Dr. Willy De Haes GGD Rotterdam Preventie van Verslavingsgedrag Implementatie van evidence based effectieve interventies ? Dames en heren Dank aan de organisatoren voor de uitnodiging om hier vandaag te spreken Ik heb mijn bijdrage een titrl gegeven met een vraagteken erachter Dus: is het waar dat het implementeren van evidence based effectieve interventies ons als resultaat opleveren dat er minder verslavingsgedrag is aan tabak, alcohol en drugs. Ik zal deze vraag beantwoorden met onderbouwde bedenkingen. Dr. Willy De Haes GGD Rotterdam

Even voorstellen… Afgestudeerd in België Vele jaren werkzaam in Nederland Onderzoeker : o.a effect van drugvoorlichting Beleidsmedewerker : “Gezonde Stad” Visie-ontwikkelaar: “Gezond Effect bevorderen” Maar laat mij beginnen met mij even voor te stellen. Ik heb mijn leven geleefd in twee werelden Ik deed al mijn sudies in Belgie Ik heb al mijn werkgedaan in Nederland (beschouw mij maar als een ontwikkelingswerker die als missionaris is uitgezonden) Ik ben blij weer eens terug te zijn in de omgeving van mijn jeugd. En zal pogen u wat import te geven van mijn ervaringen in Nederland Daarbij zal ik drie bronnen van kennis gebruiken Ik ben in de jaren ’70 als onderzoeker begonnen en onder ander het effect van drie typen drugsvoorlichting bestudeerd In de jaren ’90 heb ik veel samengewerkt met de ander Healthy Cities in Europa en daarvan veel geleerd over hoe je “health for all”kan bevorderen Tenslotte: in deze eeuw heb ik 4 congressen georganiseerd over de vraag : wat kenmerkt een effectieve interventie van Gezondheidsbevordering? En de publicatie ervan in een boek. Ik put uit elk van deze achtergronden voor het beantwoorden van de vraag die ik in de titel formuleerde. En voor de mensen op de laatste rijen : zo zie ik er uit van dichtbij!

1. Drugsvoorlichting Drie stereotype benaderingen: 1) afschrikwekkend 2) informerend 3) praten over HUN problemen Eerst dus mijn ervaringen met het onderzoek naar de effecten van 3stereotype vormen van drugvoorlichting geven.

Afschrikwekkend werkt niet !! Herhaaldelijk bewezen Maar politici en ouders blijven er in geloven Europesse Commissie : gruwelijke foto’s op pakjes cigaretten Zal niet of averechts werken.

Effecten van Drugsvoorlichting “Afschrikwekkend” werkt niet Bang maken werkt eerder averechts. Het stimuleert het experimenteergedrag. Feitelijke informatie werkt beter , maar geeft ook “een foutief idee van zekerheid” Wat wél werkt : aandacht voor problemen van jongeren. Het vermindert het experimenteren Dus: praten over hun problemen En: voldoende tijd besteden / frequent genoeg Informatief : fout idee van zekerheid Men DENKT dat men het nu weet Maar men heeft het verkeerd onthouden Bij de nameting nemen aleen het aantal “weet niet” antwoorden af (van 40 % naar 25 %) zowel de goede als de foutieve antwoorden nemen toe even veel toe !!! (zo’n 8 procent)

De Cochrane collaboration zegt: Nog onduidelijk wat effectief is Reviewstudies Omdat RCT Een Ondeugdelijk design is Voor Health Promotion Bevestigen deze resultaten Gevolg: informatieprogramma’s met veel ruimte voor discussie en overleg Noodzakelijk: relatie met alle schoolbeleid Noodzaak: Schoolgezondheidsbeleid ! Maar … De Cochrane collaboration zegt: Nog onduidelijk wat effectief is Meer onderzoek nodig. Uit reviewstudies is steeds weer wordt duidelijk: Integrale aandacht voor Gezondheid is nodig de sfeer van de school is belangrijk Dat wil zeggen: hoe des school verder met gezondheidsvragen/ drugs omgaat Inkadering in een Schoolgezondheidsbeleid is noodzakelijk (losse elementen hebben weinig tot geen blijvend effect. ) TOCH ; de Cochrane Collaboration (een autoriteit op het gebied van effect-onderzoek) blijft zeggen – na 35 jaar onderzoek – er is geen duidelijk effect van enige interventie. Er is meer onedrzoek nodig !! WAAROM : omdat de Cochrane Collaboration alleen evidence accepteert uit Randimised Control Trials (RCT’s ) EN : een RCT is een ondeugdelijk design voor de meeste interventies van GB.

