Autonome neuropathie bij diabetes mellitus Patientdemo Ariane Bour 07-09-2005

patient Dhr H. 82 jaar VG: DMII, COPD, cataract-ok Med: Spiriva, foradil, gliclazide, fluimicil RvO: exacerbatie COPD RvC: duizeligheid, gevoel weg te raken

anamnese Sinds jaren licht in hoofd, neemt toe Mn kortdurende aanval bij overeind komen, lang staan, houdingsveranderingen, na mictie Soms gevoel weg te raken, 1x collaps Mictieststoornissen, warmte-intolerantie Voorts geen specifieke lichamelijke klachten

LO/NO RR 130/70 in rust, RR 120/65 staan, RR 120/70 1 min, RR 130/75 5 min, p85ra Cor/Pulm/abd ga APR bdz niet opwekbaar, VZR bdz plantair, voorts geen focale neurologische afwijkingen

Conclusie Langzaam progressieve klachten van ‘duizeligheid’, orthostase, syncope-gevoel, mictieklachten, warmte-intolerantie bij patient met DM, e.e.a. suspect voor autonome functiestoornis, mgl obv autonome polyneuropathie bij DM.

Aanvullend onderzoek Autonome functietest Icc cardiologie Aanwijzingen voor aandoening in mn parasympathische cardiovasculaire autonome zenuwstelsel uitend in hoog SR 90/min in rust, lage variatie en vrijwel afwezige respiratoire sinusaritmie bij diep in-/uitademen.Voorts frequent VES in ECG. Icc cardiologie Echo cor: iets linker ventrikel hypertrofie Holter: 2e graads AV-block type Wenckebach

Diabetische autonome neuropathie (DAN) Wordt vaak niet goed (h)erkend: forse morbiditeit en mortaliteit Kan gehele autonome zenuwstelsel (AZS) aantasten: vasomotorische, visceromotorische en sensorische vezels naar ieder orgaan Klinisch of subklinisch verloop:systeemziekte waarbij meerdere orgaansystemen zijn aangetast Ontstaat meestal al in beginstadium DM

Epidemiologie DAN Prevalentie varieert tussen verschillende studies: verschillende meetmethoden, etc. Cardiovasculair (CAN) 20-90% Blaasfunctiestoornissen 43-87% Erectiestoornissen 30-75% Gastro-enterologische klachten 40-60%

Kliniek DAN Cardiovasculair Gastro-enterologisch Uro-genitale stelsel Rusttachycardie, inspanningsintolerantie, orthostatische hypotensie, stille myocardischemie Gastro-enterologisch Oesophagus dysmotiliteit, gastroparese, obstipatie, diarree, feacale incontinentie Uro-genitale stelsel Neurogene blaas, erectiestoornissen, verminderde vaginale lubricatie

Kliniek DAN Metabool Sudomotorische systeem Pupillen Niet bewust voor hypoglykemie Sudomotorische systeem Anhidrosis, warmte-intoleranie, transpireren bij eten, droge huid Pupillen Stoornis in pupillomotorische functie, Argyll-Robertson pupil

Differentiaal diagnose Idiopathische orthostatische hypotensie (‘pure autonomic failure’) Multi-systeem atrofie met autonome functiestoornissen M. Addison en hypopituarisme Pheochromocytoom Hypovolemie Medicatie (insuline, vasodilatoren, anticholinerge of sympathicolytische werking Perifere autonome polyneuropathieën (amyloid NP, etc.)

Cardiovasculaire autonome neuropathie (CAN) Door schade aan vezels voor innervatie van hart en bloedvaten Kliniek Inspanningsintolerantie Orthostatische hypotensie Stillle myocardischemie Cardiale dysrhythmie

inspanningsintolerantie Verminderde respons in hartfrequentie en RR Verlaagde cardiac output

Orthostatische hypotensie Invaliderend! Duizelig, wazig zien, kokerzien, bewustzijnsverlies Verergerd door houdingsverandering, eten/alcohol, warmte, inspanning, medicatie

Orthostatische hypotensie Definitie: daling RR systolisch > 20 mmHg of diastolisch > 10 mmHg bij verandering van houding van liggend naar staan Relatief laat in beloop Door aantasten sympathische vasomotorische systeem mt verminderde vasoconstrictie perifere vaatbedden (mn splanchnisch) Daarbij door aantasten sympathische en parasympathische vezels van het hart: onvermogen hartfrequentie aan te passen

Dysrhythmie Door aantasten N.Vagus rusttachycardie Door aantasten parasympathische en sympathische innervatie verminderde frequentieschommelingen bij inspanning, inademen, etc.

