Somatisatie

Een ontdekkingsreis… … We scheepten in voor een nieuwe wonderbaarlijke ontdekkingstocht doorheen niemandsland…

Een ontdekkingsreis… Uw stoere zeelui Sjoerd Mulder Jane Dewingaerden An Lauryssen Wouter Van Mechelen Lies Grypdonck Maarten Avet Elke Hoenig Bart Verheyden Paul Boon Uw stoere zeelui

Ons vertrekpunt Een boek 4 hoofdstukken basiscursus collectief leren van de andere hoofdstukken kritische beoordeling van het handboek Feltz-Cornelis C en Van der Horst H (red.) (2003) Handboek Somatisatie Lichamelijk onverklaarde klachten in eerste en tweede lijn. De Tijdstroom ISBN 90 5998 036 7

Langs nieuwe kusten Chercher la femme: oorsprong van het begrip “Hysterie” Conversiestoornis Reisverslag Somatisatie versus Depressie Reattributie: een kwestie van goed uitleggen?

Onze buit Een gloednieuw traject SOMATISATIE om te implementeren in de huisartsenopleiding.

Inhoud Inleiding Handboek Somatisatie Verdiepingsthema’s Conversiestoornissen Hysterie Reattributie Traject somatisatie

Handboek Somatisatie Paul Boon Bart Verheyden

Handboek Somatisatie Definitie somatisatie "Somatization is a tendency to experience, and communicate somatic distress and symptoms, unaccounted for by pathological findings, to attribute them to physical illness, and seek medical help for them." (Lipowski 1988)

Handboek Somatisatie spectrum somatisatie somatoforme stoornis somatisatie 25 % klachten bij huisarts slechts 0,1-2 % somatisatiestoornis

Handboek Somatisatie Somatisatie : hoe herkennen? frequent doktersbezoek ongerustheid over onschuldige kwalen patiënt schrijft dit toe aan ziekte dringt aan op somatische aanpak heartsink gevoel bij arts aanwijzingen psychosociale problematiek

Handboek Somatisatie Somatisatiestoornis: DSM IV al jaren lichamelijke klachten, waarvoor behandeling of beperking in functioneren pijn reeds aan 4 ≠ lokalisaties toegeschreven 2 gastro-intestinale klachten 1 seksueel symptoom 1 pseudoneurologisch symptoom geen somatische verklaring voor ernst klachten

Handboek Somatisatie verschillende somatoforme stoornissen DSM IV somatisatiestoornis ongedifferentieerde somatoforme stoornis conversiestoornis pijnstoornis hypochondrie stoornis in lichaamsbeleving of morfodysforie somatoforme stoornis niet anders omschreven

Handboek Somatisatie Wat te doen als huisarts? vermijd onnodige diagnostische onderzoeken neem klachten serieus, dus grondige anamnese en klinisch onderzoek sluit somatische oorzaak uit denk ook aan onderliggende psychiatrische stoornis (depressie en angststoornis) Reattributie als aanpak behandeling

Handboek Somatisatie Predispositie vrouwen > mannen verband met depressie en angststoornissen Persoonlijkheid reactie omgeving/ familie/ arts cultureel verschil Bij persoonlijkheid kan je zeggen dat het om iemand gaat die het moeilijk heeft om emoties te psychologiseren. Het is zo dat van de wereldbevolking 75 % somatiseert bij problemen, en 25 % psychologiseert. (waar stond dat nu weer in den boek?)

Handboek Somatisatie Kritische beoordeling handboek + toegankelijk, niet te academisch + goede definities in eerste hoofdstuk + concrete tips voor huisartsenpraktijk - verschillende terminologie en definities door elkaar gebruikt - slechte eindredactie: herhalingen bij verschillende auteurs - situatie in Nederland wordt besproken

Conversiestoornissen Sjoerd Mulder

Definitie Specifieke vorm van somatisatie gekenmerkt door verandering in of verlies van een lichamenlijke functie: Bewuste controle dwarsgestreepte spiervezels Verstoorde functie zintuig Verminderde controle bewustzijn

Epidemiologie Schatting van 50 per 100.000 in de algemene populatie 2-4% in een neurologische setting 0.5-10% in een psychiatrische setting 2-5 maal frequenter bij vrouwen

Diagnose De criteria voor conversiestoornis wordt gesteld aan de hand van: DSM-IV criteria Onder de somatoforme stoornissen ICD-10 classificatie Samen met de dissociatieve stoornis Veel vals positieve diagnosen Oplossing toevoegen van positief diagnostische kenmerken?

