APC curriculum 2014 Integratie van medische inhoud en Arts-patiëntcommunicatie Onderwijs in contextspecifieke doelgerichte arts-patiëntcommunicatie Implicaties voor het nabespreken van een consult Aanleidingen voor het ontwikkelen van een nieuw landelijk curriculum: Onderzoek heeft aangetoond dat er bij aios geen groei in communicatieve vaardigheden tijdens het doorlopen van de huisartsopleiding kan worden aangetoond als je meet met de MAAS globaal. De verklaring hiervoor werd gezocht in het onderwijs en toetsen van APC als generieke vaardigheden die in elk consult min of meer hetzelfde worden toegepast: veel opleiders zullen herkennen dat de MAAS globaal als een keurslijf werd ervaren; het nieuwe curriculum sluit veel meer aan bij de praktijk: opleiders blijken dat heel prettig te vinden, hebben we in veel voorgaande workshops ervaren!!!. Ze herkennen zich hierin Er bestond geen landelijk curriculum APC Het onderwijs in APC op de verschillende huisartsopleidingen was gemiddeld matig beschreven en APC werd vooral generiek gedoseerd, nauwelijks contextspecifiek De Hoofden van de huisartsopleiding hebben daarop opdracht gegeven tot het ontwikkelen van een landelijk curriculum APC waarin de medische inhoud als context werd geïntegreerd met communicatie ( dit kan ook bij een latere slide:)Bij de uitvoering van deze opdracht bleek dat een zinvolle invulling alleen mogelijk was als ook andere contextfactoren (arts- en patiëntfactoren) hierin werden meegenomen

Opbouw workshop Hoe bespreek je een consult na? Presentatie doelgerichte contextspecifieke communicatie Oefenen met nabespreking van consult Presentatie Communicatiewiel Oefenen met het gebruik van het communicatiewiel bij de nabespreking van een consult Ervaringen uitwisselen

Nabespreking van video-consult Hoe doe je dat? Uitwisselen. Hoe gaan ze het gesprek met de aios aan? Gebruiken ze de MAAS globaal of een andere lijst? Altijd? Nooit? Vinden ze zo’n lijst prettig? Hoe gebruiken ze zo’n lijst? Waarschijnlijk komen de termen die te maken hebben met context en doel vanzelf bovendrijven: wat voor consult, wat voor patiënt? Het ene consult is het andere niet etc. Hoe pas je dan zo’n lijst toe op zulke verschillende contexten? Hoe zorgen ze voor een zinvol gesprek over de communicatie van de aios. Hierbij kan je aansluiten: vandaag proberen we de kloof tussen de communicatietheorie, de modellen, en de realiteit van de spreekkamer te overbruggen.

LEERGANG 5: EXPEDITIE APC Contextspecifieke, doelgerichte communicatie “Eindelijk overzicht, structuur; alles valt op z’n plaats; ik weet nu beter wat ik doe en waarom dat klopt. Van onbewust naar bewust” “Dit verbindt communicatietechniek met doel van arts en patient; dit geeft inzicht in hoe een consult zwak kan zijn terwijl alle MAAS items er wel in zitten” Opleiders in leergang 5 (2013) hebben hier flink mee gewerkt en hebben geholpen deze workshop vorm te geven; zij waren heel enthousiast.

Achtergronden Patiëntgerichte communicatie Taken Context Doel In de volgende slides geven we achtergrondinformatie die aannemelijk maakt dat we het met aios over doelen, context en taken moeten hebben als we willen dat ze effectief communiceren

Patiëntgerichte zorg klacht/ziekte beleving/gevolgen/verwachtingen/wensen) We willen als huisartsen patiëntgericht communiceren. Patiëntgerichte zorg en communicatie betekent dat we niet alleen aandacht hebben voor klacht en ziekte maar ook voor de beleving van de patiënt, zijn vragen erbij en zijn verwachtingen en wensen. In het eerste deel van het consult betekent dit onder meer aandacht voor de hulpvraagverheldering; in het tweede deel het streven naar begrijpelijke uitleg, in kleine brokjes, vragen naar begrip en instemming, binnen het referentiekader van de patiënt, resulterend in onder meer gedeelde besluitvorming (frisbeeën) Dit patiëntgericht communiceren is bewezen effectief als je kijkt naar allerlei uitkomstmaten zoals patiënt- en dokterstevredenheid, maar ook bloeddruk, HbA1c etc.

