Drie gerandomiseerde studies binnen het Verloskundig Consortium Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term Projectleider: Sicco Scherjon LUMC Hypertension and Pre-eclampsia Intervention Trial At Term Projectleider: Mariëlle van Pampus UMCG 17-Alpha hydroxyprogesterone in Multiple <<Lange titel en klinkt een beetje vreemd: lopende landelijke gerandomiseerde. Misschien beter: Twee gerandomiseerde studies binnen het Verloskundig Consortium in Nederland>> pregnancies to Prevent Handicapped InfAnts Projectleider: Dr.H.W.Bruinse UMC www.studies-obsgyn.nl

Achtergrond grote verschillen in beleid. beleid afhankelijk “van de dokter die je treft” LVR IUGR: -5.000/jaar -2500 niet ontdekt -30% inleiden, 70% niet Hypertensie: -19.000/jaar -10.000 ingeleid Congenitale afwijkingen excluderen.19.000/

belang van een prospectieve studie Achtergrond IUGR onzekere definitie/classificatie onbetrouwbare diagnostiek geen consensus over beleid discussie over wijze van bevalling inleiden à terme IUGR: - geen verschil geboortegewicht en sterfte(1) - Apgar 5’ <7: 0.8% -> 1.6%(1) (OR 2.2; 95% CI 1.0-4.9) - sectio %: 11% -> 21%(1,2) (OR 2.2: 95% CI 1.7-2.8) -fout in EFW kan tot 25%(1) (1)Manning Fetal Medicine (1995) pp 93 -het meenemen van etniciteit verbeterd de accuracy (2/3 van het verschil; niet voor Turkse en gemengde populatie, wel voor Surninaams-Creools/Hindoestaans en Kaap Verdiaans). Daarnaast een afzonderlijk effect van geslacht; pariteit moederlijke lengte en gewicht en maternale leeftijd. Droog Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 115-122 belang van een prospectieve studie (1) Hershkovitz (2001) (2) Ohel (1996)

Minder optimale neonatale uitkomst Interventies Twee plaatjes eerst al;leen rood en dan beide sectio Minder optimale neonatale uitkomst Ohel (1996)

Minder optimale neonatale uitkomst Interventies Twee plaatjes eerst al;leen rood en dan beide sectio Minder optimale neonatale uitkomst 2.1 (95% CI 1.3-3.3) Ohel (1996)

Inleiding: IUGR à terme bij “verdenking” meer medische zorg, vaker inleiding & kunstverlossing (1,2,3) 80% in de à-terme periode (4); NL: > 3000/jaar (3) als risico factor voor perinatale morbiditeit en mortaliteit onduidelijk (4-6) -neurologische ontwikkeling -school-prestaties en gedragsproblemen bekende risico factor voor chronische ziekten RR kunstverlossing (1.16 95% CI: 1.1-1.2); sec sectio (1.5 95% CI 1.3-1.7: oxytocine; 2.3 95% CI 2.1-2.5: prostaglandines). hypertensie, DM II, metabool syndroom 3000/ 50% (1)Ohel (1996) ; (2)Clausson (1998); (3)LVR 2002-2004; (4)Hershkovitz (2001); (5)Doctor (2001); (6)Minior (1998)

enige behandeling: geboorte! maternale risico’s bij inleiding geen prospectieve trials naar optimale timing partus ontbreken richtlijnen

PICO P: klinische verdenking groeivertraging I: inleiden C: afwachten O: -maternale en foetale uitkomst -kwaliteit van leven -kosten Technische opmerking: Bi indienen van HYPITAT hadden we inmiddels de beschikking over de neonatale uitkomsten uit de LVR. Daardoor konden we de cie overtuigen van het feit dat het kind bij beide strategieen een gelijke uitkomst zou hebben, en accepteerde de cie kwaliteit van leven van de moeder als primair eindpunt, waardoor we met een kleinere power toekonden

Eénling zwangerschap met verdenking IUGR inclusiecriteria Eénling zwangerschap met verdenking IUGR goed CTG geen sectio of stuitligging AD 36 0/7 – 40 5/7 weken Randomisatie Inclusie: zekere termijn (bij voorkeur echografisch voor 20 weken. Klinische verdenking op vertraging van de foetale groei ( > 35 6/7 wk) Inleiden Afwachten