Pathofysiologie Psychiatrisch Vaak is er een onderliggende depressie  Bedreiging voor stabiliteit mentale functie Onbewust somatisch defensie mechanisme ‘ik ben fysiek ziek’ Bewuste fixatie op neurologische dysfunctie Aandacht omgeving leidt tot positieve bekrachtiging

Pathofysiologie Cerebraal Studie: Patient met linkszijdige paralyse  activiteit motorische cortex  activiteit orbitofrontale en anterieur cingulaire cortex  inhibitie motorische cortex? Studie met PET: 7 patienten met sensorimotorisch verlies Perfusie in thalamus en basale ganglia  rol striatothalamocorticale banen?  verstoorde mogelijkheid bewegingsprogramma’s te genereren? Conclusie Vermoeden dysfunctioneren bepaalde gebieden in de hersenen.

Pathofysiologie Hormonaal Studie met dexamethasone suppressie test Basale cortisol niveaus gelijk aan die van controle-groep Na suppressie test cortisolspiegels bij conversiestoornis hoger dan in controle groep Conclusie misschien verstoorde hypathalamo-hypofysaire-bijnieras bij conversiestoornis? Of komt dit door comorbide depressie? De precieze betekenis moet nog verder onderzocht worden.

Behandeling Belangrijkste behandelingsmethoden Attitude arts en motivatie patient Psychotherapie cognitieve gedragstherapie, reattributie technieken Fysieke revalidatie Andere farmacotherapie gezinstherapie narcotherapie electroconvulsietherapie

Prognose Weinig studies naar gedaan maar wel enkele positieve en negatieve factoren die dit beinvloeden gevonden. + plots begin, aantoonbare stressfactoren bij start hoger intelligentieniveau korte duur diagnose  behandeling afwezigheid van andere psychiatrische stoornissen afonie of blindheid als symptoom - ernstige invaliditeit en lange ziekteduur leeftijd> 40 jaar convulsies of paralyse als symptoom

Literatuurlijst Beatty S. Non-organic visual loss. Postgrad. Med. J. 1999;75;201-207 Duck Won Oh, Eun Young Yoo, Chung Hwi Yi, Oh Yun Kwon. Case report: Physiotherapy strategies for a patient with conversion disorder presenting abnormal gait. Physiotherapy research international, 2005;10(3);164-168 Haines JD. A case of pseudoseizures. Southern medical association 2005; Vol. 98; No. 1; 122-123 Hurwitz, Trevor A. Somatization and conversion disorder. Can. J Psychiatry 2003;49:172-178 Kaplan R. O Anna; being Bertha Pappenheim – histiography and biography. Australian Psychiatry, 2004; Vol. 12; No. 1; 62-68 Krem MM. Motor conversion disorders reviewed from a neuropsychiatric perspective. J. Clin. Psychiatry 2004; 65;783-790 Mailis-Gagnon A, Giannoylis I, Downar J, Kwan C.L., Mikulis D.J. Crawley A.P., Nicholson K, Davis K.D. Altered central somatosensory processing in chronic pain patients with ‘hysterical’ anaesthesia. Neurology 2003;60;1501-1507 Moene FC, Spinhoven P, Hoogduin KAL, van Dyck R. A randomised controlled clinical trial on the additional effect of hypnosis in a comprehensive treatment programme for in-patients with conversion disorder. Psychother. Psychosom. 2002;71;66-76

