DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS DEFENCE studie Sophia de Rooij, internist-geriater namens de DEFENCE studiegroep

THE DEFENCE GROUP dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, projectleider prof.dr. M.J. Schuurmans, hoogleraar Verplegingswetenschappen UMC Utrecht, mede- projectleider drs. B.M. Buurman, verplegingswetenschapper AMC Amsterdam drs. E.A.M. van Gemert, verpleegkundig specialist Geriatrie/Ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam drs. J.G. Hoogerduijn, verplegingswetenschapper Hogeschool Utrecht dr. J.C. Korevaar, senior epidemioloog AMC Amsterdam dr. A.M. Lagaay, internist-ouderengeneeskunde Spaarneziekenhuis Hoofddorp drs. J.L. Parlevliet, klinisch geriater AMC Amsterdam J.L. Popma, onderzoeksverpleegkundige AMC Amsterdam drs. R.E. Pel-Littel, verpleegkundig specialist zorgeenheid Geriatrie UMC Utrecht drs. C. Verstraten, verpleegkundig specialist Geriatrie Diakonessenhuis Zeist D. van Vugt, verpleegkundig specialist Geriatrie Spaarneziekenhuis Hoofddorp dr. H.J.J. Verhaar, internist-ouderengeneeskunde UMC Utrecht M. van der Zwaan, onderzoeksverpleegkundige AMC Amsterdam

stelling I over oudere patienten die uit het ziekenhuis worden ontslagen komt binnen 1 week een ontslagbrief

stelling II in de ontslagbrief staan naast de medische diagnose ook kenmerken van kwetsbaarheid vermeld

stelling III indien ik tijdig kan beschikken over meer gedetailleerde gegevens mbt de kwetsbaarheid van mijn patienten, kan ik heropnames voorkomen

wat is onze boodschap ? het gaat niet om leeftijd maar om functiebehoud als uitkomstmaat van goede (ziekenhuis)zorg dwz efficiente en doelmatige zorg via een systeem, het DEFENCE zorg model

oudere ziekenhuis patiënten 12 % van 65-plussers wordt jaarlijks in ziekenhuis opgenomen (6% <65 jaar) gem. LOS >65 jaar: 12.6 dgn vs 6.4 dgn <65 jaar 45% van zks-bedden in gebruik door 65-plussers (CBS 2005)

ziekenhuis opname niet zonder risico’s voor ouderen Creditor MC. Ann Intern Med 1993; Satish 1996; Rudberg 1996; de Rooij 2007

beloop fysiek functioneren voor opn. na ontslag Desired functional status functional status at admission Functional status after hospital admission and with complication(s) ziekenhuisopn.

functioneren als uitgangspunt zeer relevant voor ouderen- achteruitgang in functioneren= beperkingen en hulp maar ook voor management en beleidsmakers achteruitgang in functioneren = > beroep op zorg, langere opnameduur, heropname McCusker, J. et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002 Sep;57(9):M569-77

frailty ‘‘ syndroom van verlies van reservecapaciteit waardoor omgevingsfactoren eerder nadelig effect hebben ’’ Strawbridge J Gerontol 1998

frailty

frailty

frailty

frailty, functieverlies & comorbiditeit functionele beperkingen

functieverlies start vaak op moment van acute ziekte kan permanent zijn, ook als is patiënt genezen van de ziekte verloren functies zijn moeilijk te revalideren Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF et al. The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from hospital. Ann Int Med 2003;138:161-167

incidentie functieverlies varieert van 15-60 % in de verschillende studies waarom zijn er zulke grote verschillen?

Diabetes Dementie Diabetische voet en visusklachten Opleidingsniveau Mantelzorg Hulpmiddelen

niet iedereen heeft hetzelfde risico … weten, raden, gokken?

DEFENCE STUDIE GROEP doel ontwikkelen en implementeren van strategieën om bij oudere ziekenhuis patiënten complicaties te voorkomen om zo (verder) functieverlies te voorkomen

achtergrond vroegtijdige herkenning en behandeling van risicofactoren kan veel leed voorkomen meer ouderen met meer gezondheids problemen te verwachten ISAR als beste screeningsinstrument uit eerder onderzoek maar moet verbeterd worden voor Ned. setting (Hoogerduijn 2010)

systematische benadering 3 staps DEFENCE zorgmodel

DEFENCE model DEFENCE model eerste stap: voorselectie met screening door eigen vpk

eerste STAP: CASEFINDING PATIENTEN AT RISK door eigen verpleegkundige simpele screening