Uitkomstmaten Kunstverlossingen Neonatale uitkomsten navelstreng pH base excess Apgar 5 min verwijzing NICU neonatale morbiditeit (bv convulsies) maten: gewicht, lengte, hoofdomtrek, ponderal index,huidplooidikte (biceps); Ponderal index Neurologische ontwikkeling en gedrag op 2 jarige leeftijd: CBCL en de ASQ Ponderal index betere maat voor groeirestrictie (en morbiditeit) dan geboorte gewicht(2) (2)Walther (1982) J Perinat Med - Navelstreng pH: UA < 7.05, UV < 7.23 - base excess < -12.7 (UA) en/of < -10.2 (UV) - Apgar < 7 ( 5 minutes) - NICU opname (gerelateerd aan IUGR) - hoofd omtrek, neonatale lengte, huidplooi dikte, Ponderal Index (g/cm3) - neonatale convulsies Lange termijn follow up -

Uitkomstmaten kosten-analyse: HTA kwaliteit van leven: na 6 weken en 6 maanden preferentieonderzoek Kwaliteit van leven impact, herstel, angst en depressie, pijnbeleving (vragenlijsten ante-partum en postpartum). Kostenanalyse

Power Om aan te tonen dat de neonatale uitkomst vergelijkbaar is, zijn er 2 groepen van 300 zwangeren nodig Bij gelijke maternale en neonatale wordt er gekeken naar kosten aspecten en preferenties Klopt, maar ingewikkeld, hoe hebben we het zo kunnen bedenken

Inleiding PIH à-terme 10-15% van alle zwangerschappen gecompliceerd door een vorm van hypertensie (19.000/jaar) (1) in 7 tot 10% van de gevallen is sprake van PE merendeel vanaf 37 weken de enige causale therapie in à terme periode: beëindiging zwangerschap LVR: >P10: hypertensie of pre-eclampsie: 29.000+ 4.000 (1) LVR 2002-2004

Interventies inleiden meer sectio’s met een vergelijkbare neonatale uitkomsten (9000 inleidingen) voorkomen van maternale en neonatale complicaties toename aantal kunstverlossingen -RR secundaire sectio: 1.7 (95% BI: 1.4-2.0) zonder IUGR (1) 2.7 (95% BI: 2.3-3.1) met IUGR geen informatie over kosten en kwaliteit van leven (1) LVR 2000-2004

PICO P: gezonde vrouwen met een milde PIH of PE à-terme (36-41 weken) I: inleiden C: afwachten O: -maternale en foetale uitkomst -kwaliteit van leven -kosten Technische opmerking: Bi indienen van HYPITAT hadden we inmiddels de beschikking over de neonatale uitkomsten uit de LVR. Daardoor konden we de cie overtuigen van het feit dat het kind bij beide strategieen een gelijke uitkomst zou hebben, en accepteerde de cie kwaliteit van leven van de moeder als primair eindpunt, waardoor we met een kleinere power toekonden

Eénling zwangerschap met milde PIH of preeclampsie (RR≥95 diast.) inclusiecriteria Eénling zwangerschap met milde PIH of preeclampsie (RR≥95 diast.) goed CTG geen sectio of stuitligging AD 36 – 41 weken Randomisatie Inclusie: zekere termijn (bij voorkeur echografisch voor 20 weken. Klinische verdenking op vertraging van de foetale groei ( > 35 6/7 wk) Inleiden Afwachten

Uitkomstmaten Maternale uitkomsten Neonatale uitkomsten kunstverlossingen IC opname Neonatale uitkomsten navelstreng pH base excess Apgar 5 min verwijzing NICU neonatale morbiditeit (bv convulsies) - Navelstreng pH: UA < 7.05, UV < 7.23 - base excess < -12.7 (UA) en/of < -10.2 (UV) - Apgar < 7 ( 5 minutes)