Mortaliteit CAN Wisselend, geschat 27-56% in 5-10 jaar 15 studies, 95% CI 0.91-9.20 voor CAN+ vs CAN-. Voorts Autonome dysfunctie onafhankelijke risicofactor met slechte prognose Mn bij andere cardiovasculaire risicofactoren oppassen

Mortaliteit CAN

Mogelijke oorzaken Meerdere theorieën, causaal verband CAN en mortaliteit niet duidelijk Verlaagde respiratoire respons op hypoxie Minder herkenning hypoglykemie en slechter herstel van hypoglykemie Associatie nierfunctiestoornissen en microvasculaire complicaties leidt tot cardiovasculair lijden Verstoring in dag-nachtritme van RR, waarbij nachtelijke dip wegvalt en sympathische activiteit op de voorgrond staat met hogere RR en li-ventrikelhypertrofie tot gevolg

Sudden death Enkele studies meer sudden death bij patienten met CAN dan patienten zonder CAN Oorzaak ‘Direct’ : onafhankelijke factor Ernstige, asymptomatische ischemie Arrhythmieën, mogelijk veroorzaakt door verlengde QT-tijd ‘Bijkomende factor’: geen onafhankelijkefactor Mn als er ernstige nierfunctiestoornissen zijn Meer coronairlijden en ventriculaire dysfunctie

Diagnostiek Meting hartfrequentie variatie Bloeddrukregeling Diep in- en uitademen Staan Valsalva Bloeddrukregeling Handgreep Testen goede sensitiviteit en specificiteit

Hartfrequentie bij diep ademen Mn parasympathicus Patient ademt 6x/min Tijdsintervallen QRS complexen (R-R) Mean langste R-R exp en mean kortste R-R insp: E:I ratio Normaal: langer bij exp, korter bij insp CAN: minder variatie

Hartfrequentie bij staan Parasympathisch Patient liggend naar staand Kortste R-R interval na 15e slag en langste R-R na 30e slag: 30-15 ratio Normaal: snelle tachycardie na staan (max na 15e slag, gevolgd door bradycardie bij 30e slag CAN: geleidelijke stijging in frequentie

Valsalva Parasympathisch, maar ook sympathisch Patient ademt 15 sec uit tegen weerstand met open glottis (op hand blazen) Tachycardie en perifere vasoconstrictie met RR stijging, later normaliseren gedurende actie, gevolgd door forse RR stijging en bradycardie na actie Meet langste R-R interval (bradycardie) na actie vs kortste R-R gedurende of kort na actie

Valsalva Normaal: Fase I: tijdelijke stijging in RR en langzamere frequentie Fase II: vroege RR daling en herstel, toename hartfrequentie Fase III: RR daalt na stop actie RR stijgt tot boven uitgangswaarde CAN:minder frequentie variatie en lager dan normale RR daling en langzamer herstel

RR meting bij staan Sympathicus Meet RR liggend vs staand Daling in RR meteen gevolgd door perifere vasoconstrictie en tachycardie. Normaal: syst RR daalt < 10 mmHg binnen 30sec CAN: daling diast RR 10 mmHg of syst 30 mmHg binnen 2 min na staan Orthostatische hypotensie: daling syst RR > 20 mmHg of diast > 10 mmHg met klachten

diagnostiek 3 stadia Valsalva beste meting om progressie te meten Vroeg: stoornis in frequentievariatie bij diep ademen Matig: gestoorde Valsalva Ernstig: orthostatische hypotensie Valsalva beste meting om progressie te meten

Diagnostiek Niet afhankelijk van leeftijd of type DM Relatie met duur van DM niet duidelijk Sommige symptomen DAN vertonen geen progressie Functiest gerelateerd aan sympathicus (orthostase) meestal pas later, echter schade aan parasympathicus en sympathicus gelijk in beloop. Parasympathicus beter te testen. Subklinische functiestoornissen kunnen aangetond worden

Wie testen en waarom? Eigenlijk iedereen met DM: vroegdiagnostiek belangrijk. Slecht ingestelde DM belangrijkste oorzaak Mn CAN grotere morbiditeit Ook subklinische patienten kunnen gedetecteerd worden

behandeling Mn gericht op preventie: goed instellen DM Mn tav CAN is belangrijk andere cardiovasculaire risicofactoren te behandelen Mogelijk β-blokker bij tachycardie Studies: antioxidantia Leefregels: Dieet en beweging (NB: voorzichtig met inspanning bij CAN) Houdingsadviezen en oefeningen Evt steunkousen

literatuur Vinik A. et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003:26(5):1553-1579 Freeman R. Autonomic peripheral neuropathy.Lancet 2005;365:1259-70 Suarez GA et al. Sudden cardiac death in diabetes mellitus: risk factors in de Rochester diabetic neuropathy study. JNNP 2005;76;240-245 Takahashi N et al. Regulation of QT indices mediated by autonomic nervous function in patienst with type 2 diabetes. Int J Cardiol 96(2004) 375-379 Veglio M et al. QT interval , cardiovascular risk factors and risk of death in diabetes. J Endocrinol Invest.2004 Feb(2):175-81 abstract Bradley