Oorzaken en Behandeling van Autisme Spectrum Stoornissen Hans Bogte, MD PhD

VAN MOLECULE → MIND (Stephen Rose) INFORMATIEVERWERKING NEURONALE NETWERKEN GENEN

Categorieënleer van Hartmann Betreft fundamentele begrippen die iets zeggen over een zijnsgebied. Het meer complexe zijnsgebied komt voort uit – is gebouwd op - het minder complexe zijnsgebied. Naast Überformung (transformatie) [bijvoorbeeld ‘actie en reactie’ verandert van karakter] is er ook Überbauung (superpositie) [het meer complexe zijnsgebied heeft ‘nieuwe wetmatigheden’; er komen verklaringen bij, bijvoorbeeld ‘psychische verklaringen’]

Omgeving Gezin: mate van samenhang en stabiliteit, intellectueel en pedagogisch niveau, mate van Expressed Emotion, welvaartspeil, stressfactoren en life-events. Sociale milieu: culturele aspecten, belemmerende en bevorderende factoren. Maatschappij: eisen, kansen, niches.

DSM ‘Wetenschappelijk gezien’ aanvechtbaar: de entiteiten worden gepresenteerd (of doorgaans geïnterpreteerd) alsof het ziektes zijn. Maar voor de ‘medicus practicus’ kan het een handig ‘ordeningsinstrument’ zijn (het classificeren op 5 assen helpt de gedachten te vormen m.b.t. oorzaken, ernst, beïnvloedbaarheid en beleid)

Prevalentie is ogenschijnlijk flink toegenomen: Vroeger [Autisme 2 à 5 + Asperger + PDDNOS 5 à 10] = 10 à 20 per 10.000 inwoners Nu [Autisme 13 + Asperger 3 + PDDNOS 44 ] = 60 per 10.000 inwoners (Fombonne, 2005) Erg uiteenlopende cijfers (Fombonne in Handboek + artikel)

De maatschappij is enorm veranderd in een jaar of vijftig: Tempo Hoeveelheid informatie Complexiteit Individualisering

Ook het onderwijs is veranderd: Probleemgericht onderwijs Zelf informatie opzoeken Zelf informatie synthetiseren Samenwerken prominent Spreken in het openbaar Minder orde in de klas Grote aantallen studenten

Wat nu een handicap is, zou vroeger misschien een lichte beperking zijn geweest.

Erfelijkheid De kans dat broers of zussen ASS gediagnosticeerd krijgen ligt tussen de 2 en 6%, een incidentie die ten minste 100 keer hoger is dan in de algemene populatie (Rutter 2000; Szatmari e.a. 1998).

Erfelijkheid Familie- en tweelingonderzoek hebben aannemelijk gemaakt dat de heritabiliteit van autisme op ongeveer 90% dient te worden geschat (Szatmari et al 1998).

Erfelijkheid Een breder fenotype, bestaande uit sociaal vreemd gedrag, een geschiedenis van taalachterstand, beperkte omschreven interesses, rigiditeit, obsessief-compulsief en herhaald gedrag en het ontbreken van flexibiliteit, zou in 20-30% van familieleden voorkomen (Fombonne e.a. 1997; De Jonge e.a. 2006).

‘The Neurobiology of Autism’ Hippocampus + amygdala = limbisch systeem Hersenen bij autisme ‘The Neurobiology of Autism’ Bauman & Kemper eds.(1994, 2005) Chapter: ‘Neuroanatomic observations of the brain in autism’ (Bauman & Kemper) Hippocampus + amygdala = limbisch systeem Cerebellum 6 patiënten, 9-29jr., MR

Hersenen bij autisme Hoge densiteit neuronen Neuronen minder vertakt Minder Purkinjecellen in schors cerebellum Etc.

Betekenis afwijkingen: Hersenen bij autisme Betekenis afwijkingen: Stagnatie vóór 3e foetale maand

Neurons in the fusiform gyrus are fewer and smaller [Imke van Kooten] Hersenen bij autisme Neocortex: veel neuronen op een kluitje. Minicolumns lekken informatie naar elkaar. [Manuel Casanova] Verbindingen tussen frontale cortex en rest hersenen minder. Méér dan normaal intracorticale communicatie. [Chris Frith] Neurons in the fusiform gyrus are fewer and smaller [Imke van Kooten] Etc.