Patiëntgerichte zorg Begin van het consult Informatie inwinnen Lichamelijk onderzoek Uitleg en advies Beëindiging van het consult Relatie opbouwen Structuur bieden Er zijn verschillende consultmodellen en checklists die patiëntgerichte communicatie vorm geven. Denk aan Silverman’s Calgary Cambridge lijst en consultmodel; denk aan de MAAS globaal of de Paul van Katwijk. 7

Patiëntgerichte zorg MAAS globaal Calgary Cambridge vaardighedenlijst

Wat al bekend was: Effectieve communicatie is patiëntgericht Het ene consult is het andere niet Context beïnvloedt de communicatie Noodzaak van integratie medische inhoud en apc!! We geven dus al lang onderwijs in patiëntgerichte communicatie. En we weten ook al lang dat het in de praktijk vaak anders gaat. Ook al willen we werken volgens de patiëntgerichte modellen dan toch zal onze communicatie er in verschillende consulten verschillend uitzien. Dat is niks nieuws. Wel nieuw is dat we nu beschrijven hóe context de communicatie beïnvloedt en hóe we daarover met onze aios in gesprek kunnen. En waarschijnlijk zal dat in de praktijk al vaak zo gaan

“Nieuw”: Hóe beïnvloedt context de communicatie? Hoe bespreek je dat met je aios?

Het consult volgens Silverman Begin van het consult Informatie inwinnen Lichamelijk onderzoek Uitleg en advies Beëindiging van het consult Relatie opbouwen Structuur bieden Even terug naar het consultmodel van Silverman: daarin worden 7 verschillende communicatietaken onderscheiden, 5 daarvan zijn min of meer gefaseerd; de andere 2 spelen voortdurend een rol. Het ene consult is het andere niet: Het begin van het consult met de vraagverheldering kan soms kort o.a. in spoedeisende situaties en vraagt de andere keer veel aandacht o.a. bij psychische klachten; hetzelfde geldt voor de andere communicatietaken. 11

Mengpaneel Bij het bespreken hiervan dringt de metafoor van het mengpaneel zich op; onder de verschillende schuiven zitten dan de communicatietaken

Communicatietaken in consult Beginnen van het consult Informatie inwinnen Lichamelijk onderzoek Uitleg advies planning Beëindigen Structuur bieden Relatie opbouwen Beginnen van het consult Communicatietaken in consult Informatie inwinnen Lichamelijk onderzoek Uitleg advies planning Beëindigen van het consult Structuur bieden Relatie opbouwen De schuiven worden door de dokter bediend op grond van zijn inschatting van wat nodig is, en wat hij wil bereiken. De gekleurde rechthoekjes, de knoppen van het mengpaneel, zou je kunnen zien als doosjes waarin allemaal vaardigheden zitten om de betreffende taken uit te voeren. In alle doosjes zitten de basale vaardigheden zoals luisteren, samenvatten en doorvragen. Ook kent iedere taak specifieke, meer complexe vaardigheden; denk aan vraagverhelderen aan het begin van het consult. In de fase van uitleg en advies is soms niet meer nodig dan wat basaal frisbeeën, maar andere keren moet de schuif maximaal open om te komen tot gedeelde besluitvorming of om een patiënt te motiveren of bij SOLK de in standhoudende factoren uit te leggen: allemaal complexe vaardigheden in de verschillende doosjes die bovendien voortdurend minder of meer moeten worden bijgestaan door vaardigheden uit de doosjes Structuur bieden of Relatie opbouwen. Dit kan iedereen wel volgen: het ene consult is het andere niet en de communicatie moduleert mee. Maar hóe stelt de dokter de schuiven van het mengpaneel af? Medische inhoud heeft zeker invloed, denk aan een spoedconsult versus een palliatief consult. Maar het is een illusie te denken dat daarmee een blauwdruk voor de communicatie is gegeven. Er is namelijk veel meer context die van invloed is: kenmerken van de patiënt: jong/oud, angstig/boos, vrouw/man etc. En kenmerken van de arts: ervaren of niet, gehaast of rustig, man of vrouw etc.

