Infosessie 5 Geneesmiddelenbijwerkingen en medicatiefouten apr. Annemie Somers Apotheek 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

1. Wat kan er fout lopen: definities 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

28/04/05

Keerpunt in de wereld van het geneesmiddel “Softenon - drama”: Keerpunt in de wereld van het geneesmiddel Voortaan twaalf jaar “research & development” Groter bewustzijn rond mogelijke schade door het geneesmiddel 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Geneesmiddelenbijwerking (ADR) (= ongewenst geneesmiddeleneffect) “Een ongewenst geneesmiddeleneffect is een reactie op een geneesmiddel die schadelijk is en onverwacht, en die optreedt in doseringen die normaal gebruikt worden bij de mens, voor profylaxie, diagnose of behandeling van een ziekte, of voor wijziging van een fysiologische functie” Bron: WGO 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Geneesmiddelgerelateerde problemen (DRP) Classificatie van DRPs volgens Hallas 1. Ongewenste geneesmiddeleneffecten - normaal gebruik - overdosis - geneesmiddeleninteractie 2. Geneesmiddelfalen - slechte therapietrouw - onderdosering - onbehandelde indicatie - overbodige therapie Bijwerkingen (ADRs) Geneesmiddel falen (DTFs) 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Medicatiefout (ME) “Een medicatiefout is elk vermijdbare gebeurtenis die een niet correct geneesmiddelengebruik veroorzaakt en kan leiden tot schade bij de patiënt. Dit kan te wijten zijn aan geneesmiddelen, procedures, systemen en processen zoals voorschrijven, ordercommunicatie, verpakking en benaming van geneesmiddelen, bereiding, distributie, administratie, opleiding, en monitoring” Bron: ASHP 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Classificatie van bijwerkingen volgens relatie met geneesmiddel: “causaliteit” zeker waarschijnlijk mogelijk onwaarschijnlijk niet klasseerbaar ernst: bijwerking / ernstige bijwerking ernstig: hospitalisatie, verlengde hospitalisatieduur of blijvende schade type: A of B 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Type A: - incidentie is hoog - mortaliteit laag - dosis en concentratie afhankelijk - oorzaak: farmacologische kenmerken geneesmiddel (productgebonden) voorbeeld: huidrash op antibiotica Type B: - niet voorspelbare reacties - mechanisme onzeker - niet dosisafhankelijk - dikwijls ernstig - zeldzaam ( < 1% ) - oorzaak vaak immunologisch/genetisch (patiëntgebonden) voorbeeld: anafylactische reactie op penicilline 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

 Antihypertensiva: enkele bijwerkingen - betablokkers (vb. Tenormin, Inderal, Emconcor, Selozok,...) overdreven bloeddrukdaling oorzaak: overdreven werking op beta 1-receptoren bronchoconstrictie oorzaak: ook werking op beta2-receptoren (longen) - diuretica (vb. Lasix, Burinex, Fludex,…) hypokaliëmie oorzaak: naast uitscheiding van Na+ en water ook uitscheiding K+ - ACE-inhibitoren (vb. Zestril, Capoten, Renitec, Coversyl,…) niet-productieve hoest oorzaak: ? 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

 Cytostatica: enkele bijwerkingen - misselijkheid, braken oorzaak: werken sterk in op emetogeen centrum - haaruitval, tekort aan WBC en bloedplaatjes oorzaak: onderdrukking sneldelende cellen (blinde medicatie) 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

 aspirine + ontstekingswerende middelen: enkele bijwerkingen - bloedingen (maag) oorzaak: werkt etsend op maagmucosa N.B.: ongewenst effect therapeutisch aanwenden aspirine als anti-aggregans (klontervorming voorkomen) N.B.: etsende werking verminderen door omhullen - anafylactische shock oorzaak: patiënt-gebonden allergische reactie 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

