. 4 dagen voor opname abrupt gestopt. Kon niet bij verslavingszorg terecht. Med: Venlafaxine 75 mg, Methylfenidaat 3 dd 10 mg, melatonine Beloop C8: 21.00u: C/ gezien psychose op de voorgrond, helder bewustzijn en staken GHB 4 dagen geleden is GHB onthouding niet zeker. B/ proefbehandeling 1,5 gram Xyrem. Moeder akkoord. Echter, patiënt weigert. Start lorazepam 2,5 mg. Controles à 2 uur. 23.30u: RR 140/80, P103, T37.8. Pt is redelijk rustig. Nogmaals 2,5 mg lorazepam. GHB NFZP 5 maart 2015

Casus dhr. Z. 33 jaar 1.15 u: Pt. meer angstig en onrustig. Nogmaals 2,5 mg lorazepam. 3.00 u: RR 129/76, P 95. Meer plukkerig, onrustig. Loopt door kamer. 2,5 mg lorazepam. Geagiteerd. Prikkelbaar. Wil naar huis. B/ fixatie, IBS, want somatisch vrijgegeven. 8.00 u: overplaatsing naar GGZ Leiden, patiënt werkt mee. Totaal 10 mg lorazepam gehad. Beloop GGZ Leiden: 10 sept 2013 10.00 uur: delirant: desoriëntatie, hallucinatoir gedrag, onsamenhangend denken, paranoïde wanen. B/ Opname in separeer, lorazepam 5 mg. 14.00 u: Quetiapine 100 mg en lorazepam 5 mg. GHB NFZP 5 maart 2015

Casus dhr. Z. 33 jaar 17.00 u: Ernstige agitatie, onrust, dreiging, niet te benaderen door personeel. Controles RR/P/T niet uit te voeren. Geen sedatie ondanks 20 mg lorazepam in 24 uur en 100 mg quetiapine. Weigert Xyrem. B/ herhalen lorazepam, nu 4 mg i.m. en zuclopentixol acutard 50 mg i.m. 21.00 u: Aanhoudende agitatie, lorazepam 4 mg i.m. herhaald. 1.30 u: herhaling lorazepam, 6 mg i.m. onveranderd beeld. Valt geregeld als hij iets van de muur probeert te plukken. 4.30 u: meermalen gevallen, waaronder hard op het hoofd. Reageert op aanspreken, politiebegeleiding. Hoofdwond: hematoom onderhuids, geen pijnreactie bij palpatie, geen discontinuïteiten schedel. RR niet te meten, P 120 r.a. Vanwege toename agitatie herhaling 4 mg lorazepam i.m. (38 mg) GHB NFZP 5 maart 2015

Casus dhr. Z. 33 jaar Ochtend 11-9-2013: Snurkende ademhaling, AF 24/min. Overleg IC: presentatie SEH afgesproken. 12.00 u: SEH: Vooraanmelding ambulance: E1M1V1. Opvang T1 A: snurkende ademhaling B: VAG, SpO2 100% zonder zuurstof, AF 22/min. C: RR 120/80, HF 106/min, SR, neg T aVR en V6. D: E3M5V2, pupillen divergent, geen lateralisatie. E: T37,6 geen actieve bloedingen. Lab: gluc 5.5, Hb 6.3, lact 1.3, Na 140, K 5.3, Ck 6400 X-thorax: geen pneu, geen fracturen, echo abd: geen vrij vocht. CT-hersenen: acuut subduraal hematoom rechts pariëtotemp, geen massawerking, geen fracturen. ICC neuroloog en IC: opname IC…

Inleiding (Bron: LADIS) Relatief vaak betrokken bij incidenten: lifetime prevalentie NL rond 1, 1,5%, maar verantwoordelijk voor bijna 20% van de drugsgerelateerde incidenten (NB alcohol staat er niet bij) GHB NFZP 5 maart 2015

Inleiding 1600 2012 GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-effecten GHB bindt aan GHB-receptor in brein In hogere doseringen: GABAb-agonist GBL en 1,4-BD worden omgezet in GHB Korte T1/2 en Tmax GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-metabolisme 1,4-BD GBL GHB GABA

