Cursus Hiv en Aids, april 2005 Dr Ilse Kint HIV BIJ VROUWEN Cursus Hiv en Aids, april 2005 Dr Ilse Kint

Topics Kenmerken Gynaecologische problemen Kinderwens en Zwangerschap Verticale transmissie Preventie van verticale transmissie Aanpak itg

Hiv infectie bij vrouwen: kenmerken UNAIDS 2004 17 miljoen hiv seropositieve vrouwen In 1997 41 %, in 2002 50 %; in SSA 58 %! In westerse landen stijgen AIDS gevallen bij vrouwen: 1985: 7% 2001:26 % Prevalentie bij vrouwen: Europa: 25 % België: 37 % waarvan 80 % vruchtbare leeftijd

Vrouwen zijn kwetsbaar Biologisch: grotere mucosa opp, meer hiv in sperma Sociaal: minder controle over seksualiteit Geen verschil in progressie (in begin wel lagere VL en hogere CD4), prognose en respons op ARV

Hogere medikatie concentraties Slechtere tolerantie: meer LD (vb grotere borsten), meer levertoxiciteit / rash op NVP,…

Gynaecologische problemen Meer CIN (cervicale intraepitheliale neoplasie) bij hiv , niet meer invasieve cervicale kanker Regelmatig uitstrijkje te doen ( 1x/jaar)

Te weinig gegevens Over verloop van hiv bij vrouwen Over ARV bij vrouwen Over invloed van hiv op menstruele cyclus

Zwangerschap en kinderwens Zwanger worden: Kan dat ? Mag dat ? Als je hiv positief bent… Ouders informeren: transmissiekans, zelf ziek zijn, de omgeving, wat als ons kind toch…

ZWANGERSCHAP Geen invloed op verloop hiv infektie Fysiologische veranderingen Hiv in vaginale secreties neemt toe !

Log10 Virus-kopijen (RNA) Antibiota therapie Aantal HIV-deeltjes bloedplasma HIV-deeltjes in sperma SOA Log10 Virus-kopijen (RNA) AIDS 1-3 jaar Seroconvertie 4 weken-6 maanden Asymptomatisch 6-7 jaar HIV progressie 2-3 jaar Source : ISSTDR, Seville 1997; M. Cohen, plenary presentation

Verticale transmissie van HIV (MTCT) Zonder enige interventie : 25 à 45% bij borstvoeding In utero: 5-10% Transplacentair – inslikken van vruchtwater met hiv

Post partum : Borstvoeding: 10-20 % Tijdens bevalling: 10-20% Tijdens contracties: materno-fetale transmissie Tijdens de vaginale passage: contact met vaginale secreties,vruchtwater, materneel bloed … Post partum : Borstvoeding: 10-20 %

Tijdstip van Verticale Transmissie Early Postpartum (0-6 months) Late Postpartum (6-24 months) Early Antenatal (<36 wks) Pregnancy Labor and Delivery Breastfeeding HIV transmission from mothers to infants occurs during pregnancy, at the time of labor and delivery, and postnatally through breastfeeding. This slide summarizes the timing of HIV transmission during these periods. In the absence of any interventions to prevent or reduce transmission, about 5-10 percent of HIV infected mothers pass the virus to their infants during pregnancy; between 10-20 percent during labor and delivery; and another 10-20 percent postnatally through breastfeeding to 24 months. One reason for the lack of precision here is that there is no reliable method of determining whether an infant is infected or not until about 6 weeks of age so the precise timing cannot be determined. Labor and delivery is the single time point of greatest risk with as much infection occurring within 24 hours as occurs postnatally within 24 months of breastfeeding. Most ARV prophylaxis regimens aim to reduce HIV transmission during this time. Late Antenatal (36 wks to labor) 10-20% 5-10% 10-20% Adapted from N Shaffer, CDC

Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Uninfected: 63 This slide illustrates this data on HIV transmission in a slightly different way. Imagine 100 HIV+ women. Using the midpoints of the ranges described in the previous slide, you would expect 7 of their infants to be infected with HIV during pregnancy, another 15 during labor and delivery; and another 15 over the course of about 2 years of breastfeeding. 63 infants would not become infected with HIV, even if breastfed and without any intervention in place to prevent transmission. Breastfeeding: 15 Delivery: 15 Pregnancy: 7

Belangrijkste risicofactoren gelieerd aan MTCT Moeder: Virale lading Ziektestadium - immunologische toestand (CD4 telling, % CD4) andere ziektes : SOA - chorio-amnionitis IV druggebruik, roken Hiv (super)infektie tijdens zwangerschap ! SAFE SEX !!!!

Obstetrische factoren wijze van bevallen tijdstip van breken van de vliezen invasieve (be)handelingen: episio, VWpunctie,… secreties van het geboortekanaal Kind: Laag geboortegewicht, prematuriteit Borstvoeding : Tepel aandoeningen - mastitis - borstabces

Risico van borstvoeding versus flesvoeding 12 months 24 months 6 months 14 wks 6 wks Child’s age Source: Nduati et al. JAMA 2000

Borstvoeding = Dilemma in de OL

Risico’s bij geen borstvoeding Statistieken tonen aan dat baby’s in arme gemeenschappen zonder borstvoeding 14 -25 meer kans hebben om te sterven aan diarree en vier keer meer door longontsteking in vergelijking met baby’s gevoed door exclusieve borstvoeding.

Drie strategiën om HIV infecties bij kinderen te verminderen Voorkomen van ongewenste zwangerschap (Family Planning) Preventie van Moeder-kind transmissie (pMTCT) . Tijdens de zwangerschap . Tijdens de arbeid (borst)voeding Primaire preventie van HIV infectie bij toekomstige ouders

Dia uit itg over pactg

AntiRetroVirale Therapie 1. Algemeen Steeds balans tussen noden van moeder en kind, tussen (hypothetische) risico’s en bewezen voordeel van ARV Transmissie vastgesteld zowel bij hoge als lage maternele VL, geen ‘threshold’ Complexe beslissingen (resistentie, co-infekties, tolerantie), én tijdsdruk altijd AZT proberen te includeren (PACTG 076) therapietrouw !

PACTG 076, 1994 PLACEBO-GECONTROLEERD BEHANDELINGSNAIEVE VROUWEN CD4-LYMPHOCYTEN > 200/µl ZIDOVUDINE-REGIME: antepartum: ZDV PO, 500 mg/dag, v/a 14-34 weken tot einde zwangerschap intrapartum: ZDV IV, 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur ged. arbeid tot het einde van de bevalling postpartum: ZDV siroop PO aan neonatus, 2 mg/kg/dosis elke 6 uur, vanaf 8-12 uur na geboorte tot leeftijd van 6 weken; dosis aanpassen bij prematuriteit TRANSMISSIERISICO: daling van 66% ! placebogroep: 22,6% zidovudinegroep: 7,6%

2. Zwanger, nog nooit behandeld, en heeft ook nu geen HAART nodig voor eigen gezondheid Stel ART uit tot 14 w AM, ten laatste 28 w VL < 1000 copies/ml: AZT + ECS is aanvaardbaar alternatief VL > 1000 copies/ml: HAART (incl AZT) tijdens de zwangerschap, mag stoppen na de bevalling en: AZT IV, AZT siroop, geen borstvoeding

3. Zwanger, nog nooit behandeld, maar nu HAART nodig voor eigen gezondheid Stel HAART uit tot 14 w AM, indien mogelijk Includeer AZT HAART voortnemen na de zwangerschap En: AZT IV, AZT siroop, geen borstvoeding