Hersenen bij autisme Het autistische brein is ongewoon groot. Macrocephalie bij 20% van de mensen met autisme; bij maar 3% van de bevolking als geheel. Bovendien ‘overall upward shift in head-circumference distribution’

Hersenontwikkeling in eerste levensjaar Twee fases van hersenontwikkeling bij grote subgroep: Geringe schedelomtrek bij geboorte Excessieve toename in eerste jaar [Courchesne]

Hersenontwikkeling in eerste levensjaar Disproportionele toename witte stof (t.g.v. toegenomen myelinisatie) [Eric Courchesne, Martha Herbert] Neuroinflammatie [Pardo] Toxinen / gevoeligheid infecties? [Martha Herbert]

Genetica Momenteel beschouwt men ‘idiopathisch’ autisme als een oligogene aandoening Oorzakelijk zijn vele genen tegelijk. Deze genen hebben elk op zich een gering effect. De verschillende symptomen zijn genetisch niet aan elkaar gelinkt. Wel ‘enkelvoudige oorzaken’ uitsluiten, met name fragile-X.

Cognitieve theorieën betreffende psychiatrische aandoeningen Welke psychologische processen liggen ten grondslag aan de psychiatrische symptomen?

Cognitieve theorieën m.b.t. autisme Welke psychologische processen liggen ten grondslag aan de autistische gedragingen?

Patient self-reports O’Neill & Jones (1997) Autobiographical and other firsthand accounts may provide valuable insights in both the nature and subjective experience of autism However…

Patient self-reports A number of accounts are co-authored Accounts may be theory- driven Lack of insight of the autistic individual in normal experiences Very small number of very profilic writers (not representative)

Patient self-reports Range of abnormalities: Hypo- and hypersensisivity Sensory distortion and overload Multichannel receptivity Processing difficulties

Observatie en inleving Mark Haddon: Het wonderbaarlijke voorval met de hond in de nacht (Contact / De Fontein, 2003)  

Cognitieve theorieën m.b.t. autisme De belangrijkste, beroemdste, zijn: Theory of Mind (Simon Baron-Cohen). Central Coherence theorie (Utah Frith). Executieve Functie theorie (Sally Ozonoff).

Cognitieve theorieën m.b.t. autisme Hypersensitiviteit (Olga Bogdashina). Joint attention (Peter Mundy). Empathie [amygdala] (Simon Baron-Cohen). Verwerking complexe informatie (Nancy Minshew). Visuele informatie [focussing] (Amy Klin).

Centrale coherentie ‘Geen gevoel voor de context’ ‘Detail gericht’ Dit blijkt bijvoorbeeld bij visuele illusies verborgen figuur test En resulteert in bijzondere gaven bijzondere gevoeligheden

Theory of Mind De mate waarin iemand met een ASS zich kan ‘inleven’ in een ander is minder ‘spontaan’ en minder accuraat.

Executieve-functie theorie “Autistische symptomen worden veroorzaakt door dysfunctie(s) van de prefrontale schors.”

Prefrontale schors Voorste deel van de neocortex. Zeer groot bij primaten. Verbindingen met alle hersendelen. Flexibiliteit, planning, gerichte aandacht, verdeelde aandacht, werkgeheugen. Link tussen emotie en ratio.

PFC Werd beschouwd als ‘het stille gebied van het brein’. Sleutelrol in hogre cognitieve functies flexibiliteit, planning,focused attention, divided attention, werkgeheugen (‘the blackboard of the mind’), etc.. Link tussen emotie and ratio.

Patiëntengeschiedenis Phineas Gage, 1848 Anderson, Bechara, Damasio et.al (2005), ‘Impairment of social and moral behavior related to early damage in human prefrontal cortex’. In: Cacioppo & Berntson (eds.) “Social Neuroscience”.

Phineas Gage Construction foreman, on a railroad project in Vermont (in 1848, age 25) While working, he experienced a severe brain injury. A 90 cm long tamping iron was propelled through his skull.