“The use of randomised control trials to evaluate health promotion initiatives is, in most cases, inappropriate, misleading and unnecessarily expensive “ Dat zeg ik niet zo maar Dat zegt een studiegroep ingesteld door de WHO-Europa Met prominenten als David Mc Queen (CDC) Michalel Goodstadt *(univ van Toronto) Jane Springett (Univ van Liverpool) Louise Potvin (univ van Québec) Zij zeggen: “………….” Wie het wil nalezen : het hele boek kan van het internet worden gedownload Ik kom op deze uitspraak in mijn derde deel nog terug ! http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20010911_43

Ottawa Charter (1986) Gezond beleid Steunende omgeving Leer vaardigheden Voer brede actie En: Maak mogelijk Bemiddel Bepleit Ik ga naar mijn tweede inspiratiebron Tudsenstapje : het ottwa Charter bijna exact 20 jaar geleden (oktober 1986), maar nog uitermate actueel (veel herdenkingsbijeenkomsten !) Invloedrijk in veel landen . Het Charter stelt o.a. : - Basis van het healthy Cioties programma van de WHO dat nog steeds loopt. Gebruik ook hier en nu de inspiratie !! PAS HET TOE (IK Heb exemplaren bij me )

2. Healthy Cities 4 pijlers: Steun van het beleid Betrokkenheid van de doelgroep Intersectorale actie Gegevens als basis Deze pijlers van het Healthy Cities beleid Deze visie versterkt de resultaten en de conclusies van het drugvoorlichtingsonderzoek Beleid v.d. politiek moet volledig steunen Groep moet worden betrokken (niet alleen luisteren) Er moet intersectoraal worden gewerkt

actie in veel landen Uitwisseling van inzichten en praktijkvoorbeelden

Healh Promoting School Schoolbeleid Omgevingsfactoren Interactie met ouders Sociale relaties in de school: welbevinden Somatische aspecten Lessen Toegepast op scholen: Met als onderwerpen -alcohol Drugs Roken Meer bewegen Minder vet eten Etc… Een totaalbeleid Alle andere onderwerpen passen er dan in.

3. Visie-ontwikkeling Beginvraag: welke evaluatiemethoden zijn het best om een effect aan te tonen? Resultaat: hoe kan een interventie zo worden opgezet, dat ze effectief is? In 2004-2005 vier conferenties georganiseerd Vraag: hoe bevorder je dat een interventie effectief is? De beginvraag was echter anders:en onderzoeksvraag : hoe toon je het best aan dat een GB interventie effectief is? Dus een methodologische vraag: welke is de beste onderzoeksmethode. Snel werd duidelijk: maar hoe bevorder je de mate van effectief zijn IS BELANGRIJKER ! DUS : Eerst maar eens zo goed mogelijke effcet maken (dan zien we later wel hoe we dat aantonen (als dat al niet overduidelijk blijkt) Resultaat vastgelegd in een BOEK met mijn collega Hans Saan : “gezond effect bevorderen”

Vaststelling Veel gegevens uit praktijkervaringen Veel (tegenstrijdig) onderzoek Veel doelgroepen Veel uitvoerders Wat kunnen we van het verleden leren? Hoe integreren van kennis in een referentiekader? Referentiekader: Een schematisch beeld van de werkelijkheid om de complexiteit te verhelderen.

Gezondheid + determinanten Humane Biologie Kwaliteit van leven somatisch psychisch sociaal Gezonde leefstijl Voorzieningen Marc Lalonde, Canada 1974 Startpunt voor dat kader: de brede WHOdefinitie en Lalonde’s indeling in vier determinanten Niet alleen de constitutie, de medische voorzieningen en de omgeving hebben invloed op onze gezondheid Ook het eigen gedrag / de leefstijl is belangrijk (Hij legde de basis voor het vak van Gezondheidseducatie !!) Gezonde omgeving en milieu

Gezondheidsbevordering Determinanten Gezondheid Humane Biologie Kwaliteit van leven somatisch psychisch sociaal Gezonde leefstijl SOCIAAL Gelijke kansen (equity) Voorzieningen EQUITY SEGV verminderen In reactie op een eenzijdige nadruk op leefstijl (eigen schuld dikke bult) Formuleerde de WHO samen met Canada de Ottawa charter in 1986. Daarin twee opvallende kenmerken: 1. meer nadruk op de sociale omgeving, bv het begrip Sociaal kapitaal (zie reader) 2. Nadruk op equity, solidariteit, op verminderen van SEGV Ook aandacht voor de noodzaak van een totaalbeleid: healthy public policy !! Gezonde omgeving en milieu 1986

Interventies G E Z O N D H I INTERVENTIES D E T R M I N A Gezondheidsbevordering is het organiseren van interventies gericht op het vergroten van de mogelijkheden om de eigen gezondheid te verbeteren In de afgelopen jaren zijn er allerlei interventies uitgeprobeerd en onderzocht. Dat leidde vaak tot te snelle conclusie: Dit werkt, doe het ook, maar dat werkt niet, hou ermee op. Vaak conclusies als: DE Voorlichting werkt niet…, DE community benadering werkt niet…. Wat ze doen, waarop ze aangrijpen, hoe het werkt was vaak onduidelijk. Dus.. We moeten de black box openen

Interventies G INTERVENTIES E Z O N D H I 3.resultaat 2. proces M I N A G E Z O N D H I 3.resultaat 2. proces CONTEXT 1.organiseren Interventies zijn als een black box, als een ijsberg: er zit meer in dan verwacht. Zichtbaar zijn meestal resultaten, zij het in de vorm van concrete producten, zij het in veranderd gedrag. (Dat wordt in piblicaties gerapporteerd met veel tabellen) Maar het proces wat daaraan ten grondslag ligt is vaak verborgen (in publicaties summier vermeld) En naar de randvoorwaarden die je moet organiseren om het proces te laten lopen moet je vaak raden (staat niet beschreven: tijd, geld, menskracht, tijdlijn) En hoe de samenleving op dat moment eruit zag wordt ook zelden gerapporteerd. In veel onderzoek is tot nu toe is te weinig over de context, het organiseren en en het proces gerapporteerd. Verder duiden we dit aan als 123

Organiseren in context 1 Organiseren Beleid strategie Menskracht deskundigheid Kennis Investering Goodwill Organisatie netwerk Leiderschap Methoden materialen D E T R M I N A G E Z O N D H I context: historie actualiteit trends demografie economie cultuur politiek etc 1) organiseren, is noodzakelijk werk en kost tijd, veel tijd. WIE een project leidt, bepaalt vaak de uitkomst en HOEVEEL geld &goodwill geïnvesteerd werd bepaalt vaak de power. Ook goodwill, omdat die vorm van sociaalkapitaal omgezet wordt in diensten in natura, in draagvlak en in duurzaamheid van interventies. 2) Men moet altijd oog hebben voor de maatschappelijke context: die kan een stimulans, maar ook een rem zijn. Bv wat staat er op de voorpagina…., wat op de politieke agenda…, wat beheerst de ACTUALITEIT?

Soorten interventies G E Informatie Z O N individu D H I Participatie 2 Interventies D E T R M I N A G E Z O N D H I Informatie individu Participatie groep Beleid In het begin zeiden we al: Veel ervaring met voorlichting, ook omdat we in een informatiemaatschappij leven. Daardoor zijn er meer mogelijkheden, maar ook veeeel meer concurrentie. Uit oz blijkt echter: voorlichting alleen niet genoeg: 2. Groepsprocessen bepalen keuzes van het individu 3. De politiek, het bedrijfsleven en dergelijke bepalen de inrichting van de samenleving, de school, de supermarkt . Die bepalen wat de makkelijke keuzes zijn. Dus moet in het GB interventiepakket aan alle drie de nivo´s aandacht besteed worden. maatschappij

Tussen- en eindresultaten M I N A G E Z O N D H I 1. O R G A S N I E 2. I N T E R V S 3. Gezondheids- vaardigheid (health literacy) Sociaal draagvlak Beleid: wet, regels, financiering 1) Interventies worden ingezet met als uiteindelijk doel gezondheidswinst 2) Of tenminste een verandering van de determinanten. 3) Voor sommige processen is het nodig nog gevoeliger maten te gebruiken, die snel genoeg aangeven of we in de goede richting werken. Die tussenresultaten, Nutbeam noemt het Interventieuitkomsten, kunnen in drie grote groepen onderscheiden worden: In de HP literatuur wordt health literacy gebruikt (reader) wat we als gezondheidsvaardigheden kunnen vertalen, Groepsprocessen vertalen zich in de mate van sociaal draagvlak en daarover zijn rond netwerken en coalities ook allerlei voorstellen voor indicatoren gedaan (zie reader) Beleid kan zich in wet, regels en financiële maatregelen vertalen en ook daarop is beleidsonderzoek mogelijk Of het nu gaat om tussen of eind resultaten: steeds geven ze aan Hoe er winst gemaakt is op een bepaalde variabele Belangrijk is hoe de tevredenheid en waardering van de betrokkenen is met die winst,

