Klinisch genetisch onderzoek en de gevolgen voor de praktijk van de klinisch psycholoog A. Tibben Handboek Klinische Psychologie (december 2000)

INHOUD 1. Inleiding: Klinisch genetisch onderzoek 2. Erfelijkheidsvoorlichting in Nederland 3. Oorzaken van erfelijke ziektes 4. Erfelijkheidsvoorlichting 5. Medewerkers in de klinische genetica 6. Risicoperceptie 7. Erfelijkheidsonderzoek tijdens de zwangerschap 8. Voorspellend testen 9. Implicaties van erfelijkheidsvoorlichting: weten versus niet-weten 10. Specifieke problemen bij erfelijkheidsvoorlichting 11. Theoretische kaders 12. De rol van de medisch/klinisch psycholoog in de klinische genetica 13. Tot slot

1. Inleiding: Klinisch genetisch onderzoek Ongeveer 4000 ziekten └ van generatie op generatie └ treffen 1-2% van de bevolking VB. fragiele X-syndroom, erfelijke darmkanker,… Genetische factoren die een rol spelen bij het ontstaan of verloop van een ziekte: ° erfelijke factoren ° erfelijke factoren bij geïsoleerde, sporadische gevallen ° samenspel erfelijke aanleg en omgevingsfactoren ° niet-overerfbare afwijkingen van het erfelijk materiaal Erfelijkheidsonderzoek: belang gezondheidszorg en klinisch/medisch psycholoog 1. kennis erfelijke eigenschappen → bijdrage juiste diagnostiek → basis erfelijkheidsvoorlichting 2. inzicht in onderliggende ziekteprocessen 3. nieuwe aanknopingspunten behandeling en preventie

2. Erfelijkheidsvoorlichting in Nederland Vragen erfelijkheid: drie categorieën 1. de adviesvrager heeft mogelijk zelf een erfelijke ziekte 2. erfelijke ziekte komt voor in familie 3. een kind heeft aangeboren afwijkingen of verstandelijke handicap Herhalingskans voor kinderen en mogelijkheid om deze kans te verkleinen Centrale vraag: Is er sprake van een verhoogde kans op een bepaalde ziekte of afwijking?

3. Oorzaken van erfelijke ziektes 5% levendgeborenen  een aangeboren afwijking Afwijkingen in het erfelijk materiaal Omstandigheden die niets met erfelijkheid te maken hebben Combinatie erfelijke en niet-erfelijke factoren Fouten ontstaan tijdens vorming geslachtscellen Herhalingsrisico 1% - neemt toe met de leeftijd moeder VB. Trisomie 13 – syndroom van Down Man en vrouw drager van dezelfde mutatie (zonder zelf ziek te zijn) Kans is 1 op 4 (25%) Autosomaal recessief overervingpatroon (niet geslachtsgebonden) VB. cystische fibrose

Cystische fibrose (figuur 3)

3. Oorzaken van erfelijke ziektes Vrouw is draagster – genmutatie op X-chromosoom Kans is 1 op 2 (50%) om ziekte over te dragen Geslachtsgebonden ziekte VB. fragiele X-syndroom Aanwezigheid van normaal gen Kans is 1 op 2 (50%) als één van de ouders de ziekte heeft Dominant erfelijke aandoening VB. ziekte van Huntington Samenspel diverse genetische en omgevingsfactoren Multifactoriële ziekten VB. hypertensie Schizofrenie en bipolaire stoornissen => multifactorieel met genetische component

Trisomie 13 (figuur 1) Autosomaal recessieve overerving (figuur 2)

4. Erfelijkheidsvoorlichting = tweerichtingsverkeer klinisch geneticus ↔ adviesvrager Gezondheidsrisico nageslacht Erfelijke ziekten die later optreden Verzamelen van informatie, vaststellen of bevestigen van een diagnose, risicoschatting en advisering  Psychologische counseling

5. Medewerkers in de klinische genetica Klinisch genetica → geven belangrijk deel erfelijkheidsvoorlichting = een arts die kennis en ervaring heeft m.b.t. diagnostiek en eventuele behandeling van erfelijke ziekten en geboorteafwijkingen, en over de achterliggende genetische principes. Genetisch consulenten → ondersteuning klinisch geneticus → onderzoek naar familiegegevens, maken stambomen, vragen medische gegevens op,… Psychologen → verlenen van hulp aan adviesvragers bij het vinden van de meest passende handelingswijze → helpen bij verwerking van de ingrijpende informatie

6. Risicoperceptie Risicoperceptie door adviesvragers wordt beïnvloed door 2 factoren: 1. de (objectieve) waarschijnlijkheid van de uitkomst 2. de perceptie van de nadelige gevolgen van die uitkomst Een vrouw met 50% kans op dragerschap voor een gen dat zowel vroegoptredende dementie als hersenbloedingen kan veroorzaken, was vooral bevreesd voor een ongunstige uitslag van voorspellend DNA-onderzoek vanwege de kans op hersenbloedingen, vanwege de ervaring met haar aangedane ouder. Belang: aard van het risico en wijze waarop de informatie over de kans wordt aangeboden VB. ‘u heeft een kans van 50% dat u ziek wordt’ versus ‘uw kans om gezond te blijven is 50%’