Contextmodel Communicatie Artsfactoren Patiëntfactoren Overtuigingen Consultfactoren: Korte episode consult Spoedeisende zorg Chronische zorg Complexe ouderenzorg SOLK Psychosociale zorg en psychiatrische zorg Palliatieve zorg Preventie Communicatie Artsfactoren Overtuigingen  Kennis  Vaardigheden (On-)zekerheid  Verwachtingen  Tijdsdruk  Gender  Leeftijd  Persoonlijke omstandigheden Patiëntfactoren Leeftijd Ethniciteit/taal Gender SES (Sociaal Economische Status) Seksuele oriëntatie Sterke emoties (Extreem) gedrag Handicap Systeem Deze dia toont een aantal contextfactoren die van invloed kunnen zijn op de communicatie tijdens het consult. De vraag is dus hóe dit alles de communicatie beïnvloedt. Voorbeeld: in een korte episode consult, bijvoorbeeld acute lage rugpijn, zal de vraagverheldering en het inwinnen van informatie doorgaans niet heel veel aandacht en vaardigheden vergen; maar dit verandert als de betreffende patiënt ouder is, of heel angstig, of de taal niet machtig is, of als de dokter heel onervaren is of net een indrukwekkende casus heeft meegemaakt die gelijkenissen vertoont. Dat dit allemaal invloed heeft op de communicatie is duidelijk; de vraag is hoe je dit gestructureerd met je aios bespreekt en voorkomt dat je door de bomen het contextbos niet meer ziet.

Hoe beïnvloedt context het mengpaneel?

Hoe communiceren huisartsen?

Hoe communiceren huisartsen? 2011: Proefschrift Wemke Veldhuijzen: “Communicatie is doelgericht” “Consultspecifieke doelen worden door de individuele arts gekozen op grond van taakopvatting en poging tot aansluiting bij individuele patiënten en hun medische problemen” (CONTEXT) We zijn bij dit denkproces geholpen door onderzoek van Wemke Veldhuijzen in Maastricht (2011). Haar beweringen zijn misschien niet zo schokkend maar het leuke is dat ze ze ook heeft geverifieerd door onderzoek te doen onder huisartsen. Zij zegt dus dat de arts op grond van taakopvatting en aansluiting bij de individuele patiënt en zijn medische problemen een doel kiest. Wij maken dat misschien iets breder door te zeggen dat de arts zijn doelen kiest op grond van allerlei medische, patiënt- en artsfactoren. Anders gezegd: de arts “leest”de context: wat is er voor soort medisch probleem, wat is de hulpvraag, wat voor een patiënt is het, wat zijn mijn opvattingen, hoeveel tijd heb ik etc. Al deze observaties en gedachten en gevoelens worden als het ware door de arts getrechterd tot een vaak nauwelijks bewust doel: de arts wil de patiënt bijvoorbeeld gaan geruststellen; of de arts wil eerst meer informatie hebben; of de arts wil de patiënt op haar gemak stellen, etc etc. Van belang is naar kleine doelen te vragen: wat was op dit ene moment je bedoeling met deze zinnen die je sprak?

Doelgerichte communicatie 2011: Proefschrift Wemke Veldhuijzen: “Vervolgens selecteren de artsen de communicatietechnieken waarvan ze verwachten dat ze het meest effectief zijn bij het realiseren van de consultspecifieke doelen in de omgang met de specifieke patiënt van dat moment” Zoals het hier staat lijkt dat een heel bewust proces, maar dat is het meestal niet. In het gesprek met de aios wordt de aios zich vaak pas goed bewust van wat zijn doelen waren op verschillende momenten in het consult.

Doelgerichte communicatie 2011: Proefschrift Wemke Veldhuijzen: Vaak meerdere doelen tegelijk, soms snel wisselend Soms strijdig met elkaar Te weinig tijd Prioriteren Het gesprek over de doelen die de aios op enig moment wilde bereiken blijft per definitie heel dicht bij de aios. Dit gaat over hem of haar: dit wilde hij of zij bereiken. Als de aios het idee heeft dat dat goed gelukt is zou je samen met hem/haar kunnen kijken naar welke communicatie hij/zij heeft ingezet waardoor dat goed gelukt is. Als de aios minder tevreden is zal hij/zij geïnteresseerd zijn in communicatievaardigheden die hadden kunnen helpen. Dat is een mooi moment om je ervaring als opleider of de theorie/het consultmodel te laten spreken. Inbreng van de opleider/docent: Het doel van de aios is, net als zijn contextspecifieke communicatie, onderwerp van een wederkerig gesprek. Als de opleider een ander doel zou hebben brengt hij dat op enig moment in. Als de opleider itt de aios niet zo overtuigd is van de effectiviteit van de communicatie brengt hij dat eveneens in. Als opleider of docent menen dat de theorie een waardevolle aanvulling zou zijn brengen zij dat in.

