Klachten aan Arm, Schouder of Nek NVAB Richtlijn Klachten aan Arm, Schouder of Nek (+ uitleg CANS model dd 2004) De NVAB richtlijn ‘Klachten aan Arm, Schouder of Nek’ (KASN) is uitgebracht in mei 2003. Het onderwerp is uiterst relevant voor de bedrijfsarts maar ook complex. Deze presentatie geeft de hoofdlijn van de richtlijn weer. datum plaats naam persoon RL KASN - Presentatie - Juli 2007

Inhoud presentatie Uitgangpunt richtlijn KASN Indeling Diagnostiek Interventies Evaluatie KASN en CANS In deze presentatie komt de richtlijn in vogelvlucht aan de orde. We behandelen uitgangspunt richtlijn KASN, indeling, diagnostiek, interventies, evaluatie en de vergelijking tussen de richtlijn KASN en het CANS-model. RL KASN - Presentatie - Juli 2007

Klachten aan arm, schouder of nek (KASN) Bovenste extremiteit, schouder of nek Niet door direct trauma of systemische aandoening Omdat de werknemer zich niet met een diagnose op het spreekuur presenteert maar met klachten (veelal pijnklachten), zijn de klachten als uitgangspunt genomen. “Deze richtlijn moet de bedrijfsarts ondersteunen bij het probleem dat gevormd wordt door ‘de weknemer die zich op het spreekuur presenteert met de volgende klachten van de bovenste extremiteit, de schouder of de nek: pijn, tintelingen, gevoelsstoornissen, temperatuurverschillen of temperatuurverschillen, krachtsverlies of vermoeidheid’.” (Zie achtergronddocument p.5) RL KASN - Presentatie - Juli 2007

Probleemgeoriënteerde aanpak Werkwijze: Probleemanalyse Gerichte interventies Evaluatie van de interventies Eventuele herhaling van deze cyclus Wanneer we een werknemer met klachten aan arm, schouder of nek voor het eerst op het spreekuur krijgen is het belangrijk voldoende tijd ter beschikking te hebben. Hoewel de richtlijn geen exacte tijd aangeeft, is de NVAB van mening dat er voor een eerste consult minimaal 30 minuten nodig is (en voor een vervolgconsult 20 minuten). RL KASN - Presentatie - Juli 2007

Probleemoriëntatie (1) Anamnese: Aard en lokalisatie klachten Blootstelling en fysieke belasting Irreële cognities over de klachten Stressoren op het werk Net als bij andere aandoeningen moet de probleemoriëntatie systematisch worden doorlopen. De klachten worden uitgevraagd, er zijn veel verschillende soorten klachten, die ook in combinatie bestaan. Om de fysieke belasting in de spreekkamer vast te stellen is in de richtlijn een checklist opgenomen. Vraag ook naar stressoren en irreële cognities. Uit literatuur blijkt dat psychische belasting bij deze klachten een belangrijke factor is voor ontstaan maar vooral voor instandhouding. RL KASN - Presentatie - Juli 2007

Probleemoriëntatie (2) Lichamelijk onderzoek Afhankelijk van de klachten Algemeen Lokaal (obv testen) Gericht neurologisch Algemeen onderzoek bij aanwezigheid van andere of elders gelokaliseerde klachten. Voor lokaal en gericht neurologisch onderzoek zijn de handelingen weergegeven in bijlage 2 van de richtlijn. Voor diverse aandoeningen bestaan specifieke testen, ook die zijn weergegeven incl. illustraties. Het oefenen met deze testen wordt dringend aangeraden. RL KASN - Presentatie - Juli 2007

