Is spierrelaxatie nodig tijdens laparoscopie? J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

1. Is deze vraag nu nog zinvol? Met Brideon geen probleem om teveel en of te lang spierrelaxatie bij iedereen te geven Maar kostprijs Brideon UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

2. Is spierrelaxatie wel nodig ? Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie indien patient voldoende diep slaapt niet tegenademt. Chassard D. Ann Fr Anesth Reanim. 1996;15(7):1013-7 Gynecologic laparoscopy with or without curare Laparoscopie in Super obese leert ons nieuwe technieken te gebruiken om buikvolume te vergroten die ook in niet obese bruikbaar zijn. UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie 3. Wat zeggen chirurgen? Nog steeds veel klachten bij laparoscopie Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is (TOF 0) ! Sommige anesthesisten ontspannen patient beter dan anderen. Waarom? Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en anesthesist wil niets doen! Andere collega’s werken op lagere druk maar ik kan dat niet? Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl ontwaak toch traag verloopt! UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Waarom onvoldoende spierrelaxatie geven? Restcurarisatie is zeer beangstigend, Slecht ademen post op, lage saturatie, hoge CO2 Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn om te decurariseren met neostigmine TOF minimum één count Liever geen neostigmine gebruiken wegens Bradycardie tot totaal AV block risico Bronchospasme (bij asthma patienten?) Braken en onwel gevoel post op Geen reden meer wegens Sugammadex (brideon)

Waarom deze tegenstelling? Is deze ontevredenheid door onvoldoende spierrelaxatie? Is dit bij alle patienten? Is dit bij alle chirurgen? Is dit bij alle ingrepen? UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Hoe ontspannen we nu? Wie start laparoscopie altijd met volledige spierrelaxatie? Wie geeft spierrelaxatie tot het einde van de laparoscopie? Wie meet met TOF exact de relaxatie om optimaal bij te geven? Hoe diep moet jouw relaxatie gaan? A: TOF 4/4 <3% B: TOF < 2/4 C: PTC < 10 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Wat wensen we? Bij laparoscopie wenst de chirurg voldoende werkvolume Bij laparoscopie wenst de anesthesioloog een zo laag mogelijke abdominale inflatiedruk wegens de beademing Bij laparoscopie moet de rust tensie dalen! TOF, PTC meten de actieve contractie na zenuw stimulatie en niet de passive tensie Vgl diastolische rustspanning met diastolische relaxatie en systolische contractie. UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Verschil tussen TOF en rust tensie TOF, PTC,… meten de actieve spiercontractie Electrische zenuw stimulatie ( herhaling) en uitputting neurotransmitter meten. Meten niet de rustspanning. wanneer actieve contractie niet mogelijk, ook lagere rust tensie? Rusttonus is nooit gemeten tot nu? UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Hoe rust tensie evalueren? We hebben geen meet apparatuur! We hebben geen monitor! We hebben geen model! A. The inflated abdominal volume at a fixed pressure (IAV) B. The abdominal pressure volume relation (APVR) UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie A. Volume dat op 15 mmHg ingeblazen kan worden met of zonder spierrelaxatie. Grote variatie in buikvolume Spierrelaxatie geeft wisselend volume stijging! JPMulier, B Dillemans ESA 2007 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Waarom spierontspanners soms geen effect hebben op abd Vol Spier reeds volledig ontspannen voor toediening spierrelaxatie Spier extra dun en onbepaald Geen spier aanwezig Parallel schakeling spier fascia Uitrekking buikwand of vormverandering buikwand? UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

No Correlation between thicness and E or PV0 Rectus thickness Mulier Dillemans ESA 2009 No Correlation between thicness and E or PV0   thickness mm age year BMI elastance mmHg/L PV0 mmHg minimum 2,7 21 40 1 4 maximum 21,7 63 70,1 3,3 11 mean 10,6 37,8 47,2 2,0 6,8 stdev 5,5 10,0 7,7 0,7 1,8 correlation -0,03 -0,14 0,01

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie B. APVR description Meet de druk volume relatie per 100ml Hoek is compliantie of elastantie E Snijpunt met Y is PV0: druk aan zero vol P = 3,30 V + 8,40 mmHg Squared R = 0,96 E : 3,3 mmHg/L PV0 : 8,4 mmHg UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Waarom is relatie lineair ? Toevallig lineair ? Fysische (niet fysiologische) verklaring Een ballon is nooit lineair Halve ballon waarbij de kromtestraal afneemt ipv toe te nemen bij stijgend volume de druk stijgt ongeveer evenredig met het volume UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Diameter cirkel daalt bij opblazen buik Mulier Dillemans ASA 2008 Abdomen als vast onderstel met rekbaar vlies bedekt Mulier JP 2008 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Mulier IFSO 2007 Mulier JP 2008 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Wat bepaalt buikspanning? Huid Vet Spier Fascia rond de spieren Peritoneum M rectus M obliquus internus M obliquus externus M transversalis Diaphragma UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

E en PV0 bepaalt door ? Mulier Dillemans ESA 2007 factors PV0 PVO sig E sig Age Neg 0.828 Pos 0.003* Length 0.356 0.245 Body weigth 0.012* 0.294 Bmi neg 0.054 0.272 Sex 0.596 0.536 Gravidity 0.305 0.049* Prev abd operation 0.191 0.009* Muscle relaxation 0.001* 0.376 * Sig p<0.05 Mulier Dillemans ESA 2007

