Gedrags- en emotionele problemen Academiejaar 2014-2015

Gedragsproblemen Terminologie & definitie Classificatie Epidemiologie Etiologie Diagnostiek Behandeling

Etiologie = studie van ontstaan (van gedragsproblemen) Verscheidene verklaringsfactoren In het kind ? Nature In de omgeving? Nurture Multicausaal?

Monocausale modellen Eén set factoren verantwoordelijk voor genese van pathologie/problematiek Verschillende visies: Biologisch Psycho-analytisch Leertheoretisch Systeemtheoretisch Orthopedagogisch Scholenstrijd  eclecticism en integratie

Biologische modellen Genetische basis van ADHD aangetoond, o.a. via adoptiestudies (Sprich et al., 2000)

Biologische modellen Interactie gen x omgeving  genetische kwetsbaarheid, geen determinisme Bv. haplotype DAT1 x alcohol exposure in uterus (Brookes et al., 2006)

Biologische modellen Neuro-anatomisch bv. ASS Langen et al. (2007)

Biologische modellen: neurochemisch

Biologische modellen: neurochemisch Low cortical arousal Low autonomous reactivity  Avoidance learning based on reprimands and punishment  Anticipation anxiety to avoid antisocial behavior +  Development of conscience

Psycho-analyse Gedrag is functie van intrapsychische dynamieken Centraal staan ontluikende seksuele infantiele fantasieën, bv. oedipuscomplex Link gedrag – intrapsychisch conflict is zeer moeilijk zichtbaar Traumatische gebeurtenissen Gedragsproblemen Regressie

Psycho-analyse Sterktes Belang van omgevingsinvloeden Belang van leerervaring Begrip voor betekenis van gedrag Zwaktes Theoretische concepten moeilijk te toetsen Weinig rekening met omgevingsfactoren (bv. school) Langdurig, intensief, duur Effectiviteit ?

Leertheorie Klassieke conditionering Ivan Pavlov, 1904

Leertheorie Klassieke conditionering Little Albert Watson (1920)

Leertheorie Klassieke conditionering US Sound of hammer CS White rat Other stimuli resembling a rat (eg rabbit) UR/CR Fear Stimulus generalisation of Little Albert

Leertheorie Operante conditionering: gedrag wordt gesteld omwille van het gevolg (bv. beloning of straf) B.F. Skinner 1938

Leertheorie Operante conditionering: 6 leerwetten Sd . R  +S+ positive reinforcement Sd . R  -S- escape (neg. reinforcement) Sd . R  °S- avoidance (neg. reinforcement) S∆ . R  -S+ negative punishment S∆ . R  +S- positive punishment S∆ . R  °S+ extinction

Leertheorie Sociaal leren: Bobo Doll (Bandura, 1965, 1969)

Leertheorie Patterson’s sociale leertheorie: de coërcieve cyclus

Leertheorie Cognities, attitudes en overtuigingen hebben een belangrijke impact op ontstaan/instandhouden van gedragsproblemen: Verwachtingen vertekenen de informatie die opgenomen wordt Verwachting stuurt het gedrag

Leertheorie Sterktes: Eveneens belang omgeving en leren Ondersteund door onderzoek Duidelijke concepten Evidence based programma’s Ook kortdurend Zwaktes: Erg individu-gericht Sterke focus op de observeerbare problemen

Systeemtheorie Gedragsprobleem is een symptoom van gezinsdisfunctioneren Homeostase: Kind als bliksemafleider Kind als zondebok Disfunctionele relaties: los zand vs kluwen

Systeemtheorie Sterktes: Perspectief > kind alleen Erkenning van systemen: ook therapeut wordt deel van het systeem Kortdurend en directief mogelijk Zwaktes: Verschillende submodellen met accenten Weinig evidence based Te weinig aandacht voor invloed van kindspecifieke factoren (bv. cognitieve deficits)