 bijwerkingen: nog voorbeelden 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Voorbeelden geneesmiddelgerelateerde problemen Calcium + Vitamine D ‘s avonds geven i.p.v. ‘s morgens Interactie tussen Marevan en Serlain (INR moeilijker regelbaar), beter Efexor i.p.v. Serlain Dosering van Sipralexa 20mg: in twee giften nl. ‘s morgens en ‘s avonds Omeprazole nog nodig bij patiënt zonder voorgeschiedenis van maaglast, geen NSAIDs of aspirine? Cozaar 50 mg 1x/d, BD nog wat te hoog, overschakelen naar Aprovel of Atacand? (Cozaar kortwerkender) Onleesbare thuismedicatie, blijkt Bioflow te zijn, is Ginko Biloba Losec MUPS niet pletten, oplossen in water 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Voorschrijffouten  arts Classificatie van medicatiefouten volgens niveau in het geneesmiddelenproces: Voorschrijffouten  arts Afleveringsfouten  apotheek Toedieningsfouten  verpleging Innamefouten  patiënt 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Geneesmiddelenproces in het ziekenhuis medicatie anamnese Informatie bij ontslag medicatie-opdracht therapie monitoring & evaluatie formularium & substitutie geneesmiddelen voorraden registratie toediening distributie voorschrift transcriptie klaarzetten toediening bereiding geneesmiddelen informatie klaarmaken voor toediening farmaceutische controle opdracht informatie aan patiënt 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Gelijkenis andere complexe processen - luchtvaart - nucleaire industrie - autoverkeer - rapporteringsystemen - procedures 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Omvang medicatie-gerelateerde problemen Vergelijkbaarheid studies (definities, detectiemethodes, soort fouten, distributiesysteem) Rapport Institute of Medicine (VS): “To Err is Human”(‘99) Incidentie 7.000 doden / jaar door medicatiefouten in het ziekenhuis (44.000 - 88.000 doden / jaar door medische fouten) vermijdbare ADE in 2% van de opnames Kosten > 100 miljoen Bef ziekenhuis 700 bedden 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Soorten voorschrijffouten voorschrift: verkeerde patiënt, dosis, vorm, toedieningsweg onleesbaar / moeilijk leesbaar onvolledig (posologie, vorm, handtekening) geneesmiddel: contra-indicatie, allergie interactie, incompatibiliteit communicatie: mondelinge opdrachten geen of te weinig informatie 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Soorten afleveringsfouten voorschrift: verkeerde interpretatie foute transcriptie distributie: verkeerd geneesmiddel, dosis, vorm, aantal vervallen bereiding: verkeerde berekening (dosis, volume,…) verkeerd etiket verkeerde bereidingstechniek aflevering: verkeerd tijdstip (te laat) communicatie: geen of te weinig informatie 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Soorten toedieningsfouten 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Ernst van medicatiefouten Medication Error Index” (VS) 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Medicatiefouten (excl Medicatiefouten (excl. tijdsfouten) gerapporteerd via directe observatie (2): Voorschrijffouten manueel: 0,02 à 15,4% (gemiddeld: 2,6%) Elektronisch voorschrift: 90% Distributiefouten Manueel: 0,3 à 4,9% (gemiddeld: 1,9%) Geïnformatiseerd: 0,3 à 3,7% (gemiddeld: 1,7%) Toedieningsfouten Globale distributie: 7 à 22 % (gemiddeld: 13%) Individuele distributie: 1 à 12 % (gemiddeld: 4,4%) E. Schmitt. Le risque médicamenteux nosocomial. Masson, Paris 1999, 284 p. 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Boordtabellen 28% onvolledige voorschriften Een greep uit de metingen… 28% onvolledige voorschriften 1.8% voorschriften met onjuiste gegevens 70% onvolledige medicatieschema’s 2.2% onjuist klaargezette geneesmiddelen 0.05% distributiefouten 0.5% bereidingsfouten 15% toedieningsfouten 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Distributiefouten individuele voorschriften (specialiteiten) 3 x 4 maand registratie (niet meegerekend: afgeleverd op verkeerde dienst) Controle door apotheker Controle door assistente Incidentie: ± 0,025% 2003: 0,01% 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

