Capnografie op de verkoever Saskia Boerboom AIOS Anesthesiologie UMC Utrecht 22-03-2014

Inhoud Casus Respiratoire fysiologie Capnografie Waarom gebruiken op de verkoever? Vragen

1. Casuistiek Dienst: op de PACU enkele patiënten zonder grote bijzonderheden Patiënte ~60jr oud, niet overgedragen VG/ Niet bijdragend OK/ Grote rug-OK gehad, peroperatief sufenta en 10mg morfine Postop/ Veel pijn waarvoor enkele bolus morfine, eenmalig clonidine Gebeld: niet wekbaar! Controles: RR 140/80, pols 70/min, sat 100%, rustige ademhaling met adequate luchtweg. E1M1V1.

1. Casuistiek Gezien OK arterielijn in situ: afname lab ABG: pH: 7.10, pO2: 20kPa, mmHg, pCO2: 13.0kPa, HOCO3-: 22.8mmol/L Respiratoire acidose  niet wekbaar op basis van hypercapnisch coma Naloxon bolus 40ug, na 5min eenmalig herhaald  patiënte goed aanspreekbaar

2. Respiratoire fysiologie Begrippen: Regulatie van de ademhaling Ademminuutvolume en dode ruimte Ventilatie/perfusieverhouding

Regulatie van de ademhaling

Ademminuutvolume Wordt geregeld door ademhalingscentrum op basis van input van receptoren Nodig voor ventilatie en oxygenatie Ventilatie: 12x500ml = 6000ml/minuut nodig voor uitwas van CO2  150ml/teug = 12x150 = 1800ml/minuut dode ruimte ventilatie Oxygenatie: gemiddeld 250ml nodig voor volledige metabole behoefte Dus met 250ml/min 100% O2 adequate oxygenatie, maar inadequate ventilatie. Saturatiemeting detecteert alleen inadequate oxygenatie!

Ventilatie/perfusie verhouding Ideaal: waar ventilatie plaatsvindt, vindt perfusie plaats waardoor gaswisseling optimaal is. Ideale situatie bestaat niet: ventilatie/perfusie mismatch Ventilatie/perfusie mismatch: bloed stroom door gebied waar geen ventilatie plaatsvindt en andersom Fysiologisch Pathologisch Perfusieprobleem: bv longembolie, cardiac arrest Ventilatieprobleem: bv bronchusobstructie, atelectase, hyperventilatie

Ventilatie/perfusie mismatch

Ventilatie/perfusie koppeling

3. Capnografie Het meten van CO2 in de uitgeademde lucht  EtCO2 Hoe meet je EtCO2? Chemische detectoren Infrarood lichtabsorptie  infrarood licht wordt geabsorbeerd door gassen met twee of meer verschillende atomen (CO2, maar niet O2)

Infrarood lichtabsorptie Wet van Beer-Lambert: de hoeveelheid infrarood geabsorbeerd is proportioneel aan de concentratie van de absorberende stof Absorptie is afhankelijk van de golflengte van het infraroodsignaal

Mainstream Meet EtCO2 direct in de lijn: geen delay, snel resultaat Vereist een meetapparaat direct bij de luchtweg Regelmatig kalibreren vereist Lastig bij niet-geintubeerde patienten

Sidestream Zuigt continu lucht aan Meetapparaat ligt buiten de patiënt: dit geeft een delay in de meting Geen zware apparatuur “aan” de luchtweg van de patient Geschikt voor zowel geintubeerde als niet geintubeerde patienten

Wat zegt het capnogram? 1: Ademt de patient? En hoe vaak. 2: Inspiratoir en expiratoir CO2 3: De vorm van het capnogram

EtCO2 Arteriele versus EtCO2 Verschil is gemiddeld 2-5mmHg Dit verschil is direct gerelateerd aan ventilatie-perfusieverhouding Soms is je meting niet accuraat! Te zien aan je curve

EtCO2: hypercapnie Hoger meten dan je arteriele CO2 kan niet! Verhoogd metabolisme (zelden!): Pijn Hyperthermie (!!!) Rillen Metabole alkalose (respiratoire compensatie) Respiratoir: Respiratoire insufficientie Depressie (opiaten, sedatie) COPD (chronisch?) Circulatoir: Toegenomen cardiac output Direct na release tourniquet Bij laparoscopie

EtCO2: hypocapnie Kan bij inadequate meting, hoe ziet de curve eruit? Metabolisme: Hypothermie (verlaagd) Metabole acidose (respiratoire compensatie) Respiratoir Hyperventilatie Bronchospasme Mucusplug Circulatoir Hypotensie, shock, hypovolemie Cardiac arrest Longembolie

De vorm van het capnogram

Het normale capnogram

Het afwijkende capnogram Aan een capnogram is heel veel te zien! Hypoventilatie Hyperventilatie Bronchospasme Oesophageale intubatie Cardiac arrest en return of circulation Maar ook: Spontane ademhaling bij een beademde patiënt Cufflek Cardiale oscillaties (het kloppen van het hart) …. …

Hypoventilatie

Hyperventilatie

Geen alveolair plateau Bronchospasme, astma, COPD Geen plateau = geen betrouwbaar getal! Want misschien ligt het niveau alveolair nog wel veel hoger.

Oesophageale intubatie Soms ook helemaal geen EtCO2 te meten!

Rebreathing Apparatuur falen COPD/Astma: airtrapping

Capnogram verdwijnt  er is geen CO2 aanwezig Disconnectie, afknelling Cardiac arrest Longembolie

Reanimatie en ROSC In een reanimatiesetting is <10mmHg een slecht teken

4. Waarom gebruiken op de verkoever? Extra informatie over de ademhaling Met name van belang bij een patient met een nog verminderd bewustzijn of risico op hypoventilatie: wat is de trend?! Direct postoperatief Opiaten Benzodiazepines Patienten met overgewicht, bekende apneu’s, hypoventilatiesyndroom Onmisbaar bij (spoed)intubaties!  slechts 250ml O2 nodig per minuut! Dus als je FiO2 geeft van 40% heb je maar 625ml/min ventilatie nodig om een saturatie van 100% te behouden!

5. Vragen