Pregnancy-induced hypertension and pre-eclampsia at term: induction of labour versus expectant monitoring. A comparison of maternal and neonatal outcome, maternal quality of life and costs? HYPITAT – study group Verloskundig consortium

HYPITAT HYpertension and Preeclampsia Intervention Trial At Term

Multicenter studie Groningen UMCG – Deventer – Leeuwarden – Emmen – Martini ZH Amsterdam AMC – OLVG – Spaarne – MCA Brabant MMC - CZE – TST – EZ - GZG Utrecht UMC - Nieuwegein – Apeldoorn – Deventer Leiden LUMC – Gouda – Delft – Bronovo Maastricht AZM – Heerlen – Venlo Arts-onderzoeker: Corine Koopmans Projectleiding: Dr. M.G. Van Pampus Dr. B.W. Mol

Wat is beter bij PIH en milde PE à terme: Doelstelling Wat is beter bij PIH en milde PE à terme: Inleiden of afwachten?

Achtergrond PIH en PE 10-15% van alle zwangerschappen wordt gecompliceerd door een vorm van hypertensie In 7 tot 10% van de gevallen is sprake van PE Merendeel vanaf 37 weken

Pregnancy Induced Hypertension 6.000 keer per jaar (alleen nullipara, geen IUGR) Amniotomie 3% Oxytocine 17% PGE2 27% Spontaan 55% Primaire Sectio 2%

Pregnancy Induced Hypertension 6.000 keer per jaar (alleen nullipara, geen IUGR) Spon-taan Instrum. Vag. Sec. SC Amniotomie 3% 408 (55%) 190 (26%) 142 (19%) Oxytocine 17% 2842 (59%) 1192 (25%) 781 (16%) PGE2 27% 3944 (52%) 1847 1.725 (23%) Spontaan 55% 8.856 (57%) 4.444 (29%) 2.118 (14%)

Pregnancy Induced Hypertension 6.000 keer per jaar (alleen nullipara, geen IUGR) Spon-taan Instrum. Vag. Sec SC RR 95% CI Amniotomie 3% 408 (55%) 190 (26%) 142 (19%) 1.4 1.2 to 1.6 Oxytocine 17% 2842 (59%) 1192 (25%) 781 (16%) 1.2 1.1 to 1.3 PGE2 27% 3944 (52%) 1847 1.725 (23%) 1.7 1.6 to 1.8 Spontaan 55% 8.856 (57%) 4.444 (29%) 2.118 (14%) ref

Pregnancy Induced Hypertension 6.000 keer per jaar (alleen nullipara, geen IUGR) Sterfte durante partu AS < 7 AS ≥ 7 RR 95% CI Amniotomie 3% 1 (0.1%) 10 (1.4%) 728 (98.5%) 1.1 .61 tot 2.0 Oxytocine 17% 1 (.02%) 72 (1.5%) 4.743 (98.5%) .87 tot 1.5 PGE2 27% 2 (.03%) 159 (2.1%) 7.365 (97.9%) 1.6 1.3 tot 2.0 Spontaan 55% 15 (0.1%) 191 (1.2%) 15.219 (98.7%) ref

900 keer per jaar (alleen nullipara, geen IUGR) Pre-eclampsie 900 keer per jaar (alleen nullipara, geen IUGR) Amniotomie 3% Oxytocine 21% PGE2 47% Spontaan 23% Primaire Sectio 5%

900 keer per jaar (alleen nullipara, geen IUGR) Pre-eclampsie 900 keer per jaar (alleen nullipara, geen IUGR) Spon-taan Instrum. Vag. Sec. SC Amniotomie 3% 68 (50%) 40 (29%) 28 (21%) Oxytocine 21% 572 (62%) 206 (22%) 144 (16%) PGE2 47% 1035 483 (23%) 558 (27%) Spontaan 23% 611 (59%) 258 (25%) 167

900 keer per jaar (alleen nullipara, geen IUGR) Pre-eclampsie 900 keer per jaar (alleen nullipara, geen IUGR) Spon-taan Instrum. Vag. Sec SC RR 95% CI Amniotomie 3% 68 (50%) 40 (29%) 28 (21%) 1.2 1.0 to 1.5 Oxytocine 21% 572 (62%) 206 (22%) 144 (16%) 0.93 .83 to 1.0 PGE2 47% 1035 483 (23%) 558 (27%) 1.1 to 1.3 Spontaan 23% 611 (59%) 258 (25%) 167 ref

Multivariaat (PIH + PE + IUGR) RR secundaire sectio 95% CI Spontane baring ref Amniotomie 1.9 1.3 tot 2.9 Oxytocine 1.5 1.2 tot 1.8 Prostaglandines 3.0 2.5 tot 3.5 Primaire sectio nvt Diastolische bloeddruk (per 10 mmHg) 1.13 1.05 tot 1.2 Proteinurie (per gram) 1.04 1.01 tot 1.08 Amenorroeduur (per week) 1.1 1.02 tot 1.2 Geboortegewicht (per kg) .78 .54 tot 1.1 Geboortegewicht (per 10de %) 1.06 .99 tot 1.13