GHB-metabolisme 1,4-BD GBL GHB GABA

GHB-metabolisme 1,4-BD GBL GHB GABA

GHB-metabolisme 1,4-BD GBL GHB GABA

GHB-metabolisme 1,4-BD GBL GHB GABA

GHB-metabolisme 1,4-BD GBL GHB GABA

GHB-effecten Gemiddelde straatconcentratie 650-700 mg/ml Doseringen meestal in ml gerekend (5 cc buisjes) Dosis van 5 ml = gemiddeld 3,5 gram GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-effecten GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-effecten Van Rij et al. NTvG 2004;148:844-6 GHB NFZP 5 maart 2015

Galicia et al. Emerg Med J. 2011 ;28:462-6 GHB-intoxicaties Galicia et al. Emerg Med J. 2011 ;28:462-6 GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-intoxicaties Onderverdeling in gastro-intestinale cardiovasculaire centrale effecten Verder: agressie! Misselijkheid, braken (cave aspiratie) -door verhoogde serotonineconcentratie- Bradycardieën, verlaagd HMV -door centrale vagale activiteit door verhoging acetylcholinespiegels- Vermindering ademhaling, mentale status en bewustzijn, coma, apneu -door GABA-B receptorbezetting- GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-intoxicaties GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-intoxicaties GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-intoxicaties Niet zo onschuldig…. GHB NFZP 5 maart 2015

Herkenning in ziekenhuis: GHB-intoxicaties Herkenning in ziekenhuis: (Relatief) jonge comateuze patiënt, (weekend) nachten Jonge patiënt met verwardheid en/of agressie Zorg voor een goede hetero-anamnese Geen plaats voor toxicologische analyse, klinische diagnose Cave synergistisch effect van alcohol, kan ook T1/2 van GHB verlengen! GHB NFZP 5 maart 2015

Behandeling in ziekenhuis: GHB-intoxicaties Behandeling in ziekenhuis: Ondersteunende maatregelen Bewaken vitale parameters Soms beademing nodig Kenmerkend: snel ontwaken uit coma met amnesie Cave: onthouding na intoxicatie! Van Rij et al. NTvG 2004;148:844-6 GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-verslaving Aanvankelijk geen zorgen Studies narcolepsie, alcoholafhankelijkheid Tolerantie Verslaving bij dagelijks gebruik, >4 x? GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-onthoudingssyndroom Bij laagfrequent gebruik weinig onthoudingsverschijnselen (bv Xyrem bij narcolepsie) Onthoudingsverschijnselen beschreven vanaf gebruik 1x/8 uur In literatuur onthouding: meestal gebruik om de 2-4 uur Symptomen kunnen lijken op symptomen bij onthouding van alcohol en benzodiazepines, maar beloop is verschillend GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-onthoudingssyndroom Van Noorden et al. NTvG 2010;154:A1286 GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-onthoudingssyndroom Behandeling in ziekenhuis: Literatuur: slechts casuïstiek Ondersteunende maatregelen, sedatie Benzodiazepines, vaak hoog gedoseerd, beperkt werkzaam Bij ernstig beeld: opname op Intensive Care/ Medium Care Aanwijzingen dat antipsychotica niet goed werken GHB NFZP 5 maart 2015

Benzo GHB GHB NFZP 5 maart 2015

GHB NFZP 5 maart 2015

Opioid dependence: methadone/buprenorphine for treatment of withdrawal Studiedag GHB 18 januari 2012

Benzodiazepine dependence: GDR (with long acting benzodiazepine e. g Benzodiazepine dependence: GDR (with long acting benzodiazepine e.g. diazepam) for treatment of withdrawal Studiedag GHB 18 januari 2012

GHB-onthoudingssyndroom GHB NFZP 5 maart 2015

Nationale GHB-Monitor 1.0 Subsidie VWS, via ‘Resultaten Scoren’ 6 verslavingsinstellingen in NL 2011-2012, N=274 DeTiTap of benzodiazepines GHB NFZP 5 maart 2015

Studiedag GHB 18 januari 2012

Studiedag GHB 18 januari 2012

GHB NFZP 5 maart 2015

GHB NFZP 5 maart 2015

Studiedag GHB 18 januari 2012

GHB NFZP 5 maart 2015

GHB NFZP 5 maart 2015

GHB NFZP 5 maart 2015

Studiedag GHB 18 januari 2012

Resultaten GHB Monitor 1.0 3 protocollen met practice-based aanbevelingen: Behandeling van onthoudingssyndroom in algemeen ziekenhuis GHB-detoxificatie in verslavingssetting Ambulante GHB-detoxificatie GHB NFZP 5 maart 2015