Diagnose Specifieke aandoening Carpaal tunnelsyndroom Hand-armvibratiesyndroom Tenosynovitis of tendinitis Epicondylitis lateralis of medialis Schouderklachten Cervicale radiculopathie Aspecifieke klachten (nek, arm) De NVAB richtlijn maakt onderscheid tussen specifieke en aspecifieke aandoeningen. In de richtlijn is gekozen voor het beschrijven van aspecifieke nek- en armklachten en 6 specifieke aandoeningen. Aan het einde van deze presentatie geven we als aanvulling op deze richtlijn ook in het kort het CANS model (Complaints of Arm, Neck and/or Shoulder) weer. Dit is een op basis van consensus overeengekomen groep aandoeningen. In het CANS model worden 23 specifieke aandoeningen genoemd, het is geen diagnose. (Kenniscentrum AKB, 2004) RL KASN - Presentatie - Juli 2007

Interventiemogelijkheden Adviseren: - over omgang met de klachten - over behandeling - over werkomstandigheden - bij persoonsgebonden problemen - over werkhervatting (Terughoudend) Verwijzen De interventies bij klachten aan arm, schouder of nek zijn onder te verdelen in vier groepen: Behandeling door de curatieve sector, de bedrijfsarts kan zo nodig verwijzen Interventies op het werk. Bij de richtlijn is een checklist opgenomen voor de beoordeling van fysieke belasting. Daaruit kan blijken dat een werkplekonderzoek geïndiceerd is. Interventies op het gebied van persoonsgebonden factoren bij aanwezigheid van irreële cognities. De bedrijfsarts geeft altijd adviezen met betrekking tot werkhervatting Slechts bij een beperkt aantal aandoeningen zoals carpaal tunnel syndroom is een effectieve specifieke behandeling voor handen. Bij de meeste andere aandoeningen zijn we aangewezen op een tamelijk aspecifieke benadering waarbij oefeningen om spieren te versterken of mobiliteit van een gewricht te vergroten een belangrijke rol spelen. RL KASN - Presentatie - Juli 2007

Interventies (1) Behandeling Specifieke klachten: Advies Operatie bijvoorbeeld bij CTS Injecties Aspecifieke klachten: Beperkt bewijs effect interventies Wat betreft de behandeling: Wanneer een van de specifieke aandoeningen is vastgesteld (dat zijn er 6 uit de NVAB richtlijn), kan het zijn dat er een gerichte behandeling mogelijk is. Dat is zoals reeds gezegd helaas lang niet altijd het geval. Bij Carpaal Tunnel Syndroom bijvoorbeeld blijkt een operatie wel effectief. Bij enkele aandoeningen zijn corticosteroïd injecties effectief. Wanneer er sprake is van aspecifieke klachten, dan geeft de richtlijn de daarbij mogelijke interventies. Het bewijs voor de effectiviteit is echter matig tot beperkt. Bij aspecifieke nekklachten bijvoorbeeld lijkt manuele therapie matig effectief te zijn en bij langer durende klachten is er beperkt bewijs dat multidisciplinaire aanpak effect heeft. RL KASN - Presentatie - Juli 2007

Interventies (2) Werkfactoren Belasting onderzoeken Trillingsniveau verlagen Werkomstandigheden + persoonsgerichte interventie Organisatieadvies Wanneer werkfactoren een belangrijke rol spelen, dient de bedrijfsarts aandacht te besteden aan de belasting. Bij trillingen dient het trillingsniveau verlaagd te worden. Persoonsgerichte interventies zijn belangrijk, hierover bij de volgende dia. Soms is een organisatieadvies aan de orde. RL KASN - Presentatie - Juli 2007

Interventies (3) Persoonlijke factoren Blijf doorfunctioneren Goede prognose Hervatten op tijd-contingentie Sommigen: taken met sterke pijn staken Bij indicatie: psycholoog Wat betreft de interventies op het gebied van persoonsgebonden factoren, : Het allereerste advies dat de bedrijfsarts dient te geven heeft te maken met BLIJF DOORFUNCTIONEREN Verder benadrukt de bedrijfsarts de goede prognose. De cliënt moet wel een advies krijgen over hervatting: Hervatten op geleide van de tijd wordt daarbij aanbevolen. Sommige werknemers (met bepaalde wijze van omgaan met klachten) moet worden aangeraden om taken waarbij men sterke pijn heeft, niet te verrichten. Bij bijvoorbeeld irreële cognities of bewegingsangst kan verwijzing naar een psycholoog geïndiceerd zijn. RL KASN - Presentatie - Juli 2007

