Nieuwe studies binnen het consortium STAN TRUFFLE AMPHIA Verloskundig consortium

Verloskundig consortium The cost-effectiveness of ST-analysis of the fetal electrocardiogram as compared to fetal blood sampling for intrapartum monitoring: a randomised controlled trial STAN studie groep Verloskundig consortium STAN

CTG als screeningstest Probleem CTG als screeningstest intra-observer-bias normaal CTG afwijkend CTG goede voorspellende waarde slechte voorspellende waarde goede foetale conditie diagnostische test : foetale bloedgasanalyse (pH) foetaal ECG?

Ontsluiting: 70 % normaal CTG patroon Uitdrijving: 16 % normaal CTG patroon ST trace

Voorbeeld STAN-registratie Abnormaal CTG met ST verandering Reden tot interventie ST-informatie

CTG vs. CTG+ST –Zweedse RCT Resultaten ANALYSE intention-to-treat p=0.047 p=0.02 % - 54 % - 19 % Metabole acidose Kunstverlossingen navelstrengarterie foetale nood n= 4238 n= 4966 Amer-Wahlin et al. Lancet 2001

PICO P: aterme zwangere in partu met indicatie voor CTG-bewaking I: foetale bewaking met STAN C: foetale bewaking met CTG + MBO O: neonatale uitkomst (metabole acidose)

(alleen MBO op strikte indicatie) Inclusie In partu ≥ 36 weken Eenling Hoofdligging Reden voor CTG-bewaking (inwendig) Randomisatie CTG + ST-analyse (alleen MBO op strikte indicatie) CTG + MBO

CTG Beoordeling CTG volgens FIGO-criteria: Normaal  GEEN ACTIE Suboptimaal Abnormaal (Pre-) terminaal  INTERVENTIE

Suboptimaal/Abnormaal CTG MBO-arm pH ≥ 7.25  herhalen als arts/vv het nodig vindt pH < 7.25 en ≥ 7.20  na 30 minuten herhalen pH < 7.20  interventie

Suboptimaal/Abnormaal CTG STAN-arm STAN: Handelen volgens STAN®-richtlijnen

Uitkomstmaten Primair -metabole acidose (pH < 7.05 en BE < -12 mmol/l) Secundair -kunstverlossingen -kosteneffectiviteit -Apgarscore (< 4 na 1min en < 7 na 5 min) -opname MC – NICU + 6-mnd follow-up bij asphyxie

Power analyse STREVEN: 4400 inclusies Berekend op primaire uitkomstmaat Afname metabole acidose 3.5 naar 1.5 % N=2400 Echter kleiner verschil of geen verschil meer waarschijnlijk STREVEN: 4400 inclusies

STAND van ZAKEN STAN Monitoren (N) Inclusie (N) Totaal Streven UMCU 3 245 800 VUMC 5 OLVG 1 400 Maxima MC 2 73 Diakonessen Antonius ZH TweeSteden 8 Jeroen Bosch AZM

Trial Randomizing Umbilical and Fetal Flow in Europe Randomized trial of timing of delivery in fetal growth restriction based on early and late fetal Doppler venous changes versus cardiotocography Truffle studie groep Verloskundig consortium TRUFFLE

IUGR foetus: verslechtering van de conditie Afwijkende AU Doppler Afname hoeveelheid vruchtwater Hartactie deceleraties Afgenomen variabiliteit Afgenomen bewegingen Beweging afwezig Terminaal CTG Hypoxaemie Acidose

Longitudinale doppler studie Hamburg, Amsterdam, Utrecht en Londen PI arterie umbilicalis PI Ductus venosus Standard deviations Korte termijn variatie Amniotic Fluid Index Arterie cerebri media Days before delivery Hecher et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001

Ductus Venosus

PICO P: IUGR < 32 weken met afwijkende doppler a.umbilicalis I: geboorte o.b.v. ductus venosus afwijkingen of CTG afwijking C: geboorte o.b.v. CTG afwijkingen O: neonatale uitkomst op 2 jarige leeftijd

Vroege ductus venosus afw. Late ductus venosus afw. Inclusie IUGR: FAC < p10, Geschat Gewicht > 500 gr PI a.umb > p95 Eenling, 26-32 weken Normale PI in ductus venosus Randomisatie Vroege ductus venosus afw. (PI > p95) Late ductus venosus afw. (neg/rev a wave) Computer CTG