Phineas Gage

Phineas Gage

Phineas Gage He survived the accident (was conscious almost immediately after the accident). But after the injury, he was not the same man.

Phineas Gage His general practitioner wrote: “ Before the accident he was hard-working, responsible, and popular with his workers. He was very energetic and persistent in executing all his plans of operation.”

Phineas Gage “ After the accident Gage became ill-tempered, showing little respect for his fellows. He also became impatient for advice, and obstinate.” “ He devised many plans which were always swiftly abandoned.”

Vroege Prefrontale schade: effect op ontwikkeling Anderson, Bechara, (Hanna) Damasio et.al (2005), ‘Impairment of social and moral behavior related to early damage in human prefrontal cortex’. In: Cacioppo & Berntson (eds.) “Social Neuroscience”.

Possible pathology as a result of prefrontal damage Initiating a task is hampered. Perseveration. Impulsivity. Planning and problem solving are hampered. Creative thinking is hampered.

Autism and EF Characteristic are: perseveration, inflexibility, lack of ‘novel behaviour’. Especially handicapped in complex situations, and when swift adaptation is required.

Autism and PFC Deviant anatomy neocortex (e.g. Manuel Casanova) Abnormal activity patterns PFC (e.g. group Eric Courchesne,) Deviant connectivity [imbalance: short distance > long distance] (e.g. Chris Frith, Martha Herbert) Deviances at the level of neurotransmitters

Autism and EF: earlier studies Ozonoff & Pennington. Many EF dysfunctions in autism (flexibility!). Working memory is spared.

Prefrontale schors Klassieke tests Wisconsin Card Sorting Test. Tower of London. Complex, ingewikkeld, meetresultaten niet exact, dus moeilijk te interpreteren.

Wisconsin Card Sorting Test During the course of the test the matching rules are changed. The time taken to learn the new rules, and the mistakes made are analysed.

Information processing approach Focuses on the sequence of mental operations of a cognitive task. Complex cognitive operations are decomposed into elementary operations. Chronometric methodology  presented by means of a computer.

Onderzoeksmethode Simpele test. Computergestuurd. Meet één functie. Reactietijden worden secuur gemeten. Niet alleen fouten worden geregistreerd, maar ook vertraging / versnelling.

Onderzochte functies Cognitieve flexibiliteit; Divided attention; Post-error vertraging; Automatisering.

Link to specific parts of the Prefontal Cortex For instance: The Cingulate Cortex plays a key role in Post-error slowing (in other words: the registration of a mismatch). The knowledge concerning these relations is ambiguous.

Resultaten Geen probleem met flexibiliteit. Geen divided attention deficiency (behalve bij medicatiegroep). Deficiency m.b.t. post-error vertraging. Traag, mogelijk onvolledig automatiseren.

Recent publications by other authors ‘ Understanding Executive Control in ASD in the Lab and in the Real World’. (Review) Lauren Kenworthy et al. Bethesda U.S.A. Neuropsychological Review, 2008. “ No flexibility problem in HFA”

Recent publications by other authors ‘ Impairments in open-ended EF tests in autism’ Sarah White et al. London, U.K. Autism Research, 2009

Questions, Dilemma’s, Opportunities In real life we do observe that people with autism have serious limitations in EF. ‘Information overload’ (theory Nancy Minshew!) [in other words: inefficient information processing] may be an important causal factor. Therefore: simple tests may be too simple. ‘Real world tasks’ (Lauren Kenworthy!) may be a better option.

Questions, Dilemma’s, Opportunities Executive dysfunctions may disappear with age, but may play an important role in the development of the individual. (Hanna Damasio!) Therefore: Longitudinal studies are important.

Overall picture autisme Een genetisch heterogene aandoening. Afwijkingen in de neuronale microstructuur en -samenwerking. Onvoldoende samenwerking tussen hersendelen. Problemen met het verwerken van abundante, complexe informatie.