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie pV0 Volume in buik door iets ander ingenomen: Vet bij centrale obesitas Maag met lucht gevuld Blaas gevuld ACS oedeem Diaphargma daling Tijdens inspiratie Peep Tafel anti trendelenburg UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Vormverandering buik van ellips naar circel Elastische uitrekking fascia Spiertonus heeft geen invloed Tafel positie geen invloed Flexie benen in heup UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Waarom relaxatie geen invloed op E en wel op PV0? Bij Actieve spiercontractie verkort de spier en wordt de buikspanning volledig door de spier gedragen (parallel schakeling) Dit zou de E moeten veranderen In rust wordt de buikspanning volledig door de fascia opgevangen Verdere spierontspanning wijzigt E niet De spierdikte neemt af en de fascia errond wordt langer in transversale richting. Dit wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigen: PV0 verandert. UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Spierrelaxatie effect op PV0 E of Compliantie onveranderd E is door fascia, grootte en vorm bepaald PV0 daalt =extra volume voor zelfde druk zonder dat stijfheid veranderd UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Automatic APVR UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Pre op APVR bepalen ? UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Per op APVR meten? Geen monitor om buikvolume te meten tenzij deflatie en reinflatie UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Hoe kan ik PV0 wijzigen? Mulier dillemans 2008 Spierrelaxatie Inhalatie anesthesie > 2 MAC Tafel inclinatie: trendelenburg kleiner tidal volume ventilatie Lagere peep UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie PV0 effect UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Hoe kan ik E wijzigen? Na zwangerschap Heup flexie Nieuwe technieken in onderzoek UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Positie effect on E Mulier JP, Dillemans B Obes Surg 2009 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Altijd voldoende werkvolume? Garantie nog niet mogelijk Kies druk om bepaald volume te halen Maximale spierontspanning Benen flexie en antitrendelenburg 2 MAC inhalatie anesthesie op einde Assist beademing op einde ingreep Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing inademing Is zelfs mogelijk bij TOF 1/4 UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Volume ipv Druk Dikwijls veel lagere druk nodig Hoeveel volume heb je nodig om te werken? Soort ingreep Chirurg en plaats? UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Verder onderzoek PV loop bij opblazen on line E PV0 Pre operatief compliantie en PV0 meten Welk volume nodig voor welke ingreep? Blazen tot bepaald volume (patient specifieke druk) Continu abdominaal volume meten Thoracale abdominale interactie Wijzigen E is in varkens al mogelijk UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Wat antwoorden aan de chirurg? kleine buikcompliantie is mogelijk Fascia ontspan je niet met spierverslappers! Flexie van heup vergroot compliantie Trendelenburg verlaagt PV0 Beperk TV ventilatie, geen hoge peep Hoge dosis inhalatie zelfde effect als spierontspanners Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en hoge inhalatie conc met support dan perst hij nooit tegen! Extra dosis, continu infuus tot einde en Bridion geven? UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Conclusie: Spier relaxantia nodig Ja omdat Groter buikvolume aan lagere inflatiedruk Lage druk geen structuur verandering? Soms geen werkvolume, daarom alles doen. Neen omdat Soms geen effect Buik C soms reeds groot genoeg Je kan altijd aan hogere druk werken 2 MAC inhalatie zelfde effect Positie effect en tijds effect Meten is weten!

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie ESPCOP European society for perioperative care of the obese patient Founded in Bruges 3 feb 2009 Representative members of all European countries Guidance for bariatric anesthesiologists Scientific research on obesity and anesthesia/intensive care Questionaire on actual habits UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

References More information? jan.mulier@azbrugge.be www.publicationslist.com/jan.mulier ESPCOP the European Society for the Perioperative Care of the Obese Patient ESPCOP European society for the perioperative care of the obese patient www.ESPCOP.org UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie Suggamadex (Bridion) De oplossing ? Rocuronium (Esmeron) activiteit wordt snel, ook bij maximaal blok (TOF 0) direct (60 s) geinactiveerd! Nochtans ! Hoge dosis spierrelaxatie continu geeft geen goede buik-ontspanning in alle patienten! Waarom? UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Hoe werkt de lap inflator? Stel een bepaalde druk in: mmHg Stel een bepaalde flow in: low med high Inflator blaast kort, meet flow, stopt en meet druk. Herhaalt traag of sneller. Nooit druk meting tijdens flow. Zodra druk voldoende is tijdens de meting stopt verdere flow en blijft in meet mode. Daalt de druk dan herstart flow. Stijgt de druk, alarm zonder lucht escape. UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Oorzaken druk alarm Plaatsen trocar met induwen buik wand. Knik in leiding Grotere diaphragma ademhaling bij stijve buikwand en bij stijve thoraxwand. Zelfde druk buik – longen Patient ademt uit door buikspieren te spannen tegen ventilator die inademt Grote inspiratoire ademhalingsbeweging Inflator kan geen druk aflaten! Bij voldoende lek is drukalarm niet mogelijk. UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie

Wat bepaalt de buik-spanning? Maximale spier relaxatie helpt niet altijd om buik te ontspannen? Meet druk-inflatie volume relatie in de buik en kijk wat spierontspanners hierop doen. UZA ZNA 22 april 2009 Spierrelaxantia en laparoscopie