Uitkomstmaten kosten-analyse: HTA kwaliteit van leven: na 6 weken en 6 maanden preferentieonderzoek <<spaties etc>> Kwaliteit van leven impact, herstel, angst en depressie, pijnbeleving (vragenlijsten ante-partum en postpartum). Kostenanalyse

Power Uitgangspunt: geen verschil in moederlijke en neonatale uitkomsten (LVR); morbiditeit zeer gering Uitkomst verschil in lichamelijk welbevindingen 1 week na de bevalling 5 punts verschil op de SF-36 vragenlijst beide armen 250 zwangeren twee groepen van 250 patiënten nodig om relevante verschillen in SF-36 aan te tonen. Anticiperend op gelijkheid in kwaliteit van leven en maternale en neonatale uitkomst zal een kosten-minimisatie analyse plaatsvinden. Voor elke van de twee strategieën zullen de kosten van perinatologische zorg voor moeder en kind berekend worden. toevoegen volgens LVR geen verschil maternale/ neonatle uitkomst; morbiditeit zeer gering

Afwachten met monitoring Klinische opname, thuismonitoring of poliklinische controle en de vorm van bewaking én tijdstip alsnog inleiden: afhankelijk van lokale situatie en oordeel van de arts

Inleiden Nastreven van de baring start binnen 48 uur volgens lokaal protocol met propess, gel, balloncatheter en/of oxytocine

Stand van zaken inclusie looptijd 12 maanden ca. 40 deelnemende centra Doelstelling: 1-2 pat/mnd/centrum/studie centrale rol van de onderzoeksmedewerker

de inclusie in de nu deelnemende ziekenhuizen verbeteren centrale rol van de onderzoeksverpleegkundige bellen als U een inclusie overweegt; wij kunnen verder helpen

17-Alpha hydroxyprogesterone in Multiple pregnancies to Prevent Handicapped InfAnts

PROBLEEM: VROEGGEBOORTE Achtergrond 1/60 zwangerschappen is een meerling 15 % bevalt < 34 wk 30% van de prematuur geboren kinderen op een NICU is van een meerling 24-27 28-31 32-34 PROBLEEM: VROEGGEBOORTE

Progesteron versus placebo Partus < 37 wk RR 0.66 (0.54-0.81) Partus < 35 wk RR 0.67 (0.48-0.93) Partus < 32 wk RR 0.58 (0.37-0.91)

PICO P: Meerlingzwangerschap I : Proluton®-injectie C: Placebo-injectie O: Neonatale morbiditeit / mortaliteit tot 10 weken

Meerlingzwangerschap Inclusiecriteria Meerlingzwangerschap monochoriaal of dichoriaal spontaan of na IVF AD 15 -20 weken Geen eerdere vroeggeboorte in VG Randomisatie Proluton® 250 mg Placebo IM injectie 1 x per week Start 15-20 weeks Stop 36 weken of partus

Uitkomstmaten Primair: Secundair: Samengestelde neonatale morbiditeit (RDS, BPD, IVH, NEC, sepsis, sterfte) Secundair: Vroeggeboorte voor 32 weken Vroeggeboorte voor 37 weken Opname op NICU Maternale morbiditeit Kosten

Power analyse Afname van het aantal bevallingen < 34 weken afname 50 % (placebo: 14.4%,Proluton: 7.2%) Zonder medicatie kans per baby op adverse outcome: 7.2%. Met Proluton afname tot 3.9%. alpha 0.05, beta 0.80 345 vrouwen per arm

STAND van ZAKEN Start studie: 1 augustus 2006 METC coördinerend centrum accoord 25 klinieken reeds bereid mee te doen

De klinische blik

Inclusie Tijdsbesparing drukke doktoren Geen vermenging behandelaar/onderzoeker Gestuurd door clusterstructuur

Research nurses/midwives cluster

De laaste keer dat een patient van mij gerandomiseerd werd was: Vraag 2 Slide III-2 De laaste keer dat een patient van mij gerandomiseerd werd was: A.  de afgelopen week B. in 2006 C. voor 2006 D. randomiseren, daar doe ik niet aan.  

Een dag niet gerandomiseerd is…. Ja, U! Een dag niet gerandomiseerd is…. een dag niet geleefd!! TRUFFLE