VAN MOLECULE → MIND MIND INFORMATIEVERWERKING NEURONALE NETWERKEN KAN ZICH NIET INLEVEN IN DE ANDER; HEEFT EEN VERWARD GEVOELSLEVEN; INFORMATIEVERWERKING ZIET GEEN GROTE GEHELEN; MOEITE MET COMPLEXE SITUATIES NEURONALE NETWERKEN DE ‘RIJPING’ VAN DE HERSENEN IS GESTAGNEERD GENEN HET ZIT (VAAK) IN DE FAMILIE

Heterogene groep Autisme spectrumstoornissen: een heterogene groep aandoeningen (genetisch, anatomisch, qua hersenfunctie en cognitie). Non-parametrische statistische analyses, en case studies, zijn belangrijk.

Overall picture autisme Een baaierd van meer en minder basale cognitieve problemen, in meerdere en mindere mate (grote inter-individuele verschillen). Een aantal zaken waar we nog weinig van weten: serotonine en andere transmitters, immuunsysteem, ontstekingsprocessen.

Richtlijn diagnostiek en behandeling van ASS Er zijn geen behandelmethoden voor ASS die de toets van evidence based kunnen doorstaan. De farmacotherapeutische behandeling van (bijkomende) symptomen vormt hierop enigszins een uitzondering. Patiënten met ASS hebben meestal levenslang hulpverlening en speciale voorzieningen voor onderwijs, arbeid en wonen nodig.

Behandeling die ter discussie staat Vitaminen, dieet Facilitated communication Neurofeedback Intensieve vroege training (Lovaas, Sonrise etc.)

Modules Zorgprogramma ASS GroepsOudercursus Individuele Oudertraining Ouderbegeleiding ‘Ik ben speciaal’ (psychoeducatie voor kinderen) Applied Behaviour Analysis (Lovaastraining) Sociale Vaardigheidstraining TOM training Muziektherapie Behandeling MCDD / Angst bij kinderen met ASS Medicatie Lotgenotencontact voor jongeren Brusjesgroep Advies aan school

Medicatie Er is geen medicatie die de ‘kernsymptomen’ van autisme doet verminderen. Medicatie is belangrijk bij ernstige bijkomende problemen: ADHD, stressreacties (bijvoorbeeld: verwardheid, boosheid, bij veranderingen), angstigheid, dwang, psychose.

Medicatie Risperdal McDougle; bij angst, stressgevoeligheid nadeel: gewichtstoename! [bij Abilify veel minder vaak] Prozac=fluoxetine; bij dwangmatigheid, stressgevoeligheid, somberheid, prikkelbaarheid.

Soms is méér nodig Weekend- en logeeropvang Hulp aan huis: pedagogische ondersteuning, ‘buddy’. Dagbehandeling 24-uurs opname

‘Diagnostische opname’ eigenlijk niet nodig. Opnamecriteria: Dysfuctioneren thuis, op school, en in het derde milieu. Doelen kunnen zijn: Time-out, balans opmaken, overgang naar verblijfssetting. ‘Diagnostische opname’ eigenlijk niet nodig.

Er zijn maar weinig gespecialiseerde voorzieningen MKD, Robertshuis (Noorbeek) ASS groepen van Xonar Gespecialiseerde RIBW, trainingshuis, workhome: ontbreken in Limburg. Leo Kannerhuis, Oosterbeek

LEEFMILIEU = LEERMILIEU DE SAMENHANG TUSSEN LEEFGROEP (bij dagbehandeling, opname, weekend- en logeervoorziening) GEZIN SCHOOL IS ESSENTIEEL

DE PRINCIPES VAN DE BEHANDELING RUSTIG LEEFKLIMAAT MET WEINIG WISSELINGEN WE TRAINEN NIET OP INZICHT WE MIKKEN OP GEWOONTE VORMING KLEINE STAPJES

Adviezen aan studenten met ASS Zorg goed voor jezelf Niet teveel hooi op je vork Niet vereenzamen Zoek tijdig hulp

Adviezen Laat anderen voor jou zorgen Coach / studiebegeleider Psychiater/psychotherapeut Familie! Vrienden (maar verwacht niet teveel van niet-professionals).

Dank u voor uw aandacht Hans Bogte, MD PhD