dr. R.W. van Etten, Internist-nefroloog Nierfunctiestoornis bij ouderen GeriatrieAvond Westfriesland 13 april 2006 dr. R.W. van Etten, Internist-nefroloog r.w.vanetten@westfriesgasthuis.nl

Casus, Mevrouw D., 1922 Voorgeschiedenis: Medicatie: 1984 Diabetes Mellitus type 2 Hypertensie AF, Dec Cordis Claudicatio Intermittens 2005: Amputatie dig 4+5 re voet 2005: CVA, hemibeeld, afasie; verpleeghuis 2006: Jicht Medicatie: Metformine 2 x 500 mg, Tolbutamide 2 x 500 mg, Metoprolol 1 x 50 mg, Enalapril 1 x 20 mg, Aldacton 1 x 25 mg, Amlodipine 1x 5 mg, Digoxine 1 x 0.125 mg, Sintrom, Diclofenac 2 dd 50 mg z.n.

Casus Anamnese: Lichamelijk Onderzoek: Moe, misselijk, eet slecht Sneller kortademig en dikke enkels Jeukende huid, branderige ogen Dikke grote teen waarvoor diclofenac Lichamelijk Onderzoek: Grauwe dame, RR 160/95, P 78 irr, AHF 24/min Hart: S1 S2, syst souffle 2/6, axillair Longen: Crepiteren bdzs Benen: Oedeem, huiderosies, dikke MTP 1 re

Casus; D.D. Cardiovasculair Infarct, Dec. Cordis Endocrien Hyperglyc ontregeling Gastro-enterologisch Ulcus, Maligniteit Hematologisch Anemie, Lymfoom Renaal Nierinsufficientie Medicatie Bijwerkingen, toxiciteit

Casus Laboratorium X-thorax: ECG: Hb 5.8, Ureum 33, Kreatinine 220, Glucose 8, Na 142, K 6.7, Bic 16, Calcium 1.9, Fosfaat 2.2, Albumine 30, Urinezuur 0.55, LDH 325, CRP < 7, Troponine < 0.1 Urine: Sed: gda, Na 60 mmol/l, Eiwit 1.5 g/l X-thorax: Fors hart en toegenomen vaattekening ECG: AF, 80x, LVH, vlak ST voorwand

Casus; Mevrouw D. C/ Chronische Nierinsufficientie, wrs HT / DM nefropathie Vrouw van 84 jr, 60 kg Kreatinine 220 umol/l Kr Klaring: ?

Casus, Mevrouw D. C/ Chronische Nierinsufficientie, wrs HT / DM nefropathie Vrouw van 84 jr, 60 kg Kreatinine 220 umol/l Kr Klaring: 15 ml/min (Cockcroft)

Relatie Kreatinine en GFR in populatie

Definitie Chronische Nierinsufficiëntie Nierschade  3 maanden, met of zonder verminderde GFR, blijkend uit pathologische afwijkingen of kenmerken van nierschade zoals sedimentafwijkingen, radiologische of histopathologische afwijkingen GFR < 60 ML/min/1,73 m2  3 maanden met of zonder nierschade

Classificatie CRF Beschrijving GFR Prevalentie (aantal in Ned)   Beschrijving GFR Prevalentie (aantal in Ned) Actieplan verhoogd risico op chronische nierinsufficiëntie ≥90 screening 1 nierschade, normale GFR 5,8% diagnose en behandeling 2 nierschade, licht verlaagde GFR 60-89 3,0% progressiefactoren aanpakken 3 matig verlaagde GFR 30-59 4,3% (500.000) complicaties behandelen 4 ernstig verlaagde GFR 15-29 0,2% (25.000) voorbereiding dialyse en tx 5 nierfalen <15 0,1% (12.500) nierfunctievervanging Ann.Intern.Med. 15-7-2003;139:137-147

Screening op CRF Risicofactoren oudere leeftijd overgewicht roken nierziekten in de familie hypertensie diabetes mellitus atherosclerose auto-immuunziekten niersteenlijden, urineweg-infecties / -obstructie

Complicaties CRF Uremie Overvulling Metabool Hyperkaliemie Acidose Jeuk, krab-laesies, moeheid, slechte eetlust, uremische gastritis Overvulling Oedeem, dyspnoe, crepiteren, Metabool Hyperkaliemie Acidose Hypocalciemie Hyperfosfatemie Hyperparathyreoidie Hypoalbuminemie Anemie Jicht

Casus H.D. of P.D. of geen D. voor mevrouw D. ? Kr Klaring GFR Klachten Advies < 18 < 12 Geen Co 1 x / mnd Uremie Start Dialyse < 15 < 10

Casus H.D. of P.D. of geen D. voor mevrouw D. ? Doel: ? Overleving verlengen Behandeling nierziekte, complicaties (Cure) Behandeling klachten, QoL (Care)