geriatrische zeef een instrument gericht op vroegtijdige herkenning van patiënten met complexe problematiek en/of zij die dit gaan ontwikkelen vooraf aan keuze voor een dergelijk instrument, zal gekozen dienen te worden op welk verhoogd risico gescreend dient te gaan worden gekozen kan worden voor identificatie van patiënten met een verhoogde kans op: functieverlies sterfte ziekenhuis opname opname in zorginstelling complicaties van opname heropnames

geriatrische zeef instrument uitkomstmaten functie- verlies ligduur   functie- verlies ligduur zorg- zwaarte her-opname ZKS opname VPH depressie sterfte Identification of Seniors at Risk (ISAR) ja nee Triage Risk Screening Tool (TRST) Runciman Rowland Variable Indicative of Placement risk (VIP) ? Care Complexity Prediction Instrument (COMPRI) the Hospital Admission Risk Profile (HARP) Groningen Frailty Indicator (GFI)

ISAR: Identification of Seniors At Risk uit Canada 6 vragen tbv Emergency Department ontwikkeld en gevalideerd niet voor zks populatie gevalideerd

ISAR 6 vragen - hulp bij ADL - hulp bij IADL - geheugenproblemen - recente opname - visus - gebruik van 3 of meer verschillende medicijnen 2 of meer factoren aanwezig? risicopatiënt

DEFENCE model DEFENCE model tweede stap: screening geriatrische problemen

tweede STAP: identificatie geriatrische problemen bij positieve screening: screening op ruim 20 geriatrische problemen middels gevalideerde meetinstrumenten door geriatrie team

DEFENCE model derde stap: interventie geriatrische problemen

derde STAP: comprehensive geriatric assesment identificatie van > 20 geriatrische problemen (mbv geriatrie team) interventies mbv toolkit transmurale overdracht

herkenning en prevalentie van geriatrische problemen DEFENCE II studie

onderzoek doel: 1. verbeteren ISAR als screeningsinstrument in ziekenhuis (inwendige geneeskunde)  zorg model voor identificatie van kwetsbare patienten 2. prevalentie geriatrische problemen 3. verbeteren van de informatievoorziening van 2e naar 1e lijn door een goede overdracht van zorg multicenter studie: AMC, UMC Utrecht, Spaarne ziekenhuis cohortstudie van 2005-2008 goedgekeurd door METC

inclusiecriteria acuut opgenomen op interne afdeling ouder dan 65 jaar spreekt en verstaat Nederlands komt niet van andere afdeling of ziekenhuis blijft langer dan 48 uur opgenomen in ziekenhuis

DEFENCE-II-studie keus gemaakt voor de Katz ADL index wel IADL gemeten, wordt secundair naar gekeken uitgangswaarde is 2 weken voor dat patiënt werd opgenomen 3 maanden na opname is primaire eindpunt voor functieverlies functieverlies is een verlies van 1 punt op de Katz ADL index

uitkomstmaat Katz ADL index score 6 ADL functies, bij opname (situatie voor de ziekte) vs 3 maanden na opname thuis hulp nodig baden, douchen? hulp nodig aankleden? zelfstandig naar toilet gaan? gebruik incontinentiemateriaal? hulp nodig opstaan uit stoel? hulp nodig bij eten?

cognitie MMSE < 15: alle vragen bij familie MMSE 15—20 vragen bij pat en checken bij familie bij follow up: zelfde persoon als bij opname

vraagstelling 2 + 3 wat is de prevalentie van geriatrische problemen ? worden deze problemen herkend en benoemd in de medische ontslagbrief ? is het noodzakelijk dat alle geriatrische problemen benoemd worden?

AS DIAGNOSE SOMATISCH Polyfarmacie Decubitus Ondervoeding Pijn Vallen Ψ Delirium Depressie Dementie FUNCTIONEEL Beperkte ADL Slechtziendheid Slechthorendheid Incontinentie v urine Obstipatie Afh van loophulpmiddel SOCIAAL Overbelaste mantelzorg Problematische uitplaatsing

methode (I) geriatrisch profiel cognitie: MMSE ≤ 23, IQCODE >3.9 stemming: GDS-score ≥ 2, GDS score ≥8 delirium: CAM score 3 of 4 ADL: KATZ score >1 vallen: < 3 mnd gevallen? ondervoeding: SNAQ decubitus: PREPURSE polyfarmacie: ≥ 5 med. bij opname mobiliteit/gehoor/visus incontinentie/obstipatie overbelaste mantelzorg: EDIZ positief

methode (II) bij opname uitgebreide screening van geriatrische problemen (door geriatrie team) ontslagbrieven gescreend op set codes ICD-9, co-morbiditeiten en medicatie ICD-9 code vs geriatrische problemen: directe of indirecte aanwijzing?