Orthopedagogiek Pedagogisch aanbod sluit niet aan bij de pedagogische vraag van het betrokken kind Initieel: leeftijdsgebonden omgangsproblemen Reactie: geen passende aanpak Escalatie: toename ernst, frequentie en pervasiviteit Idem voor schoolcontext

Multi-causale verklaringsmodellen Ecologische modellen (eclectisch): Multi-causaal Risico- en proctieve factoren Mediator & Moderator Cumulatiehypothese

Multi-causale verklaringsmodellen

Ontwikkelingspsychopathologische modellen Gedragsproblemen nu zijn het resultaat van een proces dat reeds langer duurt Verschillende niveaus interageren tijdens de ontwikkeling

Ontwikkelingspsychopathologische modellen

Implicaties voor diagnostiek en behandeling In kaart brengen van (ontwikkeling van) verschillende invloeden Behandelen van verschillende beïnvloedende factoren

Gedragsproblemen Terminologie & definitie Classificatie Epidemiologie Etiologie Diagnostiek Behandeling

Diagnostiek van gedragsproblemen In enge zin: formele diagnose In brede zin: diagnostiek heeft als doel Wat is er aan de hand? Hoe is dit probleem ontstaan? Hoe kunnen we helpen?

Diagnostiek van gedragsproblemen Diagnostische cyclus Gegevensverzameling Hypothesevorming Hypothesetoetsing Besluitvorming Indicatiestelling

Diagnostiek van gedragsproblemen Gegevensverzameling Intake interview (kennismakingsgesprek) Gedragsvragenlijsten (o.a. CBCL) Ernst Taxatie Schaal Diagnostische interviews (o.a. DISC, K-SADS)

Diagnostiek van gedragsproblemen Hypotheses Onderkenningshypothese Verklaringshypothese Indicatiestellingshypothese Handelingsgerichte diagnostiek

Diagnostische benadering Psychodynamisch Inzicht in intrapsychisch functioneren van het kind Gesprekken met ouders, spelobservatie Projectieve tests Thematic Apperception Test Children’s Apperception Test

Diagnostische benadering Cognitief-gedragstheoretisch Gedragsproblemen nauwkeurig in kaart brengen Antecedenten, gevolgen, functies & betekenis Observatielijsten, directe observatie in natuurlijke omgeving

Diagnostische benadering Where, When, With whom? What is the situation like? What is Lucy doing? How long does the problem behavior last? How does it end? Classroom, 15h Maths assignment Assignment given 10min ago Teacher is walking around to help students Yelling 10 min Teacher tells Ludy that she does not need to end the task Also possible: intensivity scale!

Diagnostische benadering Systeemtheoretisch Inzicht in gezinsstructuur, interacties, probleemoplossingsvaardigheden, communicatie Gezinsgesprekken Vragenlijsten: Gezinsklimaatschaal, Gezinsdimensieschalen, Gezinssystementest (hiërarchie & cohesie; Gehricke, 2012)

Diagnostische benadering Systeemtheoretisch V / M K1 K2 K3

Diagnostische benadering Orthopedagogisch In kaart brengen van pedagogische vraag en aanbod Gezinsgesprekken: opvoedingsgeschiedenis van het kind en van de ouders In kaart brengen van situaties waarin het kind goed functioneert én situaties waarin het moeilijker is: videomethodiek Vragenlijsten, observaties in gezin en op school Pedagogische spelobservatie

Diagnostische benadering Kinderpsychiatrisch Eclectisch: methodes uit verschillende benaderingen en disciplines Aangevuld met neuropsychiatrisch onderzoek (“biologisch onderzoek”) Neurologisch dysfunctioneren (bv. Tower of London, Wisconsin Card Sorting Test, Stroop Colour Word Test) Bewustzijnsstoornissen Aangeboren misvormingen

Diagnostische benadering Tower of London Wisconsin Card Sorting Test

Gedragsproblemen Terminologie & definitie Classificatie Epidemiologie Etiologie Diagnostiek Behandeling

