Evaluatie in preventie- en welzijnssector: ter discussie Erik Schokkaert (KULeuven)

Inleiding Niet gemakkelijk om als discussant op te treden:  ex ante-"evaluatie" van beleid inderdaad absoluut noodzakelijk  beschikbare technieken vormen een nuttige vertrekbasis MAAR: klassieke moeilijkheden van gezondheidseconomische evaluatie worden uitvergroot bij toepassing in welzijnssector Vier voorbeelden/vragen

Vak C1: "kosteneffectieve" interventies zullen leiden tot: OFWEL: besparingen op andere posten; OFWEL: noodzaak van uitbreiding van het globale budget 1. Allocatie van het globale budget

“The FC9 intervention was more cost effective in relation to unit changes in child behavior. The CE ratio of $276 for the FC9 group compared to the CE ratio of $337 for the FC3 group indicates a lower cost for each improved unit change in the child’s behavior as measured by the CBCL.”

Mogelijkheid 1: andere besparingen? "How much will Herceptin really cost?" Bron: Barrett et al., BMJ, 2006

Mogelijkheid 2: uitbreiding budget? Noodzakelijk om "effectiviteit" welzijnszorg af te wegen tegenover andere aanwendingen van het overheidsbudget:  bv. onderwijs en huisvesting voor zwakste groepen in de samenleving. Bredere aanpak noodzakelijk.

Probleem 2: verdelingseffecten Verdelingseffecten worden schijnbaar buiten beschouwing gelaten, maar dit betekent dat impliciet waardeoordelen worden geïmplementeerd:  een QALY is een QALY;  wijze van financiering (aandeel en verdeling eigen betalingen) verwaarloosd. We weten eigenlijk wel hoe het zou moeten, maar…

Sassi et al., Health Technology Assessment, 2001: literatuurstudie – 328 economische evaluatiestudies in periode : "The overall picture (…) is certainly the worst that could have been expected before starting this literature review. (…) Despite the significant and increasing number of economic evaluations published every year in the world literature, it can be said with confidence that none of those examined in this review (…) provided enough information to allow decision-makers to judge the distributional consequences of alternative resource allocations."

Zeker in de welzijnssector zijn verdelingseffecten van essentieel belang:  wijze van financiering een grotere uitdaging dan in de gezondheidszorg  nadenken over relatief belang private en publieke voorzieningen?

3. Gezondheidseffecten, QALY's en de rest a) "CONSEQUENTIALISTISCHE" benadering In de welzijnssector gaat het niet enkel om gezondheid, dus a fortiori niet enkel om QALY's. Op welke wijze moeten ook andere aspecten van levenskwaliteit tegen gezondheid worden afgewogen? (bv. leven in een bepaalde sociale omgeving) b) PROCESaspecten van de zorg "Respect voor menselijke waardigheid" Vrijheid en autonomie van de patiënt

4. Altruïsme en vrijwilligerswerk Zodra we de beperkte benadering met QALY's overstijgen, rijst de vraag naar de behandeling van altruïstische gevoelens: moeten die mee worden gerekend? Vrijwilligers spelen een grote rol in de welzijnssector:  welke kost? (geen echt overtuigende methode om de "waarde van de tijd" te meten)  positieve waarde van het vrijwilligerswerk voor de samenleving?  verdelingseffecten: gender?

Besluit Gestructureerde evaluatie zeker noodzakelijk Vanuit academisch perspectief: onderzoek nodig over fundamentele methodologische vragen  ook overigens voor de traditionele evaluaties in de gezondheidssector

Vanuit policy perspectief: voorzichtig met onkritische toepassing "gezondheidseconomische" evaluatietechnieken (als ware het boekhouden)  kwantitatieve resultaten gaan vaak discussie domineren,…  dat is ook o.k.,…  tenminste als de belangrijkste effecten in de kwantitatieve analyse kunnen worden opgenomen. Dit zijn meer dan "nuanceringen" achteraf.