Diagnostiek en behandeling van somatiserende patiënten

Presentatie over: "Diagnostiek en behandeling van somatiserende patiënten"— Transcript van de presentatie:

1 Diagnostiek en behandeling van somatiserende patiënten
Jan Jaspers Dienst Psychosociale Begeleiding UMCG

2 Casus: de gevoelige dame
Sterke preoccupatie met haar gebit: overmatig poetsen, inspecteren Angst voor schade, ontstekingen, verlies van tanden of kiezen Aandringen op regelmatige controle en geruststelling door de tandarts Aandringen op onnodige behandeling

3 Casus: de malende boer Tandenknarsen (bruxisme) tijdens de slaap en overdag Sterke slijtage gebit Behandeling met splint moeizaam: knaagt ze stuk Relatie met spanning en stress? Depressieve perioden in de voorgeschiedenis

4 Casus: de pitbull Parafunctie: kaakklemmen
Hoofdklacht: pijn rond het kaakgewricht, uitstralend naar boven (hoofdpijn) Dringt aan op chirurgie (heeft bij tante ook geholpen) Veel psychosociale problematiek Ziet geen relatie tussen klemmen en pijn Ziet geen relatie met stress

5 Casus: de appelboor Uitvoerige voorgeschiedenis kaakontstekingen
Presenteert zich met verwondingen die de tandarts doet vermoeden dat sprake is van zelfverwonding (appelboor?) Dringt aan op kaakchirurgische behandeling Nagebootste stoornis of simulatie?

6 Casus: de pusher Persisterende klachten van een gevoelige tong (glossodynie) Perst obsessief met tong tegen voortanden Sterke angst en depressieve klachten, suïcidale gedachten Uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis, waaronder hypochondrie

7 Pijn, pijn en nog eens pijn
Kaakgewrichtsklachten: TMJ Atypische aangezichtspijn Definitie van pijn (IASP): onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of beschreven wordt in termen van een dergelijke weefselbeschadiging

8 Onverklaarde lichamelijke klachten
Dualistisch denken: lichamelijk versus psychisch Comorbiditeit: is het dan toch psychosomatisch? Pijn en depressie: een onafscheidelijk paar? Psychosociale gevolgen chronische pijn

9 Het concept somatiseren
Conceptuele gezichtspunten: 1. Somatische manifestatie van psychologische distress 2. Primair verschijnsel gekenmerkt door medisch onverklaarde symptomen

10 Definities somatiseren
Lipowski 1968: the tendency to experience, conceptualize and/or communicate psychological states or contents as bodily sensations, functional changes or somatic metaphores. 1988: the tendency to experience and communicate somatic distress and symptoms unaccounted for by pathological findings, to attribute them to physical illness, and to seek medical help for them

11 Lumpers versus splitters
Wessely et al. The Lancet 1999, 354, 936-9: Functional somatic syndromes: one or many? Visie van lumpers: one specifieke somatisch syndromen zijn artefacten van medisch specialismen

12 Wessely: The Lancet (1999) Elk specialisme heeft zijn eigen functionele syndromen Literatuuronderzoek naar de mate van overlap van de meest bekende functionele syndromen

13 Specialisten en hun kwalen
Gastroenteroloog Gynaecoloog Reumatoloog Cardioloog Longarts Internist Neuroloog Tandarts / kaakchirurg KNO arts Allergoloog IBS en Non-Ulcer Dyspepsie PMS en Bekkenpijn Fibromyalgie Atypische pijn op de borst Hyperventilatie Vermoeidheid CVS Spanningshoofdpijn TMJ-disfunctie, Atypisch aangezichtspijn Globus syndroom Multiple Chemical Sensitivity

14 Hypothesen Wessely 1. Diagnostische criteria overlappen
2. Patiënten voldoen aan criteria meerdere syndromen 3. Overeenkomsten op andere kenmerken dan symptomen

15 Gemeenschappelijke factoren
In alle FS: meer vrouwen Emotionele stoornissen: meer life events en stress disorders, geen sterke relatie Fysiologie: CNS disfunctie en neuro-endocriene stoornissen gepostuleerd Mishandeling en incest vaak genoemd Slechte arts-patiënt relatie

16 Diagnostiek: somatoforme stoornissen
Hypochondrie Stoornis in de lichaamsbeleving Conversiestoornis Somatisatiestoornis Pijnstoornis Ongedifferentieerde somatoforme stoornis Nagebootste stoornis

17 Hoe vertel ik het de patiënt?
Valkuil 1: te lang op het somatische spoor Valkuil 2: met uw gebit is niets mis Valkuil 3: toch maar behandelen Tijd voor een bredere blik: Visie / theorie van de patiënt Gevolgen van de pijnklachten Andere pijnklachten

18 De cognitief-gedragsmatige visie
Niet de pijn, maar de interpretatie van pijn: ideeën over de oorzaak van de pijn en ideeën over de (eigen) mogelijkheden om de pijn te beïnvloeden Niet de oorzaken, maar de gevolgen van pijn

19 Emotionele en cognitieve gevolgen
Bang Boos Bedroefd Aandacht en concentratie

20 Gedragsmatige gevolgen
Onderactiviteit Overactiviteit Vermijdingsgedrag Monitoren / controleren van het lichaam

21 Lichamelijke gevolgen
Spierspanning Disventilatie Autonome arousal Conditieverlies

22 Sociale gevolgen Verlies van werk en andere belangrijke activiteiten
Verlies van sociale contacten Relatie- en gezinsconflicten

23 Aanpak van somatisatie in de tandartspraktijk
Therapeutisch nihilisme Beperken medische consumptie door regelmatige consulten Veel aandacht voor biografische anamnese Reattributie: een cognitieve aanpak

24 Reattributie: een cognitieve aanpak
Goldberg & Gask: huisartspraktijk Arts stimuleert patiënt om zijn lichamelijke klachten toe te schrijven aan andere oorzaken dan lichamelijke ziekten Vorm van cognitieve therapie: corrigeren van onjuiste gedachten en hieruit voortvloeiend gedrag Socratische methode

25 Reattributie in drie stappen
Stap 1: de patiënt moet zich begrepen voelen Stap 2: de agenda verbreden Stap 3: verband tussen klacht en samenhangende omstandigheden

26 Stap 1 zich begrepen voelen
Klachten uitvragen en actief luisteren Klachteninterpretaties en beleving benadrukken door deze samen te vatten Gericht lichamelijk onderzoek: benoemen van normale bevindingen in positieve termen / vermijden ziektelabels

27 Stap 2: agenda verbreden
Samenvatten bevindingen stap 1 Bevestigen dat de klacht reëel is Vragen naar beïnvloedende factoren Introduceren klachtendagboek: klachtenomschrijving - activiteiten - gedachten / zorgen vervolgafspraak voor over enkele weken

28 Stap 3: samenhang bespreken
Dagboek bespreken: wat valt patiënt op? Zoeken naar verband: in dialoog Nadere uitleg over verband tussen klachten en stressfactoren / levensomstandigheden / gevolgen van de lichamelijk klachten Eventueel suggesties over omgaan met klachten

29 Mogelijke vervolgstappen
Hardnekkige ongerustheid aanpakken Effectief geruststellen Stoppen met geruststellen Uitdagen van de meest catastrofale gedachte De ultieme test / het laatste onderzoek Verwijzen

30 Cognitieve gedragstherapie bij onverklaarde klachten
Is consistent met reattributie aanpak Richt zich op cognities en gevolgen Kan ook in de eerste lijn Is kortdurend en klachtgericht