Voorbeeld Komt een vrouw bij de dokter voor het plaatsen van een spiraaltje Vooronderzoek is al geweest, vandaag wordt het geplaatst

Context Wat is hier de context? Consultfactoren Patiëntfactoren Artsfactoren

consultfactoren Spiraaltje Al dan niet een volle wachtkamer Dokter moet misschien snel weg voor een visite

patiëntfactoren Patiënte angstig of vol vertrouwen…

artsfactoren Wat voor een huisarts ben je? Een ervaren en vaardige halve gynaecoloog? Een zachtaardige twijfelaar? Een directieve doener?

Taak in context geeft doel Stel dat de vrouw heel angstig is, wat wil je dan als dokter? (wat is dan je doel?) Eerst maar eens rustig gaan zitten en vragen hoe ze erbij zit? Haar vriendelijk overreden om het maar gauw te doen, voor je het weet is het klaar en lach je erom Vooral niet uitlopen, het is al veel te laat Vóór alles zeker weten dat ze dit écht wil, eventueel uitstellen…

Contextspecifieke doelgerichte communicatie Taak Doelen Communicatie De taak is hier een spiraaltje inbrengen; de communicatieve taken die daar bij horen vinden we in het model van Silverman. De context (angstige patiënte, weinig tijd, opvattingen dokter) maken dat we een richting (doel) kiezen: Eerst maar eens rustig gaan zitten en vragen hoe ze erbij zit? Haar vriendelijk overreden om het maar gauw te doen, voor je het weet is het klaar en lach je erom Vooral niet uitlopen, het is al veel te laat Vóór alles zeker weten dat ze dit écht wil, eventueel uitstellen… Bij dit doel kiezen we de communicatie waarvan we denken dat die effectief is. Het gesprek met de opleider kan dus gaan over dit doel: goed gekozen? Waarom etc. Het kan ook gaan over de communicatie. Het doel kan goed zijn en de communicatie daarbij suboptimaal, andersom is ook mogelijk Context Meer of minder bewust

Nabespreking van een consult Welk deel van het consult wil ik bespreken en waarom? Welke contextfactoren speelden een rol? Welke communicatietaken waren van belang? Wat was mijn doel? Welke communicatievaardigheden zette ik hiervoor in? Hoe effectief was dat? Waren er andere mogelijkheden? Wat zegt de theorie? Dit alles leidt tot dit nabespreekformat: Het werkt vaak goed om naar aanleiding van geobserveerd gedrag direct naar het doel te vragen en van daaruit eventueel te bespreken welke contextfactoren en taken tot dat doel hebben geleid. Houd het klein! (“wat was op dit moment in het consult je doel? Wat zei/deed je om dat te bereiken? Hoe effectief was dat?”)  

Nabespreking van een consult Tips: Na vaststellen leervraag eerst een stukje kijken Op grond van observatie eerst vragen naar wat op dat moment het doel was, daarna context en taken erbij betrekken

Het Communicatiewiel Communicatiewiel. Hulpmiddel bij het voeren van een leergesprek over doelgericht en contextspecifiek communiceren Het nabespreek-format (doel- context-taak-communicatie) is waar het om gaat; het Wiel kan illustreren en inspireren Op de webpagina van het Wiel zijn 4 buttons: Toon legenda: dit laat de opbouw van het wiel zien Toon selectie: dit laat een “wig” zien: welke taken waren aan de orde en welke contextfactoren speelden een rol? De valkuil van deze wig is dat het een te statische weergave in de hand werkt en dat aios en opleider gaan zitten puzzelen om voor het hele consult alles goed te benoemen. Dat levert waarschijnlijk weinig op. Benadruk dus dat taken en context en doelen steeds kunnen wisselen. Instructievideo: een filmpje van 5 minuten dat vertelt over context, doelen en het wiel, en het nabespreekformat Handleiding: dit toont een korte handleiding voor het gebruik van het communicatiewiel bij het nabespreken van een consult. In het document kan je doorlinken naar een uitgebreide handleiding waarin contextspecifieke en doelgerichte communicatie, en het wiel in detail worden besproken.