Behandeling van gedragsproblemen Doel van behandeling: Problemen in frequentie, ernst en omvang verminderen Problemen (praktisch en/of psychologisch) hanteerbaar maken Succesvolle behandeling: Lijdensdruk bij kind en omgeving wegnemen Kwaliteit van leven bevorderen

Goede behandeling: evidence based treatment

Psychoanalytische behandeling Intrapsychisch conflicten oplossen Spel en gespreksanalyse Kind aanmoedigen om fantasie de vrije loop te laten (vrije associatie) Fantasieën duiden/interpreteren Door inzicht conflict oplossen

Cognitief-gedragstherapeutische behandeling Gedragsprobleem = tekort aan Bv. sociale vaardigheden Bv. zindelijkheid Oorzaak is een tekort aan leerervaringen of verkeerde leerervaringen Toenemend aantal toepassingsdomeinen

Cognitief-gedragstherapeutische behandeling Bv. enuresis: plaswekker & conditionering

Cognitief-gedragstherapeutische behandeling Aanvankelijk therapeut die zich op kind richt Nu ook: mediatietherapie “Parent Management Training” Aanleren van opvoedingsvaardigheden: positieve betrokkenheid, consequente discipline, monitoring, inconsistent gebruik van regels bannen, problem solving modelling Effectiviteit voor externaliserende problemen daalt naarmate leeftijd daalt  nood aan preventie

Cognitief-gedragstherapeutische behandeling

Cognitief-gedragstherapeutische behandeling

Systeem- of gezinstherapeutische behandeling Gedragsprobleem = gezinsprobleem waarbij iedereen verantwoordelijk is Het gezin staat centraal Gericht op wijziging van interacties Geen individuele cliënt: heel het gezin is cliënt Werken met volledige gezin Gericht op het hier-en-nu i.p.v. het verleden

Orthopedagogische behandeling Voorgeschiedenis: Onduidelijke definities van probleemgedrag Intuïtieve werking Spelpedagogische behandeling Onderbouwde programma’s: Groepsbehandeling voor structopathische kinderen (Kok, 1970, 1984) Confrontatiemethodiek voor moeilijk op te voeden jongeren in residentiële instellingen (Rink, 1976, 1982) Motivatietechnieken (Van Binsbergen, 2003)

Orthopedagogische behandeling Intensieve gezinsinterventies voor jongeren met antisociaal gedrag (Van Acker, 1983, 1988) Hulpverlening in het milieu Stapsgewijs, consequent, voldoende lang, systematisch Positieve mogelijkheden aanspreken Zelfverantwoordelijkheid stimuleren “Aanklampende” hulpverlening Ook voor andere problematieken bestaan orthopedagogische programma’s (o.a. Depressie; De Fever, 2001)

Orthopedagogische behandeling Zoeken naar aanbod dat aansluit bij de vraag Centraal: situatiehantering Uitleg + demonstratie + samen uitproberen Inzicht geven in betekenis van probleemgedrag Ouders training in pedagogische vaardigheden Ouders emotioneel ondersteunen Voordeel: integratie van de context en de ouders steunen Nadeel: intensieve behandeling

Kinderpsychiatrische behandeling Eclecticisme Psycho-analytisch Cognitief-gedragstherapeutisch Systeemtheoretisch Orthopedagogisch Farmacotherapie ADHD: Rilatine, Concerta, Strattera, Risperdal Tics: Dixarit, Risperdal, Orap, Abilify, Agressie: Rilatine, Concerta, Risperdal, anti-epileptica, benzodiazepines Angst: SSRIs zoals Sipralexa, Seroxat, Serlain, dipeperon Depressie: SSRIss

Conclusie Diagnostiek en behandeling van gedragsproblemen is complexe materie Noodzakelijk om up-to-date te zijn en te blijven Volgende jaren curriculum zorgvuldig uitstippelen als optimale voorbereiding