CTG Timing van de partus obv computer CTG criteria: Korte termijn variatie < 3.5 indien AD 26-29 weken Korte termijn variatie <4 indien AD 29-32 weken Interventie na twee maal afwijkende registratie met interval 24 uur, eerder bij late deceleraties. Cave: afname variabiliteit na toedienen corticosteroiden

Ductus venosus Timing van partus obv Ductus Venosus (a) Vroege D V veranderingen (PI> 95e percentiel) (b) Late D V veranderingen (afwezige / negatieve ‘a’ wave) of CTG korte termijn variabiliteit <2.6 msec bij 26.0-28.6 weken of <3.0 bij 29.0-31.6 weken Interventie na twee maal afwijkende registratie met interval 24 uur, eerder bij CTG met late deceleraties.

Uitkomstmaten Primaire Uitkomstmaat Normaal neuropaediatrisch onderzoek bij 2 jaar. 2. Secondaire Uitkomstmaat Perinatale sterfte en morbiditeit (samengesteld)

Power analyse Toename overleving zonder neurologische schade van 50% naar 66% (OR 2) alpha 0.05, beta 0.80  540 vrouwen (180 per arm)

STAND van ZAKEN tblCodeCenter Centers Amsterdam, AMC Berlin, Charite Campus B. Franklin Berlin, Charite Campus Mitte Brescia Spedali Civili Cambridge, Rosie Hospital Como, Ospedale Valduce Erlangen, University of Erlangen Genova, Istituto G. Gaslini Graz, Universitätsklinik Groningen, AZG Hamburg, Univesitätsklinikum Homburg, Univ of Saarland Leiden, LUMC London, St George's hospital Lübeck, Universität Schleswig-Holstein Lund Malmo Milan, L. Sacco, Universita di Milano Milan, POMM, Universita di Milano Munchen, Technische Universität Paris, Hôpital de Poissy Rotterdam, ErasmusMC Tarragona, Hospital Joan XXIII Trieste, Instituto per l`Infanzia Turin, Universita di Torino Utrecht UMC Zwolle, Isalakliniek STAND van ZAKEN

Verwijs bij vroege IUGR op tijd naar een -centrum Wat kunt U doen? Verwijs bij vroege IUGR op tijd naar een -centrum TRUFFLE

AMPHIA 17-Alpha hydroxyprogesterone in Multiple pregnancies to Prevent Handicapped InfAnts AMPHIA Verloskundig consortium

PROBLEEM: VROEGGEBOORTE Achtergrond 1/60 zwangerschappen is een meerling 15 % bevalt < 34 wk 30% van de prematuur geboren kinderen op een NICU is van een meerling 24-27 28-31 32-34 PROBLEEM: VROEGGEBOORTE

Progesteron versus placebo Partus < 37 wk RR 0.66 (0.54-0.81) Partus < 35 wk RR 0.67 (0.48-0.93) Partus < 32 wk RR 0.58 (0.37-0.91)

PICO P: Meerlingzwangerschap I: Proluton® C: Placebo O: Neonatale morbiditeit/mortaliteit tot 10 weken

Meerlingzwangerschap Inclusiecriteria Meerlingzwangerschap monochoriaal of dichoriaal spontaan of na IVF AD 15 -20 weken Geen eerdere vroeggeboorte in VG Randomisatie Proluton® 250 mg Placebo IM injectie 1 x per week Start 15-20 weeks Stop 36 weken of partus

Uitkomstmaten Primair: Secundair: Samengestelde neonatale morbiditeit (RDS, BPD, IVH, NEC, sepsis, sterfte) Secundair: Vroegeboorte voor 32 weken Vroegeboorte voor 37 weken Opname op NICU Maternale morbiditeit Kosten

Power analyse Afname van het aantal bevallingen < 34 weken afname 50 % (placebo: 14.4%,Proluton: 7.2%) Zonder medicatie kans per baby op adverse outcome: 7.2%. Met proluton afname tot 3.9%. alpha 0.05, beta 0.80 345 vrouwen per arm

STAND van ZAKEN Start studie: 1 juni 2006 METC coördinerend centrum accoord 25 klinieken reeds bereid mee te doen

AMPHIA Het consortium rekent op U !! www.studies-obsgyn.nl www.trufflestudy.org