Baarmoederhalskanker en vaccinatie. Marcel Huisman gynaecoloog 3 oktober 2007

Inleiding Baarmoederhalskanker Epidemiologie en impact Het traject van het afwijkende uitstrijkje Het humaan papillomavirus Het virus Oncogene en laagrisico types Transmissie van HPV Preventie methoden van baarmoederhalskanker Bevolkingsonderzoek Vaccinatie

Baarmoederhalskanker wereldwijd Epidemiologie en impact Baarmoederhalskanker wereldwijd 500.000 nieuwe gevallen per jaar1 270.000 doden1 80% in ontwikkelingslanden waar het de belangrijkste oorzaak van kankersterfte bij vrouwen is1 Cervical cancer worldwide De totale impact van baarmoederhalskanker is aanzienelijk. Ieder jaar worden er wereldwijd ongeveer een half miljoen vrouwen gediagnosticeerd met baarmoederhalskanker. Hiervan overlijkden naar schatting 270.000 vrouwen. Wereldwijd sterft er iedere twee minuten een vrouwen aan baarmoederhalskanker (1). De meeste gevallen, ongeveer 80%, treden op in de onderontwikkelde landen. Hier is door de afwezigheid van een goed screeningsprogramma, baarmoederhalskanker doordsoorzaak nummer 1 is als het gaat om kanker. Globocan 2004 schat in dat het aantal nieuwe gevallen van baarmoederhalskanker kan toenemen van 500.000 in 2002 tot meer dan 1 miljoen nieuwe diagnoses in 2050 (1) References: Ferlay J et al. Globocan 2002. IARCPress 2004. 1. Ferlay J et al. Globocan 2002. IARC 2004; 2. Yang BH et al. Int J Cancer 2004; 109: 418–24;

Het traject van een vrouw met afwijkend uitstrijkje Ziekenhuis Colposcopie Lisexcisie Conisatie Operatie Chemo/radiatie

Samenvatting Humaan papilloma virus HPV is de noodzakelijke oorzaak van baarmoederhalskanker HPV 16 en HPV 18 zijn de belangrijkste oncogene types Persisterende infectie met oncogene types kan leiden tot baarmoederhalskanker Iedere seksueel actieve vrouw loopt risico op oncogene HPV infectie die uiteindelijk baarmoederhalskanker kan veroorzaken 1,2 Eerdere infectie met HPV hoeft niet tot bescherming te leiden en reduceert niet het risico op persisterende HPV infecties 3,4 Take home messages Gravitt PE et al. Infect Dis Clin North Am 2005; 19: 439–58; Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55: 244–65; De Jong A Et al. Cancer Research 2004: 64: 5449-5455 4. Stanley M. Vaccine 2005.

Bevolkingsonderzoek in Nederland Bevolkingsonderzoek: 492.000 uitstrijkjes/jaar Leeftijd 30-60 jaar, iedere 5 jaar Opkomst: 1998-2001: 57 %2 Stedendriehoek 75% 2002: 64%, 2003: 66%3

Preventie Belang van screening Laesies en voorstadia van BHK kunnen worden opgespoord met uitstrijkjes op regelmatige tijdstippen 1 Als er abnormale cellen worden gevonden, kunnen die worden onderzocht en indien nodig behandeld Het risico op BHK is ca. 5 x groter voor vrouwen die niet regelmatig gescreend worden2 Value of cervical screening Regular cytology screening involving Pap smear testing (or liquid-based cytology) can be effective in identifying the development of cervical cancer, enabling treatment to be given at an early stage. A well-implemented screening programme can reduce the incidence of cervical cancer in a country by approximately 80%.1 This still means that 20% of cancers, particularly adenocarcinomas, are evading screening. In most cases, however, the screening programme enables the detection of abnormal cells at an early stage. These can be monitored and, if necessary, treated or removed to prevent their progression, eventually, to the development of cervical cancer. Of course, this process is stressful for the women involved, particularly for those who have positive smears and need follow-up investigations or treatment, causing the fear of premature death from cervical cancer. However, there is good evidence that regular screening of appropriate women with the Pap test reduces mortality from cervical cancer.2 Screening visits will provide an ideal opportunity for integrating vaccination with current screening programmes. References: Schiller JT et al. Nat Rev Microbiol 2004; 2: 343–7. National Cancer Institute. Screening for cervical cancer. Available at: http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062756.html. 1. Sankaranarayanan R et al. Int J Gynecol Obstet 2005; 89 Suppl 2: S4–12; 2. National Cancer Institute. Screening for cervical cancer. 2005.

2 vaccins Gardasil (Sanofi-Pasteur) sinds 1 nov 2006: quadrivalent vaccin HPV 6,11,16 en 18. €375, (0,2 en 6 maanden) Cervarix (GSK) registratie in de loop van 2007: bivalent vaccin HPV 16 en 18 Prijs onbekend (0,1 en 6 maanden)

Zijn er bezwaren of beperkingen? Niet bewezen dat het beschermt tegen kanker. Echter 100% bescherming tegen CIN laesies tgv HPV 16 en 18. Follow-up is kort (60 maanden) de titers hoger dan bij natuurlijke blootstelling. Alleen HPV 16 en 18 is voor 70% verantwoordelijk voor cervixca.

Hoe verder? (1) Het blijkt kosten effectief te zijn Implementatie via het rijksvaccinatie programma met een vaccinatie graad van 90% kan meer deelnemers bereiken dan via BVO Alleen vaccineren op verzoek zorgt voor missen juiste doelgroep Jongens vaccineren niet kosteneffectief

Hoe verder? (2) Wat indien een vrouw al is blootgesteld? Bij 12-26 jarigen is >70% HPV negatief Slechts 1% dubbelinfectie 16 en 18 (geen baat) 5% met actieve infectie is 2/3 seropositief (geen baat) 4-5% dysplasie (geen baat) Overgrote meerderheid van deze leeftijdsgroep heeft wel baat bij vaccineren.

Hoe verder? (3) HPV 16 en 18 vaccin lijdt tot 50% CIN II-III reductie: In Ned: aantal verwijzingen van 14.000 naar 7.000. In Ned: aantal ingrepen bij CIN II-III met 3.000 afnemen.

Buiten Nederland In Duitsland en België in het rijksvaccinatie programma. In totaal zijn al 11 landen in Europa die het of in het basispakket of in het RVP hebben.

In Nederland Eind dit jaar wordt advies van Gezondheidsraad verwacht. Minister Klink adviseerde het college voor zorgverzekeringen over opname vaccinatie in basispakket. CVZ reageerde negatief. 4 zorgverzekeraars hebben vaccin in aanvullend pakket.

Conclusies Primaire preventie tegen BHK is aanbevelenswaardig, zinvol en veilig bij meisjes van 10-12 jaar Implementatie in het Rijksvaccinatie programma heeft de voorkeur BVO blijft noodzakelijk Vaccinatie van vrouwen na de sexarche (12-26) dient overwogen te worden

Informatie www.sbbstedendriehoek.nl www,beschermjedochter.nl www.kwfkankerbestrijding.nl