Multivariaat AS<7 of sterfte RR AS < 7 of sterfte durante partu 95% CI Spontane baring ref Amniotomie 1.2 .42 to 3.4 Oxytocine 1.1 .63 to 1.9 Prostaglandines 1.4 .87 to 2.2 Primaire sectio 1.6 .81 tot 3.2 Diastolische bloeddruk (per 10 mmHg) .90 tot 1.3 Proteinurie (per gram) 1.08 1.0 tot 1.16 Amenorroeduur (per week) .84 .70 tot 1.0 Geboortegewicht (per kg) 1.7 .71 tot 4.1 Geboortegewicht (per 10de %) .93 .80 tot 1.1

Achtergrond PIH en PE Inleiden lijkt te leiden tot een hoger aantal kunstverlossingen voor een vergelijkbare neonatale uitkomsten In 2002 werden 19.000 à terme zwangerschappen gecompliceerd door PIH of PE 9000 keer werd de baring ingeleid 10.000 keer werd er afgewacht Totale kost 110 miljoen euro per jaar!

Achtergrond PIH en PE Therapie in preterme periode: afwachten onder monitoring lijkt effectief Afname van neonatale complicaties Afname opname neonatale intensive care

Achtergrond PIH en PE De enige causale therapie in à terme periode: beëindiging zwangerschap Inleiden kan maternale en neonatale complicaties voorkomen kan echter ook aantal kunstverlossingen doen toenemen Geen informatie over kosten en kwaliteit van leven

Patiënten AD: 36 + 0 tot 41+0 Pregnancy Induced Hypertension 95 mmHg ≤ diastolische RR < 110 mmHg 2 x gemeten met tussentijd van tenminste 6 uur Pre-eclamspie 0,3 g ≤ proteïnurie < 5 g of 2 + proteïnurie met dipstick

Exclusiecriteria Preëxistente ziekte Conditie huidige graviditeit Behandelde preëxistente hypertensie Diabetes Mellitus Nierziekte Seropositief voor HIV Conditie huidige graviditeit HELLP-syndroom Oligurie < 500 mL/ 24 hr Longoedeem of cyanosis CTG afwijkingen Obstetrische factoren Sectio in VG Stuitligging Meerling zwangerschap Hypertensie + IUGR → DIGITAT

Interventies Randomisatie tussen Inleiden van de baring Afwachten met monitoring

Procedure Informed consent Voor randomisatie: VT en Cervicale lengtemeting met transvaginale echo Randomisatie aanvankelijk via enveloppe, later per computer Map met 5 psychologische vragenlijsten Fax randomisatie-uitslag en vragenlijsten naar AMC

Weigeraars Geen randomisatie, maar CRF en vragenlijsten worden wel ingevuld, indien toestemming.

Interventiegroep Binnen 48 uur start inleiding volgens lokaal protocol Bishop Score ≤ 6 : priming Bishop Score > 6: amniotomie en oxytocine

Groep met afwachten Monitoring Klinische opname, thuiszorg of poliklinische controle afhankelijk van lokale situatie en oordeel van de arts Bij PE: Dagelijks RR, dagelijks CTG, urine eiwit om de dag 2x per week zwangerschapslab Bij PIH RR, CTG en eiwit tenminste 2x/ week

Groep met afwachten Interveniëren bij: Diast. RR > 110 mmHg Proteïnurie > 5 g/ 24 hr Eclampsie HELLP-syndroom Gebroken vliezen > 24 hr of meconiumhoudend vruchtwater

Interventies Randomisatie tussen 500 zwangeren (eenling) met PIH of PE Inleiden van de baring Afwachten met monitoring 500 zwangeren (eenling) met PIH of PE Onderzoekstijd 36 maanden Inclusie 27 maanden

Primaire uitkomstmaat Kwaliteit van leven van de zwangere gemeten met de SF-36, HUI en de EuroQol.

Secundaire uitkomstmaten Aantal kunstverlossingen Maternale complicaties HELLP-syndroom, eclampsie, stollingsstoornissen, nierfalen, encephalopathie, aantal opname dagen. Neonatale complicaties IUVD, foetale nood met slechte start (AS < 7), lage arteriële Ph (<7,05), intracraniale bloedingen, IUGR, aantal opname dagen, later ontwikkelingsachterstand. Kostenanalyse

Poweranalyse Onderzoekstijd 36 maanden Inclusie 27 maanden Om een verschil in de fysieke en mentale schaal van de kwaliteit van leven vragen te detecteren, hebben we 2 groepen van 250 patiënten nodig om een relevant verschil te vinden (alpha .05; beta .80; SD 20). Onderzoekstijd 36 maanden Inclusie 27 maanden

Tenslotte Wij hopen op jullie medewerking!