Cognitieve revalidatie Mirjam van Loo Revalidatiearts GHZ&Sophia R.C.

Inhoud van workshop Voorstelronde Algemene informatie Cognitieve diagnostiek Acute fase Subacute/chronische fase Cognitieve revalidatie

Voorstelronde Wat is je functie? Hoe kom je in aanmerking met cognitieve problematiek in je werk? Welke vraag hoop je beantwoord te krijgen in deze workshop?

Niet aangeboren hersenletsel: NAH CVA Traumatisch hersenletsel Ruimte innemend proces (tumor) Degeneratieve hersenziekten (bv parkinson) 85.000 mensen per jaar

NAH leidt tot Zichtbare gevolgen Niet of nauwelijks zichtbare gevolgen o.a. verlamming Niet of nauwelijks zichtbare gevolgen Cognitieve, emotionele &gedragsmatige gevolgen juist die problemen die het dagelijks leven van pt en systeem het meest negatief beïnvloeden Emotionele en gedragsmatige gevolgen kunnen een primair of secundair gevolg zijn. Secundair kan angst, verwarring en negatief zelfbeeld ontstaan  kan het gezinssysteem vastlopen.

Niet of nauwelijks zichtbare gevolgen Negatief effect op Motivatie/mogelijkheid tot revalidatie Herstelverloop Zelfstandig uitvoeren van dagelijkse handelingen Relatie met systeem Sociaal functioneren/tijdsbesteding Arbeidsreintegratie

Cognitieve stoornissen Aandacht (concentratie problemen) Verminderde snelheid van info verwerking Geheugen (korte en lange termijn geheugenst) Planning en regulatie (executieve st) Handelen (apraxie) Vermoeidheid Ziekte-inzicht Waarneming (visueel-ruimtelijke waarnemingsst, neglect) Aandacht: bij NAH met name problemen met aandachtstaken die onder tijdsdruk gedaan moeten worden en gerichte aandacht (niet laten afleiden) en verdeelde aandacht (dubbeltaken) Verminderd tempo van info verwerking: reageren traag, gevoelig voor tijdsdruk, gevoel tijd te kort te komen Heeft negatief effect op aandacht, geheugen en planning Geheugen: opslaan , bewaren en later weer toepassen: reproduceren en herinneren Executieve functies Inzicht, Doelen stellen, Planning en organisatie, Initiatiefname en uitvoering, Regulatie en zelfcontrole, Flexibiliteit en probleemoplossen, Zelfinhibitie, Strategisch gedrag voor nodig. Er is dan vaak ook verminderd vermogen tot leren en gedragsverandering, gaat vaak samen met verminderd ziekte inzicht Vermoeidheid: Kan versnel optreden na mentale en fysieke inspanning. Kan blijven bestaan ook al is er klinisch een goed herstel opgetreden Ziekte inzicht kan verstoord zijn door frontaal letsel, cogn st, gebrek aan info, ps afweermech. Waarneming: visuele scanningstraining, bij neglect na 2 maanden nog nauwelijk herstel

Hoe vaak komt het voor 85% traumatisch NAH na 1 jaar nog klachten: mn vermoeidheid, vergeetachtigheid, verminderde concentratie, prikkelbaarheid en hoofdpijn. 78% na CVA heeft cognitieve stoornissen 70% trager geworden 40% aandacht en/of geheugen problemen 50% 2 jaar na CVA heeft vermoeidheidsproblematiek CVA groep 93%: 60 matige gevolgen, 33% ernstige hinder. CVA pt-en klinisch opgenomen gelegen 6 maanden 68% 12 maanden 74% 36 maanden 58%

Cognitieve diagnostiek Mate van herstel en mate van participatie is afhankelijk van cognitief functioneren Als cognitieve st. zo voorspellend zijn, moet je deze dan niet testen in de acute fase? Indentificeren pt-en met verhoogd risico op slechter herstel Vroegtijdig informatie over cognitieve st. van belang voor advies naar pt/systeem en behandelaars evaluatie van het herstel

Cognitieve diagnostiek Relevantie Is uitkomst wel betrouwbaar? Moe, stress, verdriet, malaise Beperkte geldigheidsduur Grote kans op spontaan herstel in 1e dagen Haalbaarheid Uitgebreid NPO is 4 uur Verkort NPO is 90 minuten AMPS: assessment of motor and process skills 2 dagelijkse activiteiten testen door ET.