voorbeeld… ondervoeding wordt bij screening gedefinieerd vgs SNAQ: 1. staat in de brief ondervoeding ook benoemd ? 2. zo niet, zijn er dan indirecte aanwijzingen zoals gebruik sondevoeding, gewichtsverlies ?

kenmerken van de patiënten Variabele Patiënten n=639 Leeftijd 78.2 (7.8) Man (%) 46.2 Aantal jaar opleiding 9.9 (3.9) Nederlands (%) 92.8 Sociale situatie (%) Alleenstaand 47.9 Samenwonend Woonsituatie (%) Zelfstandig 72.4 Aanleunwoning 10.3 Verzorgingshuis Verpleeghuis 7.0

opnamereden en ligduur Variabele Diagnose bij opname (%) Infectie 40.9 Maligniteit 6.2 Water- en elektrolytverstoring 10.5 Gastro-intestinale problemen 22.8 Cardiovasculaire aandoening 4.3 Anders 15.4 Charlson comorbidity index 3.5 (2.3) Opnameduur in dagen 10.4 (11.3)

prevalentie geriatrische problemen Probleem bij opname (%) polyfarmacie (≥ 3 geneesmiddelen) 72.6 ondervoeding 44.7 pijn (score ≥ 4) 43.3 incontinentie 26.1 valrisico (≥ 2 keer gevallen) 22.3 obstipatie 19.0

psychische problemen Probleem bij opname (%) geheugenstoornis (MMSE ≤ 23) 40.6 delier bij opname (CAM) 18.5 depressieve symptomen (GDS-2) 21.3

aantal geriatrische problemen Leeftijd aantal problemen (gem, SD) 65-74 jaar 3.9 (2.3) 75-84 jaar 4.5 (1.9) 85 jaar > 5.6 (2.3)

prevalentie problemen geriatrische problemen komen vaak voor totaal aantal problemen neemt toe met het stijgen van de leeftijd vooral psychische problemen

multimorbiditeit bestaan van 2 of meer verschillende ziekten naast elkaar op psychisch, sociaal, functioneel en somatisch gebied bij 96 % van de acuut opgenomen 65-plussers is sprake van multimorbiditeit

welke informatie wordt herkend en overgedragen ? wordt de informatie over geriatrische problemen benoemd in de ontslagbrief ? is er ‘geriatric awareness’ bij zaalartsen ? diagnoses in brief vs geriatrische problemen door team

meest voorkomende opname diagnoses % urineweginfectie 11 pneumonie 9 koorts nno 4 bloedverlies tr. dig. nierinsufficientie maligne tumor tr. digestivus decompensatio cordis 3

prevalentie comorbiditeit probleem bij opname (%) diabetes met of zonder schade 25.6 matige nierfunctiestoornis 20.6 cerebrovasculaire aandoening 19.4 perifeer vaatlijden 17.3 decompensatio cordis 16.7 myocardinfarct 16.1 COPD 15.5

herkennen en benoemen van problemen diagnose in brief vermeld gediagnosticeerde dementie 57% ondervoeding 22% doorgemaakt delier 50% pijn 39% functionele problemen 5%

conclusie multimorbiditeit is een serieus probleem bij ouderen aantal problemen neemt toe met leeftijd in de medische ontslagbrief is nauwelijks aandacht voor geriatrische problematiek; vooral somatische aandoeningen worden benoemd  trage doorstart van zorg in 1e lijn

DEFENCE model derde stap: interventie geriatrische problemen

transmurale zorgbrug (x3) n =640 ouderen in 3 zks clustergerandomiseerde klinische trial doel: minder functieverlies na ziekenhuisontslag interventie: betere coördinatie en overdracht na ontslag door proactief de zorg in keten te verbeteren : “de patient wordt opgehaald” samenwerking: oa AMC, OLVG, Flevoziekenhuis, Buurtzorg, Cordaan, huisartsen

resultaten: proactieve en vraaggerichte zorg snelle identificatie van kwetsbare patiënten in zks systematisch in kaart brengen van problematiek mbv DEFENCE zorgmodel (www.defencestudy.nl) op maat gemaakte multidisciplinair transmuraal zorg plan voor patiënt & mantelzorger door geriatrieteam zorgcoördinator haalt patiënt op in ziekenhuis en draagt zorg over of blijft betrokken  gecoördineerd nazorgtraject uitdagend: innovatieve functie, veel partijen betrokken en vraag om cultuuromslag in meeste organisaties bekostigingsvraagstuk is onderdeel van project: AGIS en gemeente