4. Zwanger geworden onder HAART Stoppen tijdens 1e trimester ? Kijk naar T4 nadir, hoogste VL, (vroegere) kliniek, (vroegere) therapieproblemen (adherence, resistentie) Switch EFV zo snel mogelijk naar NVP of PI (teratogeniciteit) Vermijd combinatie ddI en d4T Includeer AZT en: AZT IV, AZT siroop, geen borstvoeding

5. Zwangeren bij wie de follow-up zeer laattijdig in de zwangerschap start (> 32/40w) start HAART direct (liefst quadritherapie met AZT + 3TC + NVP + NFV) AZT IV, AZT siroop, geen borstvoeding geplande keizersnede sterk aanbevolen

6. Zwangeren, reeds in arbeid Start IV AZT zo vlug mogelijk, geef 3TC en NVP per os; overleg met pediater voor profylaxis van het kind; HAART verderzetten bij moeder tot evaluatie mogelijk Geen ROM en voortschrijdende arbeid: vaginale bevalling Bij ROM : keizersnede ?(risico op transmissie verhoogt na 4h)

Follow up Opgepast tijdens 3e trimester voor Glycemie Leverfunctiestoornissen Lactaatacidose (aniongap)

Wijze van bevalling Geplande keizersnede op 38 à 39 weken is aanbevolen, indien: suboptimale suppressie van VL door HAART op 36 weken AZT monotherapie tijdens de zwangerschap geen antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap

geen gegevens over CD4/VL (laattijdig in zwsch) Bij ROM ? (eerste kind) Is ECS ook nog zinvol i.g.v. zeer lage (<1000 copies/ml) of ondetecteerbare virale lading ? ?

Meest gebruikte schema’s AZT + 3TC (Combivir) + NFV (Viracept) AZT + 3TC (Combivir) + NVP (Viramune); let op hepatotoxiciteit vooral bij T4 > 200 ! Medikatie liefst gewoon doorgeven tijdens bevalling (hetzij CS, hetzij vaginaal)

ITG Polikliniek voor de langdurige opvolging van personen met HIV en in toenemende mate voor de behandeling van andere SOA patientenpopulatie: N=1548 geslacht: 32% vrouw, 68 % man oorsprong: 59 % België, 28 % subsaharaans Afrika ‘vruchtbare vrouwen’: ongeveer 400

HIV+ ZWANGEREN 2004 Aantal zwangeren: 31 in ITG onderbroken: 6 (19.3%) AAP: 3 (9.6%) spontaan: 3 (9.6%) reeds bevallen: 21 + 2 nog in verwachting: 3 LTFU: 1 (Frankrijk)

Origine Subsaharaans Afrika: 29 (93.5 %) Noord -Afrika: 1 België: 1

WIJZE VAN BEVALLING ECS: 13 (62 %) UCS: 3 VAGINAAL: 5 (16 %)

NEONATI 2004 Op 1 April 2005: > 6 maanden: 9 ; allen HIV negatief

Medische problemen Bij zwangeren: bij baby’s: HBV drager: 3 hypertensie: 3; pre-eclampsie: 1 resistentie: 3 hiv 2: 1 bij baby’s: CMV infectie: 1 prematuur: 3 (14 %)

AANPAK ITG MULTIDISCIPLINAIR = PRIORITEIT! Inlichten soc. vpk. is onontbeerlijk; zorgt oa. voor inlichten cbsk (opvolging kind) Samenwerken met therapiecounsellor voor adherence

Sociaal verpleegkundige Zorgt voor een zorgnetwerk Cbsk Kind en gezin Kraamvogel Ocmw … Praktische en emotionele ondersteuning

ZORGNETWERK

Zorg postpartum Zorgnetwerk verderzetten ! Opgelet voor adherence moeder (en kind)! Vermoeidheid Maternity blues / depressie … Spreken over anticonceptie

DATA COLLECTIE Medewerking aan ECS, European Collaborative Study via het cbsk (Bart Peeters) Data over status kind, therapie moeder, T4 en VL moeder, enz