Cognitieve Screening Objectief Subjectief Combinatie van MMSE, kloktekentest en steutelzoektaak MMSE test niet visuele en executieve stoornissen Subjectief Vragenlijst CLCE 24: vroegtijdig signaleren van cognitieve en emotionele klachten na CVA 13 cognitieve items, 9 emotionele items Ter ondersteuning van klinisch interview Nadeel: als pt/familie geen besef heeft van cogn. beperkingen, bv als ze hiermee nog niet geconfronteerd zijn/ geen ziekte inzicht hebben

Screenen vs NPO Korte afname duur Minder belastbaar voor pt Drukt minder op formatie psychologen Kan makkelijk herhaald worden VS Meer informatie over wel/niet gestoord zijn van cognitie Meer informatie kan van belang zijn voor advies/behandeltraject

Advies voor acute fase Op cognitieve stoornissen screenen Bij afwijkingen  verkort NPO Voor werkadvies in subacute fase  NPO

Wat is cognitieve revalidatie Can apply to any intervention strategy or technique which enables patients and their families to live with, manage, by-pass, reduce or come to terms with the cognitive deficits precipated by injury of brain (Wilson 1997)

Begrippenkader Mulitidiciplinair Np en cog moeilijk te ontrafelen

neuropsychologische revalidatie de behandeling van patiënten met cognitieve, emotionele, sociale en gedragsmatige gevolgen van hersenletsel en/of behandeling van het systeem, gericht op het zo goed mogelijk omgaan met deze gevolgen.

Cognitieve revalidatie Specifiek op het cognitief functioneren gerichte interventies Psycho-educatie m.b.t. cognitieve functies en vergroten van inzicht in eigen cognitief functioneren voorlichting aan omgeving, uitleg over het gebruik van hulpmiddelen en strategieën cognitieve training Verminderen van en leren omgaan met

Casus Mevrouw E 32jr Nov 2009 op poli revalidatie GHZ Hulpvraag: help mij met mijn problemen om te gaan en mijn oude leven weer op te pakken Diagnose: contusio cerebri nov 2008 Frontale contusiehaarden L>R Temporaal fractuur Subarachnoidale bloeding Subdurale bloeding klein links  DELAY 1jr! Cognitieve revalidatie Auto versus fiets ongeluk in Spanje

Sociale anamnese Alleenstaand Appartement Lerares nederlands, veel bijbaantjes (HBO) Actieve sporter Groot sociaal netwerk Een echte bezige bij

Functie/stoornis Geen 2 dingen tegelijk kunnen doen Gevoelig voor visuele en auditieve prikkels Hoofdpijn bij stress en drukte Moe!! Juni 2009 via neuroloog NPO in GHZ: gb Geen afwijkingen, maar ik ervaar toch klachten!?

Activiteiten Algemeen: gebruikt agenda Communicatie: 1 op 1 gaat goed, in groepen lastig. Bij lezen snel afgeleid. Motoriek: gb, rijdt nog geen auto ADL: traag, bij tijdsdruk moeite met volgorde Huishouden: nauwelijks meer energie voor en moeite met volgorde en overzicht bij drukte

Participatie Communicatie: Werk: Sport: Hobby: vergaderingen gaan lastig Werk: kan 4x 2uur werken, niet meer de 0,7fte Geen energie meer over voor turntraining te geven, horeca werk te doen of werk bij evenementenbureau Sport: ipv 4x per week spinning, 1x per week pilates Hobby: Sociale activiteiten fors afgenomen in frequentie en intensiteit