GHB-onthoudingssyndroom Behandeling in ziekenhuis: GHB Monitor 19 maart 2013

Behandeling in het ziekenhuis: “Practice-based aanbeveling” GHB-onthoudingssyndroom Behandeling in het ziekenhuis: “Practice-based aanbeveling” Stappenplan: 1. Is er sprake van GHB-intoxicatie of van GHB onthouding? 2. Verkrijg inzicht in het GHB-gebruikspatroon 3. Stel op de SEH vast of er een opname-indicatie bestaat 4. Stel de indicatie voor behandeling met farmaceutisch GHB 5. GHB dosistitratie, afbouwschema en organiseren nazorg 6. Beleid bij complicaties GHB NFZP 5 maart 2015

Intoxicatie of onthouding? Studiedag GHB 18 januari 2012

Studiedag GHB 18 januari 2012

“Practice-based aanbeveling” 2. Verkrijg inzicht in het GHB-gebruikspatroon Wat, hoe veel, hoe vaak… Heteroanamnese! 3. Stel op de SEH vast of er een opname-indicatie bestaat Moet de patiënt echt in het ziekenhuis blijven? Zo ja: 4. Stel de indicatie voor behandeling met farmaceutisch GHB GHB NFZP 5 maart 2015

3. Opname-indicatie? IC? PAAZ? Studiedag GHB 18 januari 2012

4. Indicatie behan- deling? Benzo? GHB? Studiedag GHB 18 januari 2012

GHB NFZP 5 maart 2015

5a. Titratiefase Studiedag GHB 18 januari 2012

5b. Afbouwfase Studiedag GHB 18 januari 2012

5c. Nazorgfase GHB NFZP 5 maart 2015

“Practice-based aanbeveling” 5b. Afbouwfase: lineair in 10 dagen 5c. Organiseren nazorg Beleid bij complicaties: multidisciplinaire samenwerking… GHB NFZP 5 maart 2015

Vervolg casus: Dhr Z., 33 jaar GHB NFZP 5 maart 2015

Casus dhr. Z. 33 jaar C8: aanvullende informatie uit dossier crisisdienst: GHB gebruik sinds 1 maand in toenemende mate. Laatste dagen tot stoppen 3-4 dd 5 cc. 4 dagen voor opname abrupt gestopt. Kon niet bij verslavingszorg terecht. Med: Venlafaxine 75 mg, Methylfenidaat 3 dd 10 mg, melatonine Beloop C8: 21.00u: C/ gezien psychose op de voorgrond, helder bewustzijn en staken GHB 4 dagen geleden is GHB onthouding niet zeker. B/ proefbehandeling 1,5 gram Xyrem. Moeder akkoord. Echter, patiënt weigert. Start lorazepam 2,5 mg. Controles à 2 uur. 23.30u: RR 140/80, P103, T37.8. Pt is redelijk rustig. Nogmaals 2,5 mg lorazepam. GHB NFZP 5 maart 2015

Casus dhr. Z. 33 jaar Beloop IC: Opent ogen op aanspreken, knijpt beiderzijds met handen, beweegt voeten. Start GHB volgens protocol, Xyrem 1,5 gram à 2 uur. CK daalt, geen nierinsufficiëntie Geen tekenen van bloeding. Delayed scanning niet nodig gezien opknappen neurologisch beeld. 12 sept: langzame verbetering. geen sedatie nodig. GHB dosering naar 1 gram. Later op de dag GHB giften gestaakt. 13 sept: overname C8. Nog wat gesedeerd. Delier na enkele dagen in remissie. Lab nagenoeg genormaliseerd. Eigen medicatie herstart. 16 sept: ontslag, afspraak ambulant behandelaar. Geen restschade.

Toekomst: RCT Farmaceutisch GHB versus benzodiazepines, baclofen GHB NFZP 5 maart 2015

Discussie m.s.van_noorden@lumc.nl GHB NFZP 5 maart 2015

Studiedag GHB 18 januari 2012

Studiedag GHB 18 januari 2012

Studiedag GHB 18 januari 2012

Studiedag GHB 18 januari 2012