Literatuurlijst Mori S, Fujieda S, Yamamoto T, Takahashi N, Saito T, Saito H. Psychogenic hearing loss with panic anxiety attack after the onset of acute inner ear disorder. ORL, 2002;64;41-44 Roelofs K, Spinhoven P, Sandijck P, Moene FC, Hoogduin KAL. The impact of early trauma and recent life-events on symptom severity in patients with conversion disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 2005;193;508-514 Ruddy R, House A. Psychosocial interventions for conversion disorder (Review). The Cochrane library 2006, issue 1 Schuepbach MWM, Adler RH, Sabbioni MEE. Accuracy of the clinical diagnosis of psychogenic disorders in the presence of physical symptoms suggesting a general medical condition: a 5 year follow-up in 162 patients. Psychother. Psychosom. 2002;71;11-17 Spitzer C, Spelsberg B, Grabe HJ, Mundt B, Freyberger HJ. Dissociative experiences and psychopathology in conversion disorder. J. of Psychosomatic Research, 1999 Vol. 46, No 3, pp. 291-294 Stone J, Sharpe M, Rothwell PM, Warlow CP. The 12 year prognosis of unilateral functional weakness and sensory disturbance. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003;74;591-596 Tunca Z, Fidaner H, Cimilli C, Kaya N, Biber B, Yesil S, Ozerdem A. Is conversion disorder biologically related with depression?: a DST study. Biol. Psychiatry 1996;39;216-219 Van der Feltz-Cornelis C, Van der Horst H. Handboek: Somatisatie. 2005

Literatuurlijst Vedat Sar, Gamze Akyuz, Turgut Kundakci, Emre Kiziltan, Orhan Dogan. Childhood trauma, dissociation, and psychiatric comorbidity in patients with conversion disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:2271-2276 Voon V, Lang AE. Antidepressant treatment outcomes of psychogenic movement disorders. J. Clin. Psychiatry 2005;66;1529-1534 Vuillemier P, Chicherio C, Assal F, Schwartz S, Slosman D, Landis T. Functional neuroanatomical correlates of hysterical sensorimotor loss. Brain (2001), 124, 1077-1090

Cherchez la femme: oorsprong van het begrip ‘hysterie’ An Lauryssen Jane Dewingaerden

Historisch overzicht Grieks-Romeinse oudheid Zestiende eeuw Zeventiende eeuw Achttiende eeuw Negentiende eeuw Twintigste en eenentwintigste eeuw

Grieks-Romeinse Oudheid Lichaam en geest geen aparte entiteiten Ziekte magie of goddelijke ingrepen Hysterie Hippocrates: ‘Hysterikè pnix’ = stikken door verplaatsing baarmoeder naar boven -> angsten, eetlustverlies, rillingen, verlies van stem en bewustzijn, spierspasmen en dood Plato: baarmoeder is seksueel en sociaal gefrustreerd wezen, sociaal onwenselijke situatie (liefde, kinderen) Angsten en lichamelijke symptomen door bezielde, wandelende baarmoeder Magische opvatting ziektebegrip  natuurlijk ziektebegrip

Zestiende eeuw Lichaam en geest geen aparte entiteiten Ziekte christelijke traditie: ziel niet ziek verwijzing naar God en het Eeuwige Hysterie lichamelijke ziekte: baarmoeder omhoog kroop en de keel dichtdrukte volkstaal Moer Hekserij: bezetenheid = latere beschrijving van hysterie strijd kerk - medici: bezetenheid - lichamelijke ziekte - hysterie

Zeventiende eeuw Lichaam en geest Descartes: studie geestelijke processen logisch nadenken en emoties  onderscheid ziel-geest. Hysterie en hypochondrie bestempeld als dezelfde ziekten stoornis in de ‘spiritus animalis’ nu psychologische oorzaak niet enkel meer bij vrouwen

Achttiende eeuw Lichaam en geest Psychologische en sociale dimensies in biologische referentiekader English malady: overbelasting door leefomstandigheden geïndustrialiseerd Engeland Hysterie en hypochondrie terug gescheiden Sims (1799) hypochondrie obsessie van de patiënt met zijn gezondheid lijden aan ingebeelde ziekten Op basis psychische symptomen onderscheid hysterie - hypochondrie - melancholie