Evaluatie Na drie weken effect beoordelen Twijfel diagnose Herhaal lichamelijk onderzoek Overleg huisarts Overweeg minder frequent voorkomende diagnose Drie maanden verzuim Multidisciplinaire behandeling De richtlijn raadt aan na drie weken altijd het effect van het advies te beoordelen. Het kan zijn dat men, op basis van dat effect twijfelt aan de diagnose. In dat geval kan men het onderzoek herhalen, overleggen met de huisarts of overwegen of er een minder frequente diagnose in het spel kan zijn. Bij drie maanden verzuim blijkt er op basis van literatuur beperkt bewijs voor het effect van een multidisciplinaire aanpak. RL KASN - Presentatie - Juli 2007

basis voor effectief beleid! Zorgvuldige diagnose basis voor effectief beleid! Bij klachten van arm, nek of schouder is het motto: Een zorgvuldige diagnose, waarbij zowel lichamelijke, persoonlijke als werk-factoren worden betrokken, is de basis voor een effectief beleid. RL KASN - Presentatie - Juli 2007

KASN en CANS CANS na KASN Complaints of ARM, Neck and Shoulder = CANS CANS = via consensus verkregen indeling van 23 aandoeningen Specifieke klachten NVAB-richtlijn KASN: 6 aandoeningen Consensustraject CANS: 23 aandoeningen Aspecifieke klachten (Zoals beloofd aan het eind van de presentatie de vergelijking tussen de richtlijn KASN en het CANS-model.) Na het verschijnen van de richtlijn heeft het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat na een anderhalf jaar durend traject onder 11 beroepsgroepen in oktober 2004 consensus verkregen over naam en indeling van deze groep klachten. De term CANS, afkorting van Complaints of Arm, Neck and Shoulder is daarmee geïntroduceerd. De NVAB heeft geparticipeerd in het consensustraject en gebruikt de Nederlandse term KASN. De NVAB richtlijn KASN maakt, zoals eerder vermeld onderscheid tussen specifieke en aspecifieke aandoeningen. In de richtlijn is gekozen voor het beschrijven van aspecifieke nekklachten, aspecifieke armklachten en 6 specifieke aandoeningen. Hierin verschilt het consensustraject voor CANS van de Richtlijn KASN. In het CANS-model heeft men over 23 specifieke aandoeningen consensus verkregen. Bij patiënten met klachten van arm, schouder of nek doorloopt men volgens het CANS-model de volgende stappen: 1. Zijn er zogenaamde alertsymptomen: zo ja, ga deze verder na, bijvoorbeeld reumatische ziekten, maligniteiten, cardiale aandoeningen of diafragmaprikkeling. 2. Zo nee, er is sprake van CANS 3. Is er een van de 23 specifieke aandoeningen? Zo ja: specifieke CANS. 4 Zo nee: aspecifieke CANS Het is van belang om te realiseren dat ‘specifiek’ lang niet altijd betekent dat er een specifieke behandeling is. RL KASN - Presentatie - Juli 2007

Het CANS-model Ja: ga verder na nee: CANS Stap 1: Alertsymptomen ja/nee? Ja: ga verder na nee: CANS Stap 2: Een van de 23 aandoeningen? Ja: specifieke CANS nee: aspecifieke CANS Bij patiënten met klachten van arm, schouder of nek doorloopt men volgens het CANS-model de volgende stappen: Zijn er zogenaamde alertsymptomen: - Zo ja: ga deze verder na, bijvoorbeeld reumatische ziekten, maligniteiten, cardiale aandoeningen of diafragmaprikkeling. - Zo nee: er is sprake van CANS 2. Is er een van de 23 specifieke aandoeningen? - Zo ja: specifieke CANS. - Zo nee: aspecifieke CANS Het is van belang om te realiseren dat ‘specifiek’ lang niet altijd betekent dat er een specifieke behandeling is. RL KASN - Presentatie - Juli 2007