7. Erfelijkheidsonderzoek tijdens de zwangerschap Prenatale diagnostiek → biedt aanstaande ouders tijdens een zwangerschap de mogelijkheid om na te gaan of het ongeboren kind een aangeboren of erfelijke afwijking heeft. Vlokkentest: 10de -12de week van de zwangerschap Afname van weefsel via baarmoedermond of buikwand Vruchtwateronderzoek 16de week van de zwangerschap Punctie doen via buikwand

8. Voorspellend testen DNA-diagnostiek → kan bij risicodragers voorspeld worden of zij al dan niet na enige tijd de aandoening van de zieke ouder zullen krijgen 8.1. Redenen voor voorspellend testen 1. risicodragers kunnen de ondraaglijke zekerheid niet meer aan 2. voorbereiding op de toekomst 3. kinderwens 8.2. Neurodegeneratieve aandoeningen 8.3 Erfelijke vormen van kanker └ 5% van alle patiënten met kanker └ Ziekte treed op jonge leeftijd op → draagsters BRA1 oncogen  verhoogde kans borst- en ovariumkanker 8.4 Prenataal onderzoek voor later in het leven optredende erfelijke ziekten └ d.m.v. vlokkentest

9. Implicaties van erfelijkheidsvoorlichting: weten versus niet-weten CENTRAAL erfelijkheidsvoorlichting adviesvragen: Autonomie & vermogen op zelfbeschikking Recht om ‘niet te willen weten’ = het recht om zelf te beslissen over het al dan niet ontvangen van medische gegevens. Andere familieleden moeten worden benaderd voor informatie en diagnostiek hetgeen voor hen directe, ongevraagde confrontatie met de aandoening in de familie en het eigen risico betekenen.

10. Specifieke problemen bij erfelijkheidsvoorlichting 10.1. 25% risicodragers: erfelijkheidsonderzoek in meerdere generaties 10.2. Partners en familie – implicaties Een risicodraagster voor de ziekte van Huntington leed al jaren aan de onzekerheid ziek te worden. In overleg met haar behandelen de psychiater deed zij de test en zij kreeg een ongunstige uitslag. Zij herstelde zich van de aanvankelijke schok en wist zich goed aan te passen door in zekere zin haar door de ziekte bepaald, levensperspectief buiten het bewustzijn te houden. Zij nam een baantje en verzorgde haar uiterlijk meer dan voorheen. De toekomstige ziekte leek haar niet te deren, hetgeen haar echtgenoot niet begreep die depressief reageerde op het toekomstperspectief van het gezin. Enige tijd later kon de echtgenoot echter gebruik maken van een tijdelijke sociale voorziening en liet met het oog op de geïnvalideerde toekomst van zijn vrouw een traplift en verhoogde toiletten installeren. Hij was hier trots op. De dagelijkse confrontatie met de toekomst maakte zijn vrouw depressief. Zij gaf het op, kwam in de ziektewet en begon zichzelf te verwaarlozen. De echtgenoot is tot op de dag van vandaag zeer toegewijd. Erfelijke ziekten raken de gehele familie; de uitslag van voorspellend onderzoek heeft verstrekkende gevolgen voor de partner, de kinderen en de verdere familie. 10.3. Wetenschappelijk genetisch onderzoek in families ‘Conspiracy of Silence’ = een strategie – die wordt gekenmerkt dor ontkenning, vermijding of minimaliseren – wordt de dreiging van de ziekte schijnbaar of tijdelijk afgewend.

11. Theoretische kaders De psycholoog maakt in zijn wetenschappelijk werk en patiëntenzorg gebruik van een aantal theoretische referentiekaders. Client-centered theorie → vraagt houding van empathie, congruentie, echtheid en onvoorwaardelijk respect en acceptatie Het family-systems-illness model → De adviesvrager en zijn gezin staan centraal → Impliciet werkmodel Horowitz → schreef een model voor rouwverwerking als een alternerend proces van vermijding en ontkenning van het verlies en intruderende gedachten en gevoelens. Gehechtheidtheorie → gehechtheid of hechting = de behoefte van het kind om de nabijheid te zoeken van zijn ouders wanneer het zich onveilig voelt.

12. De rol van de medisch/klinisch psycholoog in de klinische genetica Binnen de patiëntenzorg: het maken van keuzes na verkregen informatie van het erfelijkheidsonderzoek begeleiden van adviesvragers bij verwerking van de uitkomsten en gevolgen betrokken bij counselinggesprekken bij voorspellen DNA-onderzoek Therapeutische vaardigheden & onderzoekskwaliteiten Taak in het onderwijs

13. Tot slot De klinische genetica is een relatief nieuw medisch specialisme en met haar staat een geheel nieuw tijdperk voor de deur!

BRONNENLIJST Figuur 1 & 2 Figuur 3 Trisomie 13. Erfelijke ziekten. Geraadpleegd op 14 december 2010, op http://www.erfelijkeziekten.be/ziekten.html Figuur 3 Always look on the bride side of life. Cystic fibroses. Geraadpleegd op 15 december 2010, op http://www.longtransplantatie.nl/esmee/cystic_fibroses.htm