Negentiende eeuw (1) Lichaam en geest Somaticisten geestelijke stoornissen door lichamelijke factoren Mentalisten ‘geisteskrankenheit’: onafhankelijke werking van de geest Kiemceltheorie micro-organismen verantwoordelijk voor het ontstaan van lichamelijke ziekten  etiologie psychiatrische aandoeningen

Negentiende eeuw (2) Charcot neurose = ziekte zenuwstelsel functionele of dynamische oorzaken zonder organisch letsel hysterie  5 stigmata: sensoriële hemianesthesie ovarium fenomeen hysteriogene drukpunten gradatie ernst aanval hemi- of paraplegie Freud ‘Heredity and etiology of neuroses’ en ‘The etiology of hysteria’ oorzaken: seksueel misbruik vóór de puberteit  drifttheorie  lichamelijke problemen gevolg van geestelijke problemen Briquet multicausale oorzaak: geïntegreerd beeld bio-psycho-sociaal

Twintigste en Eenentwintigste eeuw Lichaam en geest beïnvloeden elkaar wederzijds juiste verband nog niet gekend Hysterie verdwenen uit de DSM-III en opgedeeld in hypochondrie, depressie, manie en angststoornis DSM-IV: somatisatiestoornis begin vóór 30 j pijn, GI, seksuele, pseudoneurologische symptomen lage prevalentie eerstegraadsverwanten

Besluit Geschiedenis: ontwikkeling ‘geest – lichaam – ziekte’ Hysterie: vele betekenissen gehad Onvermogen om het dilemma ‘scheiding lichaam en geest’ op te lossen en te integreren in het ziektebegrip heeft geleid tot de verdwijning van het begrip ‘hysterie’

Bronnen ‘ Somatisatie - lichamelijk onverklaarde klachten in de eerste en de tweede lijn.’ (handboek) Dr. Christina van der Feltz-Cornelis Dr. Henriëtte van der Horst Uitgeverij: De Tijdstroom ‘ Germ theory, hysteria, and Freud’s early work in psychopathology’ K. Codell Carter, Medical history, 1980 ‘ Systematic review of misdiagnosis of conversion symptoms and “hysteria”’ J. Stone et al, BMJ, 2005 ‘ Hysteria revisited’ G. G. Stephens, JABFP, 2003 ‘ Explaining the unexplained: understanding hysteria’ M. Ron, Oxford University Press, 2001

REATTRIBUTIE Elke Hoenig Maarten Avet Lies Grypdonck Wouter Van Mechelen

Reattributie Concept Literatuurstudie Expertinterview

Concept

Behandelingen somatisatie in de huisartspraktijk Gedragsmatig medische consumptie beïnvloeden (vb. vaste afspraken bij 1 arts) Biografische anamnese Systeembenadering vanuit model somatische fixatie (preventief) Reattributie

Reattributie Goldberg & Gask 1989 Cognitieve benadering → ‘Epictetus’ (1E PC) Lichamelijke klachten toeschrijven aan andere oorzaken dan lichamelijke Vroege interventie Aanpassingen (Amsterdam) → langdurige en hypochondrische somatiseerders

Reattributie: 3 stappen Zich begrepen voelen = stap 1 actieve luisterhouding, actief doorvragen gericht LO bevindingen duiden in + termen termen die pt kan opvatten als ziekte vermijden Verbreden van de agenda = stap 2 bevestigen dat de klacht reëel is emotionele agendapunten beïnvloedende factoren twee sporenbeleid dagboek Verband leggen = stap 3 pat zelf verband laten aanbrengen versterken

Reattributie Extra stap: hypochondrische somatisatie Nog één poging tot geruststelling Expliciet stoppen met geruststellen Alternatieven uitdagen meest alarmerende gedacht onderhandelen final test exposure

Reattributie Effectiviteit (Blankenstein 2001) 162 patiënten (20-45j) uit 16 HA-praktijken Resultaten  ervaren gezondheid  ziekteverzuim  aantal bezoeken medische hulpverleners ↔ medicijngebruik Inspanningskost arts 20 u opleiding 3 consulten 10 à 30 min per patiënt ↔ # gewone consulten bij HA