Persoonlijke factoren Stemming: snel van slag, somber, piekert

Externe factoren Groot netwerk Alleenstaand

Lichamelijk onderzoek Iets verminderd tempo van uitvoeren van coordinatie testen Moet vragen herhalen Komt soms niet goed uit haar worden Zichtbaar ontdaan

Plan Poliklinische revalidatie Doelen Inzicht in cognitief functioneren en toepassen van compensatiestrategieen Inzicht in belasting en belastbaarheidprincipes en deze toepassen Advisering rondom opbouw werk, vrije tijd en sport

Multidisciplaire behandeling FT: Ontspanningstherapie Bepalen basisniveau en geleidelijk opbouwen conditie ET: Activiteitenweger Tzt werkopbouw LO: Woordvindingsproblemen bij vermoeidheid en drukte PS: Stemming Neuropsychologisch onderzoek herhalen Compensatie van cognitieve klachten

NPO Advies; stop tijdelijk met werken NPO maart 2010 Dagstructuur viel weg Voelt zich niet nuttig NPO maart 2010 Vertraagde informatie verwerking Verminderde capaciteit van het werkgeheugen Verminderde cognitieve flexibiliteit Plannings en probleemoplossende taken verlopen traag Stemming somber Coping: neiging tot opgeven

Cognitieve revalidatie vermoeidbaarheid en belastbaarheid Psycho-educatie Cognitieve strategietraining Verandering van activiteitenpatroon m.b.v. aktiviteitenweger. Belang van korte vs lange termijn effect Cognitieve gedragstherapie Vervangen van irrationele en blokkerende gedachten: “t lukt me toch niet” Zelfvertrouwen vergroten Grenzen aangeven/nee zeggen Fysieke conditieopbouw Tzt werkhervatting Ze denkt van te voren: het lukt me toch niet: welk bewijs heb je daarvoor

Cognitieve revalidatie geheugen Lichte geheugenst: compensatiestrategieen aanleren: door gebruik van interne en/of externe hulpmiddelen Matige-ernstige geheugenst Vaardigheden aanleren: Inslijpen, pictogrammen Puur het geheugen trainen niet effectief Interne compensatiestategieen: ezelsbruggetjes, visueel onthouden ipv namen.

stemming Cognitieve revalidatie en stemming kunnen niet los van elkaar worden gezien Wilde geen antidepressiva Individuele gesprekken psycholoog NAH gespreksgroep

Nieuwe balans?! augustus 2010 Algemeen Vrijwilligerswerk Sport Hoeft niet meer te rusten overdag In drukte minder snel overprikkeld Vrijwilligerswerk 1 dagdeel bij wereldwinkel 2 dagdelen evenementenbureau Sport Yoga, hardlopen, pilates Sociale contacten 1 afspraak per dag

Nieuwe balans?! September 2010: start reintegratie? 1 sept UWV keuring Wordt niet gekeurd voor WIA: ten tijde van ongeval niet werkzaam in NL: dus niet verzekerd WW Pt krijgt wel WW obv haar werkzaamheden als docent na ongeval, maar ook via WW geen keuring Echter sollicitatie plicht Wie regelt reintegratie? Hier is geld voor nodig en dit komt er normaal d.m.v. arbeidsongeschiktheidskeuring.

Nieuwe Balans?! Door onzekerheid rondom reintegratie nu toename stemmingsproblematiek Sept 2011: hopelijk lopend reintegratie-traject, zonder forse stemmingsproblematiek

Take home message Stemming, cognitie en vermoeidheid bepalen op lange termijn het niveau van functioneren Bij het opstellen van cognitieve behandelplan Wie stelt de hulpvraag: pt of systeem? Is er ziekte-inzicht? Multidisciplinair aanpakken en systeem betrekken Cognitieve revalidatie: trainen van de stoornis niet effectief, psycho-educatie en compensatie strategieën wel Nieuwe balans kan snel verstoren door stress/verkeerd inschatting van mogelijkheden door pt zelf/derden