Probleemoplossend klinisch college: Gastro-intestinale bloedingen Flow charts I. Demedts Mei 2008

Presentatie Zichtbaar bloedverlies Microscopisch bloedverlies: Hematemesis Melena Hematochezia Microscopisch bloedverlies: Ferriprieve anemie Faeces occult bloed test + Acuut vs chronisch

Beginevaluatie Ernst van bloeding: Bloedingslokalisatie: Hemodynamische weerslag Hypotensie Tachycardie Orthostatisme Hemoglobine/Hematocriet Bloedingslokalisatie: Hoge (proximaal Treitz) vs lage (distaal Treitz) bloedingen Hoge: 50-150/100000 10-14% mortaliteit Lage: 21/100000 2-4% mortaliteit Bovenste tractus vs dundarm vs onderste tractus Meest waarschijnlijke etiologie

Verdere aanpak Hemodynamische stabilisatie (zo nodig) Monitoring O2 toediening (zo nodig) Kruisproef, PC bestellen, bloedtransfusie (zo nodig) Stollingsstoornissen corrigeren INR in therapeutische range: FFP/PPSB > Konakion Bloedplaatjes Planning endoscopie Hoge bloeding: Overweeg electieve intubatie (hoog aspiratierisico: encefalopathie, lage Glasgow coma schaal, ernstige ongecontroleerde bloeding) Na hemodynamische instabiliteit: zodra gestabiliseerd Zonder instabiliteit: ≤ 24u (↓ herbloeding, kortere hospitalisatieduur) Lage bloeding: ≤ 12-48u, na voorbereiding

Hoge bloeding: flow-chart Gastroscopie Ulcera: zie specifiek schema Geen bloedingsoorzaak Varices: zie specifiek schema Push-enteroscopie Andere oorzaak: specifieke behandeling Mallory-Weiss Hemorrhagische gastritis Angiodysplasie Reflux oesofagitis … Geen bloedingsoorzaak Oorzaak: behandeling

Peptisch ulcus: flow-chart Hoog-risico stigma (actieve bloeding, visible vessel) Laag-risico stigma (zwart beslag, zuivere bodem) Ulcus met klonter Endoscopische therapie Spoelen Persisterend bloeden Hemostase Persisterende klonter Hoge dosis PPI IV HP eradicatie zo HP+ Second look gastroscopie? Monitoring (duur?) Standaard dosis PPI HP eradicatie zo HP+ Monitoring (duur?) Rescue therapie: Arterio/heelkunde Rebleeding: second look gastroscopie (terug naar top) rescue therapie (arterio/heelkunde) Pre-endoscopie medicamenteuze therapie: onvoldoende data Post-endoscopie hoge dosis PPI IV: 80 mg bolus + 8 mg/h gedurende 72u of 80 (40?) mg bolus? Second look gastroscopie: Bij herbloeden Bij onvolledig eerste onderzoek Bij onzekerheid effect endoscopische therapie ? Bij hoog risico herbloeden (shock bij opname, actieve bloeding bij eerste endoscopie, grote ulcera)

Varicele bloeding: flow chart Varices Maagvarices Slokdarmvarices Histo-acryl injectie Ligaturen Persisterend/recidiverend bloeden Persisterend bloeden Recidiverend bloeden Hemostase Hemostase Secundaire profylaxe TIPSS (Evt. Sengstaken als overbrugging) Secundaire profylaxe Pre-endoscopie: AB Vaso-actieve stoffen: Somatostatine: 250µg bolus + 12mg/24 u IV gedurende 5d Terlipressine: 1mg/6u IV gedurende 5d Post-endoscopie: Monitoring (duur?) Post-TIPSS: ICU

Anaal bloedverlies: flow chart Hemodynamisch instabiel Anemie Anaal bloedverlies: flow chart - + Gastroscopie (Anuscopie/rectoscopie) Sigmoidoscopie / Linker coloscopie (Ileo)coloscopie Bloeding stopt spontaan Persisterend mild/matig bloeden Persisterend hevig bloeden Evt. Enteroscopie (VCE> PE, DBE) Evt.SBFT/CTenteroclysma Evt. Meckelscan Conservatief Push-enteroscopie Arterio 1 RBCscan > arterio PE (>DBE>VCE) 1 Levens-bedreigende bloeding VCE of DBE SBFT/CT enteroclysma Evt. CT enteroclysma/SBFT 3 2 Redo gastro- en coloscopie? Redo gastro- en colo voordien Redo gastro? Redo gastro en colo? Opm: VCE: videocapsule enteroscopie, DBE: dubbel ballon enteroscopie, PE: push enteroscoie, SBFT: small bowel follow-through Opm: indien oorzaak gevonden: start aangepaste behandeling, niet naar volgende stap Evt. heelkunde met peroperatieve enteroscopie Heelkunde met evt. peroperatieve enteroscopie

Ferriprieve anemie: flow-chart Gastroscopie + biopsies Ileocoloscopie Mede afhankelijk van: leeftijd andere symptomen Ijzersubstitutie kuur VCE SBFT / CTenteroclysma DBE Opm: indien oorzaak gevonden/anemie opgelost: niet naar volgende stap