2. Vergissingen individuele voorschriften voor specialiteiten 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

28/04/05

Voorschrijffouten cytostatica Raltitrexed (Tomudex) 3g/m² i.p.v. 3mg/m² Dosis voor 3 dagen voorgeschreven op 1 dag 5-FU 5g voorgeschreven als infuus van 100 ml i.p.v. in een pomp over 48 h Vincristine (Oncovin) 4 mg i.p.v. 0,4 mg ... 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Bereidingsfouten cytostatica 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Medicatiefouten: enkele voorbeelden Voorschrift voor Sopalamine, aflevering Scopolamine productverwisseling door sterk op elkaar lijkende namen Patiënt wordt ontslagen met Diamicron én Gliclazide verkeerde informatieoverdracht bij ontslag Toediening 5-FU 5g over enkele uren i.p.v. over 48h verkeerde infuushoeveelheid en infuussnelheid Toediening van penicilline aan patiënt met allergie contra-indicatie Verwisseling Prostigmine - Protamine op het OK productverwisseling door op elkaar lijkende namen én verpakkingen 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Op elkaar lijkende verpakkingen + geneesmiddelnamen 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Toediening van vincristine 2 dagen ipv éénmaal per week slechte follow-up Targocid IV opgelost en toegediend in verkeerd oplosmiddel (lidocaine) verkeerde aflevering van oplosmiddel Toediening van 3 ampulles Soldactone 200 mg ipv fractie van één ampulle verkeerde dosisberekening (op hulpstof i.p.v. op actief bestanddeel) … 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Verkeerde dosisberekening: o.b.v. hulpstof i.p.v. op actief bestanddeel 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Dodelijke medicatiefouten met... Kalium overdosering Insuline overdosering Verwisseling glucose 5% met glucose 50% Digoxine (Lanoxin, Lanitop) en digitoxine (Digitaline Nativelle) overdosering Verwisseling carboplatine - cisplatine (Platosin) Gekende allergieën (vb. penicilline) IV calcium en magnesium Verwisseling vincristine - vinblastine (Velbe) 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Incidentie bijwerkingen (1) Opname in het ziekenhuis: - 0,2% - 21,7% van de opnames geassocieerd met een ADR; gemiddeld : 3% - 6% - Studie UZGent 1999 (geriatrie): 20% van de opnames heeft te maken met geneesmiddelenbijwerking of verkeerd gebruik van geneesmiddelen 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Incidentie bijwerkingen (2) Tijdens ziekenhuisopname - Incidentie van ernstige ADR in 6,5% van de ziekenhuisverblijven - Fatale afloop van 0,32% - Extra hospitalisatieduur van 2,7 dagen 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Omvang medicatiefouten Vergelijkbaarheid studies (definities, detectiemethodes, soort fouten, distributiesysteem) Rapport Institute of Medicine (VS): “To Err is Human”(‘99) Incidentie 7.000 doden / jaar door medicatiefouten in het ziekenhuis (44.000 - 88.000 doden / jaar door medische fouten) vermijdbare ADE in 2% van de opnames Kosten > 100 miljoen Bef ziekenhuis 700 bedden 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Toedieningsfouten (patiënt bereikt) (4 jaar) 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Actiepunten: preventie? 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Bijwerkingen Afwegen therapeutisch voordeel t.o.v. ongewenst effect Informatie geven omtrent mogelijke bijwerkingen 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Geneesmiddel gerelateerde problemen Nauwgezette opvolging van de farmacotherapie Taak voor de klinisch apotheker? Suggesties naar arts / verpleegkundige 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Medicatiefouten 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

INTERCEPTIE barrières LATENTE RISICO’S onvoldoende inzicht in en organisatie van het proces ACTIEVE VERGISSINGEN door personeel: - fouten - overtreden van regels FOUT-TRIGGERS gewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiënten,… PREVENTIE HERSTELLEN VERZACHTEN INTERCEPTIE barrières INCIDENT technologie zelfdetectie en herstel controle procedures continue opleiding personeelsbezetting verantwoordelijkheid & motivatie REASON 1993 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

- Openstaan voor bespreken van fouten - Anomalieën signaleren Preventie van distributiefouten - Openstaan voor bespreken van fouten - Anomalieën signaleren - Bij twijfel: navragen bij verantwoordelijke of apotheker - Aandacht voor correct wegsteken van retours - Opletten voor herkenbaarheid van medicatie - Niet BLIND medicatie nemen, wel driedubbele controle: bij uit het rek halen bij het klaarzetten bij het wegsteken 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

  Strategieën voor preventie van medicatiefouten - unit-dosis geneesmiddelen (volledige identificatie per stuk) - cursus “farmaceutisch rekenen” - farmacotechnische informatie naar verpleegkundigen - opstellen van procedures i.v.m. geneesmiddelenproces - communicatieverbetering vanuit MFC naar de artsen en omgekeerd - ontwikkeling elektronisch voorschrift - verbetering van de transmurale overdracht (thuismedicatie en ontslagmedicatie)   28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Systeembenadering i.p.v. persoonlijke benadering “Blaming individuals is emotionally more satisfying than targeting institutions” “To err is human. No matter how well we understand the psychological antecedents of error or how sophisticated are the plans we provide for high-risk occupations, errors will still occur. Errors are the inevitable price human beings have to pay for their remarkable ability to cope with very difficult tasks quickly and, more often than not, effectively.” “ If it is impossible to guarantee the elimination of errors, then we must discover more effective ways of mitigating their consequences in unforgiving situations.” 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

Vragen en reacties ? ? ? ? ? ? ? ! ! ! ! ! ! ! 28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten