Misselijkheid en braken Alexander de Graeff, Internist-oncoloog, UMC Utrecht Consulent Palliatieteam Midden-Nederland

Gastro-intestinale symptomen bij patienten in de palliatieve fase Prevalentie (Teunissen 2006) Anorexie 57% (30-92) Gewichtsverlies 51% (33-93) Snelle verzadiging 43% (33-62) Misselijkheid 25% (11-54) Braken 21% (10-32) Obstipatie 40% (5-64) Meer gastro-intestinale symptomen bij vrouwen (onafhankelijk van tumorsoort) en jongere patiënten

Casus Man, 67 jaar Coloncarcinoom met levermetastasen Chemotherapie 4 weken geleden gestaakt i.v.m. progressie (toename levermetastasen en ontstaan van ascites) Pijnklachten in de buik waarvoor morfine Toenemend gebrek aan eetlust en gewichts-verlies; aversie tegen voedsel en snelle verzadiging na het eten Toenemende misselijkheid en obstipatie Zes weken later: verslechtering van de situatie

Vraag 1 Wat wilt u nog meer weten over de misselijkheid?

Anamnese Duur, beloop, ernst van misselijkheid Is er sprake van braken? Zo ja: frequentie, hoeveelheid, aspect, voedselresten Verbetering van misselijkheid na braken Uitlokkende momenten: maaltijden, houding, beweging, tijdstip van de dag Gewichtsbeloop Bijkomende klachten: slikklachten, hoesten, pijn, dorst, polyurie, hoofdpijn, neurologische symptomen Consequenties voor de voeding Impact op de kwaliteit van leven Effect van eerdere medicatie

Vraag 2 Wat zijn de oorzaken van misselijkheid en braken bij deze patiënt?

Oorzaken misselijkheid en braken (1) Vertraagde maagontlediging: Gastroparese (medicamenten, autonome neuropathie) Small/squashed stomach syndrome Obstructie van pylorus/duodenum Gastritis/ulcus (peptisch, medicamenteus) Abdominaal: Levermetastasen Obstipatie, peritonitis carcinomatosa, ileus Radiotherapie wervelkolom, buik, kleine bekken

Oorzaken misselijkheid en braken (2) Chemisch/metabool Medicamenten (opioïden, chemotherapie, andere middelen) Hypercalciëmie Nierinsufficiëntie Cerebraal Hersenmetastasen Meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch) Psychogene factoren Vestibulair (medicamenteus, tumor, aandoening labyrinth)

Misselijkheid en braken ten gevolge van opioïden Centraal effect op de chemoreceptor trigger zone Perifeer: floppy stomach syndrome Vestibulair: invloed op het labyrint

Behandeling van misselijkheid en braken Oorzakelijk Symptomatisch Niet-medicamenteus Medicamenteus

Vraag 3 Welke oorzakelijke behandelingen zijn mogelijk bij misselijkheid en braken?

Behandeling van misselijkheid en braken (1) 1. Gericht op de oorzaak Aanpassen medicatie Behandeling obstipatie, gastritis, hoestklachten, pijn, infecties, angst en depressie Ascitespunctie Stent of gastroenterostomie bij obstructie pylorus Behandeling van hypercalciëmie Corticosteroïden bij hersenoedeem t.g.v. hersentumor/hersenmetastasen

Stentplaatsing duodenum Duodenumstent vs gastrojejunostomie: sneller orale voeding, minder complicaties (Mittal 2004) Succespercentage 90% (Baron 2001) Complicaties (Baron 2001) Occlusie Migratie Perforatie Bloeding

Behandeling van misselijkheid en braken (1) 1. Gericht op de oorzaak Aanpassen medicatie Behandeling obstipatie, gastritis, hoestklachten, pijn, infecties, angst en depressie Maagsonde (via de neus of PEG) bij floppy stomach syndrome of obstructie Ascitespunctie Stent of gastroenterostomie bij obstructie pylorus Behandeling van hypercalciëmie Corticosteroïden bij hersenoedeem t.g.v. hersentumor/hersenmetastasen

Vraag 4 Welke niet-medicamenteuze symptomatische behandelingen van misselijkheid en braken kent u en wanneer zou u deze toepassen?

Behandeling van misselijkheid en braken (2) 2. Niet-medicamenteus: Voedingsadviezen Maagsonde (via de neus of PEG) bij floppy stomach syndrome of obstructie Psychologische technieken Acupunctuur en acupressuur

Voedingsadviezen bij misselijkheid en braken Vermijd de aanblik en geur van eten Frequente, kleine maaltijden Vermijd te warm, te vet, sterk gekruid en geurig eten; dien het eten evt. lauw of koud op Laat de patiënt eten wat hij goed naar binnen krijgt Rechtopzittende houding 30-45 min. na het eten Drinken van cola (niet te koud) Overweeg consult van diëtist

Vraag 5 Welke medicamenten worden gebruikt bij de symptomatische behandeling van misselijkheid en braken en waar is hun werking op gebaseerd?

Behandeling van misselijkheid en braken (3) 3. Medicamenteus: Dopamine-antagonisten (metoclopramide, domperidon, haloperidol) Prokinetica (metoclopramide, domperidon) Serotonine-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron) Corticosteroïden (prednison, dexamethason) Antihistaminica/anticholinergica (cyclizine, scopolamine, butylscopolamine, levomepromazine, olanzapine)

Pathofysiologie van misselijkheid en braken Vestibulaire centra Hogere centra Hist AC Hist AC Chemoreceptor trigger zone (hersenstam) Braakcentrum (hersenstam) NK1 D2 5HT3 Hist AC 5HT3 Mu Mechano- en chemoreceptoren (viscera, peritoneum) Nervus vagus AC 5HT3 D2

Medicamenteuze behandeling Receptor Stof D2 5HT4 5HT3 AC Hist Metoclopramide, domperidon ++ + Haloperidol Serotonine-antagonisten Corticosteroïden Cyclizine Scopolamine, butylscopolamine Levomepromazine, olanzapine

Vraag 6 Wat zou in deze situatie voor u het middel van eerste keuze zijn? Welke dosering zou u geven?

Medicamenteuze behandeling (4) Monotherapie (70%): Bij gastroparese/abdominale oorzaken: 1e keuze: metoclopramide; alternatieven: domperidon, haloperidol. Bij chemisch/metabole oorzaken: 1e keuze: haloperidol of metoclopramide Bij vestibulaire/cerebrale oorzaken: haloperidol, cyclizine of scopolamine.

Vraag 7 Als dit middel niet helpt, wat is dan uw volgende stap? En wat is de derde stap?

Medicamenteuze behandeling (5) Bij onvoldoende reactie: overweeg combinatie met dexamethason

Medicamenteuze behandeling (6) Bij persisterende/resistente klachten: - 5HT3-antagonisten (meestal in combinatie met dexamethason) - levomepromazine 12,5-25 mg a.n. - olanzapine 1dd 5 mg Indien psychische factoren mede een rol spelen: oxazepam of lorazepam.