Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen: bewezen effectief? Roel Verheul Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD) PTC De Viersprong Programmagroep Klinische Psychologie UvA

Inhoud Bewezen effectief? Indien ja: Wat werkt er dan? Hoe werkt het dan? Voor wie (niet)? Wat voor wie?

Wat is ‘bewezen effectief’? (1) Werkzaamheid De mate waarin gezondheidswinst wordt geboekt als gevolg van de behandeling onder experimentele omstandigheden Voorkeur voor dubbelblinde, placebo-gecontroleerde gerandomiseerde klinische trial (RCT)

RCT Toepasbaarheid RCT bij psychotherapie: Nieuwe > bestaande behandelingen Moeilijk bij dosisvergelijkingen (bijv. klinisch – ambulant) Nadelen RCT bij psychotherapie: Beperkte externe validiteit Geen placebo, cross-overs, zorgconsumptie tijdens follow-up Exclusie, weigering

Wat is ‘bewezen effectief’? (2) Werkzaamheid Doeltreffendheid (effectiviteit) De mate waarin de behandeling (ook) in de klinische praktijk tot gezondheidswinst leidt Meestal o.b.v. open trial na RCT Als RCT niet mogelijk is: gecontroleerde, observationele studie waarbij (1) initiële verschillen tussen patiënten en (2) therapiedosis onder statistische controle staan

Observationele studies & RCT’s Concato et al. New Engl J Med (2000) ° Observationeel Concato and colleagues found in the year 2000 that the results of observational studies and RCT’s in medical studies were actually highly similar and that observational studies are NOT systematically biased. In the figure, full dots represent RCT’s and empty dots represent observational studies and as you can see, the difference in odds ratios is extremely small. However, they emphasize the importance of a careful design of observational studies to be able to draw valid conclusions! (Observational studies cholesterol level: CI = 1.14 – 1.66)

Criteria voor ‘bewezen effectiviteit’? Doeltreffendheid > natuurlijk herstel (netto effectsize > 0.5) Niet alleen symptomatische maar ook structurele en functionele verbetering Behandelresultaat is duurzaam (> 1 jaar)

Criterium 1: Doeltreffendheid

Overzicht psychotherapiestudies 2001 Een meta-analyse en zes reviews: 34 ongecontroleerde cohortstudies 23 gecontroleerde effectstudies (10 RCTs) 14 vergelijkende trials 5 studies met wachtlijstcontrole of geen behandeling 4 studies met ‘treatment-as-usual’ als controle 8 x borderline PS, 8 x ontwijkende PS, 7 x breed spectrum As II

Resultaten meta-analyse: effectsize Perry e. a Resultaten meta-analyse: effectsize Perry e.a. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1312-1321 ES=0.8 ES=0.8

Natuurlijk herstel bij BPS Perry. J Pers Disord 1993;7suppl:63-85 %  4 % remissie per jaar Correlatie tussen lengte follow-up & remissie = 0.89!

Natuurlijk herstel vs. remissie na behandeling Perry et al Natuurlijk herstel vs. remissie na behandeling Perry et al. Am J Psychiatry 1999;156:1312-21 % Behandeling is geassocieerd met 7-8 keer zo snel herstel als het natuurlijk beloop

Criterium 2: Ook structurele en functionele verbetering

Effectiviteit van psychodynamische therapie Leichsenring & Leibing Effectiviteit van psychodynamische therapie Leichsenring & Leibing. Am J Psychiatry 2003;160:1223-1232 Effectsize 1.8 1.6 1.1 Groot effect Medium effect Klein effect

Psychosociaal functioneren bij BPS % goed overall psychosociaal functioneren

Criterium 3: Duurzaamheid

Zelfbeschadigend gedrag Bateman & Fonagy Zelfbeschadigend gedrag Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42 * p<.05 ** p<.03 *** p<.001 ** * *** *** *** Behandeling 18 maanden

Suïcidepogingen Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42 * *** * *** ** ** Behandeling 18 maanden

Angstsymptomen Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42 Behandeling 18 maanden

Depressieve symptomen Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42 Behandeling 18 maanden

Conclusies ‘bewezen effectief’? Netto effectsize > 0.8 Niet alleen symptomatische maar ook structurele en functionele verbetering Behandelresultaat is duurzaam of verdiept zich na behandeling

a. Wat werkt er dan? Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143 Dosering Relatief hoge dosering of lange behandelduur Nabehandeling totdat voldoende herstel

Relatie tussen # zittingen & verbetering Howard et al Relatie tussen # zittingen & verbetering Howard et al. Am Psychol 1986;41:159-64 %

Herstelpercentage per ambulante sessie: Relatie tussen # zittingen & herstel Perry e.a. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1312-1321 Herstelpercentage per ambulante sessie: Cluster B 0.33%, Cluster C 1.9%

Wat werkt er dan? Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143 Dosering Structuur Duidelijke kaders en afspraken Expliciete behandeldoelen & monitoring Integratie met andere zorgelementen

Wat werkt er dan? Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143 Dosering Structuur Werkzame elementen Universeel Aandacht voor therapeutische alliantie & therapietrouw Actieve houding van therapeut Specifiek Consistent toepassen coherent theoretisch kader

Relatie tussen referentiekader & effectsize Leichsenring & Leibing Relatie tussen referentiekader & effectsize Leichsenring & Leibing. Am J Psychiatry 2003; 160:1223-1232

Lijdensdruk , functioneren  b. Hoe werkt het dan? Psychotherapie Interventies: -  Zelfbescherming - Correctieve ervaringen - Destabilisatie maladaptieve patronen & ontdekken van meer adaptieve patronen Psychologische : -  Zelfregulatie  Identiteitsintegratie Meer adaptieve cognitieve schemata -  Mentaliserend vermogen Lijdensdruk , functioneren 

Goldapple et al. Arch Gen Psychiatry 2004;61:34-41 Toegenomen Hersenactiviteit Afgenomen hersenactiviteit

c. Voor wie niet? Classificatie exclusiecriteria in de praktijk

d. Wat voor wie? Tentatieve relaties indicatievariabelen & dosering Setting Rigiditeit afweer, type persoonlijkheidsstoornis, behandelgeschiedenis Duur Egosterkte, vermogen tot psychologisch denken, motivatie, focaliteit Intensiteit Rigiditeit afweer, egosterkte

Type persoonlijkheidsstoornis Type persoonlijkheidsstoornis * setting (72 verwijzers, 6 klinische vignetten) %

Conclusies Is psychotherapie ‘bewezen effectief’? Ja, voor sommige persoonlijkheidsstoornissen Wat kenmerkt een werkzame behandeling? Hoge dosering, veel structuur, universele werkzame elementen, consistente toepassing coherent referentiekader Voor wie niet? Schizofrenie, psychopathie, organisch-cerebrale aandoeningen, IQ < 85 Mogelijkheden voor matched care? Ja, maar weinig empirische evidentie