Casus H.D. of P.D. of geen D. voor mevrouw D. ? Doel: ? Overleving verlengen Behandeling nierziekte, complicaties (Cure) Behandeling klachten, QoL (Care)

ESRD en Mortaliteit Sarnak MJ and Levey AS. Am J Kidney Disease 2000; 35(4) (suppl 1): S117-S131 Foley RN. Am J Kidney Diseease 1998; 32(S3): S112-S119

Overleving bij oudere dialysepatient Munshi et a.l NDT 2001

Levensverwachting in jrn . Bevolking UK ESRD M V M V 50 j 25 30 7.1 7.3 65 j 14 17 2.3 2.4 75 j 8 10 1.3 1.3 Munshi et al NDT 2001

Overleving bij oudere dialysepatient Winchester et al 2002 6-12 mnd overleving van PD pt in verpleeghuis was resp 53 en 29%. Anderson et al AJKD 1990

Relatieve Mortaliteit Dialysepopulatie WFG Mortaliteit / jaar WFG Landelijk 16-55 6 5 55-65 11 14 65-75 19 23 >75 j 28 33 %

Doodsoorzaken ouderen in dialyse Hart- en vaatziekten 50-75 % Infecties 20-25 % Stoppen dialyse 20-40 % Maligniteit 5-12 % COPD 3-5 % Munshi et al NDT, Birmele et AL 2004

Oorzaken hoge mortaliteit / morbiditeit Veel Co-morbiditeit (100 %) HVZ 50-70% (mede door CRF / Dialyse) HT 50% DM 20-40% Respiratoir 5-20% Neurogeen 5-20% Complicaties van Dialyse / CRF Overvulling / HT / ondervulling Infecties (incl peritonitis, catheters) Electrolytstoornis, hyperkaliemie Uremie Anemie Shunt- en catheterproblemen Leeftijd Ondervoeding Polyfarmacie Opnames: 33 dgn/j. Mushi et al, Mallick et al NDT 1999, Birmele NDT 2004

Casus H.D. of P.D. of geen D. voor mevrouw D. ? Doel: ? Overleving verlengen Behandeling nierziekte, complicaties (Cure) Behandeling klachten, QoL (Care)

Behandeling nierziekte, complicaties CRF Nierziekte meestal chronische en progressief Behandelbare oorzaak ? Alle complicaties behandelen betekent dialyse en veel medicatie

Behandelen complicaties CRF Zoutbeperking (5 g), diuretica / ACE-i RR  130/85 mmHg ARB / Betablokker / calcium-entry blokker Erytropoëtine (aranesp, neorec.) Hb > 6,8 mmol/l ferrofumaraat/gradumet, vit.C Ferritine > 100 ug/l, Tr Sat >20% Fosfaatbeperking, sevelamer P <1,8 mmol/l, Ca 2.4-2.6mmol/l calciumcarbonaat, etalpha PTH 10-20 pmol/l Calciumcarb, natriumbicarbonaat bic > 22 mmol/l Kaliumbeperking, Resonium K 3,5-5,5 mmol/l Eiwitbeperking Effect op uremie / acidose statine, acetylsalicylzuur, foliumzuur LDL-chol < 2,6 mmol/l

Casus H.D. of P.D. of geen D. voor mevrouw D. ? Doel: ? Overleving verlengen Behandeling nierziekte, complicaties (Cure) Behandeling klachten, QoL (Care)

Care Behandeling overvulling Behandeling Uremie, hyperfosfatemie Na beperking (70 mmol), diuretica Behandeling Uremie, hyperfosfatemie Eiwitbeperking, fosfaatbeperking Overige palliatieve zorg

Wel / niet (meer) dialyseren ? Vergrijzende populatie Steeds meer ouderen in Dialyse (30% > 75 j in WFG) Geen leeftijds-grens Geen kostenaspect of capaciteitsprobleem Weinig harde exclusie-criteria Verbeterende techniek en overleving

Wel / niet (meer) dialyseren ? Beoordeel mentale / cognitieve conditie (uremie) fysieke conditie / Karnofsky Co-morbiditeit / prognose QoL Informeer pt over Prognose / Overleving Care vs Cure Effect, meerwaarde, complicaties en belasting van dialysebehandeling (pre-dialyse traject)

Wel / niet (meer) dialyseren ? Daarna beslissing i.o.m. pt en familie Informed Consent Autonomie Stoppen behandeling Meestal geen dialyse voor geriatrische en verpleeghuis patient Voorkom overvulling ! (Eiwitbeperking ivm uremie) (Let op nefrotoxische interventies) Uremische dood is mild Na stoppen dialyse overleving meestal 1-2 weken