Referentiekader Gezondheidsbevordering 1 Organiseren 2 Interventies 3a Interventie- uitkomsten 3b Determinanten Gezondheid Beleid strategie Informatie voorlichting educatie Gezondheids- vaardigheid (health literacy) Humane Biologie: Erfelijkheid Vitaliteit Kwaliteit van leven somatisch psychisch sociaal Menskracht deskundigheid Community Setting ontwikkeling Gezonde leefstijl Methoden materialen Sociaal draagvlak maatschappelijke context: historie actualiteit trends demografie economie cultuur politiek etc Sociale cohesie (Soc. capital) Organisatie ontwikkeling Investering Goodwill Gelijke kansen (equity) Kennis Voorzieningen Pleitbezorgen beleids- ontwikkeling Beleid: wet, regels, financiering Organisatie netwerk Gezonde omgeving en milieu Intersectorale actie Leiderschap Tenslotte de feedbackloop: informatie over tussen of eindresultaten is winst en waardering : succes is zowel gezondheid als politiek scoren. (net als bij het INKmodel) Die dient weer als input bij het organiseren van volgende initiatieven, dat vertaalt zich in goodwill en investeringen om het vervolg te organiseren. Voor professionals zijn kennis en inzicht over succes en falen van belang. Samenvattend: Dit is een referentiekader om in beeld te brengen wat er allemaal komt kijken bij het werken aan gezondheidsbevordering. Het is van belang om dergelijk “logisch model” uit te werken, want dat ligt ten grondslag aan oordelen over resultaten en successen. In beleid, praktijk en onderzoek kan men niet zonder een dergelijke plattegrond, maar te vaak blijft die impliciet. HET IS EEN LANDKAART geen Wandelkaart (dan is ‘vertaling nodig) naar een kleinere schaal) winst en waardering kennis en inzicht

Gebruik Referentiekader 1 Organiseren 2 Interventies 3 + Interventie- uitkomsten Beleid strategie Informatie voorlichting educatie Gezondheids- vaardigheid (health literacy) Humane Biologie: Erfelijkheid Vitaliteit Kwaliteit van leven somatisch psychisch sociaal Menskracht deskundigheid Gezonde leefstijl Community Setting ontwikkeling Methoden materialen maatschappelijke context: historie actualiteit trends demografie economie cultuur politiek etc Sociaal draagvlak Sociale cohesie (Soc. capital) Organisatie ontwikkeling Investering Goodwill Kennis Voorzieningen Pleitbezorgen beleids- ontwikkeling Gelijke kansen (equity) Beleid: wet, regels, financiering Organisatie netwerk Gezonde omgeving en milieu Intersectorale actie Leiderschap Zo zou een traditioneel voorlichtingsproject er als volgt uit kunnen zien. U ziet, dat we de uitkomsten of resultaten in een blok laten zien: soms is een differentiatie niet zo nodig: 3+ spreken we wel van om allerlei resultaten aan te duiden. winst en waardering kennis en inzicht

Middelen en het Referentiekader 1 Organiseren 2 Interventies 3 + Interventie- uitkomsten Genoeg Menskracht? Beleid strategie voorlichting lessen Kennis over alcohol, drugs Weerstand tegen groepsdruk Humane Biologie: Erfelijkheid Vitaliteit Meer Gezonfheid Beter Kwaliteit van leven Menskracht deskundigheid Geen drugsgebruik Niet roken Geen alcohol Community Setting ontwikkeling Evidence based methoden maatschappelijke context: historie actualiteit trends demografie economie cultuur politiek etc Sociaal draagvlak Sociale cohesie (Soc. capital) Organisatie ontwikkeling Vergeet deze niet ! Investering Goodwill Kennis Voorzieningen Pleitbezorgen beleids- ontwikkeling Gelijke kansen (equity) Beleid: wet, regels, financiering Organisatie netwerk En deze ! Gezonde omgeving en milieu Intersectorale actie Leiderschap En deze! Zo zou een traditioneel voorlichtingsproject er als volgt uit kunnen zien. U ziet, dat we de uitkomsten of resultaten in een blok laten zien: soms is een differentiatie niet zo nodig: 3+ spreken we wel van om allerlei resultaten aan te duiden. winst en waardering kennis en inzicht