Literatuurstudie

Literatuurstudie Cochrane review 2003 Huibers et al. Psychosocial interventions delivered by general practitioners.  Reattributie of cognitieve gedragstherapie bij somatisatie beperkt aantal studies tegengestelde resultaten  Bijkomend grootschalig onderzoek noodzakelijk

Literatuurstudie Medline search via Pubmed 31 artikels → 9 weerhouden Verschillende reattributiemodellen Engels model (Goldberg & Gask) Duits model Deens model (TERM) Nederlands model (Blankenstein): Uitbreiding G & G  onvoldoende onderzoeksresultaten harde eindpunten

Literatuurstudie Bronnen Blankenstein N. Reattributie in de huisartspraktijk. In: van der Feltz-Cornelis C, van der Horst H, editors. Handboek somatisatie. Lichamelijk onverklaarde klachten in eerste en tweede lijn. 1th ed. Utrecht: De Tijdstroom; 2003. p. 55-67. Huibers MJH, Beurskens AJHM, Bleijenberg G, Schayck CP van. Psychosocial interventions delivered by general practitioners. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003494. DOI: 10.1002/14651858.CD003494. Goldberg D, Gask L, O’Dowd T. The treatment of somatisation: teaching techniques of reattribution. J Psychosom Res. 1989;33(6):689-95 Kaaya S, Goldberg D, Gask L. Management of somatic presentations of psychiatric illness in general medical settings: evaluation of a new training course for general practitioners. Med Educ. 1992 Mar;26(2):138-44. Morris RK, Gask L. Treatment of patients with somatized mental disorder: effects of reattribution training on outcomes under the direct control of the family doctor. Psychosomatics. 2002 Sep-Oct;43(5):394-9. Morris R et al. Cost-effectiveness of a new treatment for somatized mental disorder taught to GPs. Fam Pract. 1998 Apr;15(2):119-25. Fink P, Rosendal M, Toft T. Assesssment and treatment of functional disorders in general practice: the extended reattribution and management model-- an advanced educational program for nonpsychiatric doctors. Psychosomatics. 2002 Mar-Apr;43(2):93-131. Rosendal M, Bro F, Sokolowski I, Fink P, Toft T, Olesen F. A randomised controlled trial of brief training in assessment and treatment of somatisation: effects on GPs’ attitudes. Fam Pract. 2005 Aug;22(4):419-27. Fritzsche K, Larish A. Treating patients with functional somatic symptoms. A treatment guide for use in general practice. Scand J Prim Health Care. 2003 Sep;21(3):132-5. Larish A, Schweickhardt A, Wirsching M, Fritzsche K. Psychosocial interventions for somatizing patients by the general practitioner: a randomized controlled trial. J Psychosom Res. 2004 Dec;57(6):507-14;discussion515-6. Blankenstein AH et al. Development and feasibility of a modified reattribution model for somitising patients, applied by their own general practitioners.; Patient Educ Couns. 2002 Mar-Apr;43(2):93-131.

Expertinterview

Expertinterview Inleiding Opleiding Toepassing Effectiviteit Advies traject

Expertinterview Inleiding: essentie + videofragment Opleiding Toepassing Effectiviteit Advies traject

Expertinterview Essentie patiënt serieus genomen arts → kader / plan rust arts en patiënt

Expertinterview Videofragment

Traject

Traject Deel 1 (7e j) Appetizer (volledige groep) Rollenspel DVD Blankenstein Discussie Kort overzicht termen / definities Groepswerk (kleine groepjes Groep 1: bvb somatisatie ↔ somatoforme stoornis Groep 2: … … Groep x: Reattributie Presentatie thema’s + discussie

Traject Deel 2 (8e en 9e j) NHG cursus (seminaries?, extra cursus?) Oefenen obv praktijkcasussen

‘t Schip is in behouden haven DANK VOOR UW AANDACHT!!