Middelen en het Referentiekader 1 Organiseren 2 Interventies 3 + Interventie- uitkomsten Beleid strategie voorlichting lessen Kennis over drugs Weerstand tegen groepsdruk Humane Biologie: Erfelijkheid Vitaliteit Meer Gezonfheid Beter Kwaliteit van leven Menskracht deskundigheid Geen drugsgebruik Niet roken Geen alcohol Is de organisatie er rijp voor? Community Setting ontwikkeling Evidence based methoden maatschappelijke context: historie actualiteit trends demografie economie cultuur politiek etc Sociaal draagvlak Sociale cohesie (Soc. capital) Organisatie ontwikkeling Investering Goodwill Voldoende voorbereiding? Kennis Voorzieningen Pleitbezorgen beleids- ontwikkeling Gelijke kansen (equity) Beleid: wet, regels, financiering Organisatie netwerk Gezonde omgeving en milieu Intersectorale actie Samen met andere org.? Leiderschap Zo zou een traditioneel voorlichtingsproject er als volgt uit kunnen zien. U ziet, dat we de uitkomsten of resultaten in een blok laten zien: soms is een differentiatie niet zo nodig: 3+ spreken we wel van om allerlei resultaten aan te duiden. winst en waardering kennis en inzicht

PROCESSEN RESULTATEN Feedback processen 3a Interventie- uitkomsten 2 Interventies Informatie voorlichting educatie Community Setting ontwikkeling Organisatie Pleitbezorgen beleids- Intersectorale actie Gezondheids- vaardigheid (health literacy) Sociaal draagvlak Beleid: wet, regels, financiering maatschappelijke context: historie actualiteit trends demografie economie cultuur politiek etc 1 Organiseren Beleid strategie Menskracht deskundigheid Kennis Investering Goodwill netwerk Leiderschap Methoden materialen 3b Deter- minanten 3c Gezond- heid Gezonde omgeving en milieu Voorzieningen Sociale cohesie (Soc. capital) leefstijl Gelijke kansen (equity) Kwaliteit van leven somatisch psychisch sociaal Humane Biologie: Erfelijkheid Vitaliteit Het referentiekader gezondheidsbevordering maakt ook steeds duidelijk dat wanneer men een bepaalde reisroute via een aantal stations in dit model, dat er een aantal andere reisroutes mogelijk waren en dat deze ook zeker overweging verdienen. Bij de keuze van een bepaalde route dient men dan ook goed in de gaten te houden welke invloed het achterwege laten van andere interventies of invalshoeken op eventuele resultaten en processen heeft. Feedback processen

Referentiekader Gezondheidsbevordering 1 Organiseren 2 Interventies 3 Interventie- uitkomsten Determinanten Gezondheid Beleid strategie Informatie voorlichting educatie Gezondheids- vaardigheid (health literacy) Humane Biologie: Erfelijkheid Vitaliteit Kwaliteit van leven somatisch psychisch sociaal Menskracht deskundigheid Community Setting ontwikkeling Gezonde leefstijl Methoden materialen Sociaal draagvlak maatschappelijke context: historie actualiteit trends demografie economie cultuur politiek etc TIJD !! Sociale cohesie (Soc. capital) Organisatie ontwikkeling Investering Goodwill Gelijke kansen (equity) Kennis Voorzieningen Pleitbezorgen beleids- ontwikkeling Beleid: wet, regels, financiering Organisatie netwerk Gezonde omgeving en milieu Intersectorale actie Leiderschap Aanknopend bij mijn uitspraken over een RCT in het eerste deel: 1) Het is duidelijk waarom een RCT geen goed idee is !! Alles is in beweging De context verandert dagelijks De berokken personen zijn “levende mensen”met verdriet, woede, zeurende kinderen , eenzaamheid, een dreigende echtscheiding , etcetera… Die mensen zijn niet bij herhaling elders hetzelfde. Men kan niet alles onder controle houden (als men het wek doet is er geen “test in optimale situatie”, maar een test in verarmde laboratorium situatie die ten nadele van de effectiviteit werkt) !!!!!!!! 2) Denk aan de factor TIJD : “don’t push the river “ “probeer een zwangerschap niet in twee maanden af te handelen !! winst en waardering kennis en inzicht

Best Practice ? Best Package: het is goed om materiaal te hebben dat volgens de regels der kunst goed is gemaakt. Best Policy is belangrijker. MAAK een interventie effectief door de aandacht voor de organisatorische voorwaarden goed uit te werken !

Conclusies Een “effectieve interventie”in een onderzoek heeft potentie om ook elders effectief te zijn Effectiviteit wordt elke keer opnieuw “gemaakt” Het scheppen van de juiste condities (goodwill, voldoende personeel, voldoende tijd, leiderschap,intersectorale samenwerking..) bereidt de weg naar de effectiviteit ! Een effectieve interventie is een HYPOTESE voor elders

Dank U !