Mevr G. belt om 08.00 uur, voordat het druk geplande spreekuur begint Casus 1: Dhr G, 67 jaar Mevr G. belt om 08.00 uur, voordat het druk geplande spreekuur begint Haar man is niet lekker Ze zouden samen aan de krantenwijk beginnen vanochtend, maar het lukt hem niet om te gaan werken vandaag 1) Welke vragen stel je over de telefoon ?

Wat bedoelt u niet lekker. Tijdstip ontstaan Bewustzijn van pt Wat bedoelt u niet lekker?... Tijdstip ontstaan Bewustzijn van pt? Ademhaling? FAST, toename uitval?

Hij zei me dat hij om 04.00 uur zoals gewoonlijk opstond en toen niet goed de deur kon open doen. Ook lukte het hem niet goed om de trap af te lopen - Tijd? tja, hij werd ermee wakker; gisteren was alles nog goed - Dhr G. zit naast me, op de bank, hij antwoordt, maar het lijkt wel of ik niet goed contact met hem kan krijgen - Hij ademt normaal - Hij had ook een afhangende mondhoek, nu minder; armen beweegt hij, lopen +, maar wiebelig, spreekt vreemd, -Komt niet goed uit zijn woorden 2) Wat doe je?

Spoedvisite bij: bewustzijnsverlies, uitbreiding uitval, onrust spoedvisite of 112 bellen? Spoedvisite bij: bewustzijnsverlies, uitbreiding uitval, onrust Als visite ongewenste vertraging geeft + positieve FAST+ in aanmerking voor trombolyse ambu regelen Contra indicaties trombolyse: uitval > 3 uur bewustzijnsverlies snelle spontane verbetering gebruik: orale antistolling (sintrom) GE bloeding < 21 dgn Grote OK < 14 dgn CVA/trauma capitis < 3mnd Epileptisch insult

3)_Welke anamnese neem je verder af? Je legt een spoedvisite af En treft Dhr G. half onderuit gezakt aan op de bank met gesloten ogen, wel reagerend op je binnenkomst 3)_Welke anamnese neem je verder af?

Acuut/geleidelijk ontstaan. Voortekenen. Hoofdpijn. Misselijk/braken Acuut/geleidelijk ontstaan? Voortekenen? Hoofdpijn? Misselijk/braken? -Aard van uitvalsverschijnselen: verlamming ledematen/scheefstand gezicht/spraak/anders - Beloop tot nu toe, veranderingen tov telefonisch contact? - VG (eerder CVA/ HVZ) risicofactoren (HT, roken, DM, chol, HVZ), med, recente bloeding/operatie Beloop: lijkt wat beter, maar wordt wat slaperig nu. Geen hoofdpijn, misselijk/braken Geen scheefstand gezicht meer, spreekt nog wel anders dan normaal. Armen/benen lijken normaal, niet meer gelopen sinds telefoongesprek VG: (uit de praktijk mee): 2001 PM+ aortaklepprothese, DM, HT, Geen recente OK’s/ trauma’s Med: sintrom, selokeen, HCT, metformine, crestor

4) Wat doe je aan lichamelijk onderzoek? bewustzijn (EMV) gezichtsveld vlg Donders spraak (afasie/dysarthrie) kracht gelaatsspieren/stand ogen/pupillen kracht armen/handigheid + Barre kracht benen (slikfunctie) RR/pols/auscultatie hart

Bevindingen Lichamelijk Onderzoek: Bewustzijn: EMV 15, wel somnolent RR 210/107 mm HG, pols 84/min ra Donders ga Woordvindstoornis/afasie Gelaat symmetrisch, pupillen isocoor, volgbewegingen normaal/diplopie – Kracht armen norm, apraxie li, Barre dubieus pos Kracht benen intact, lopen lukt niet, begrijpt opdracht niet Reflexen: li levendig, li babinsky

5) Diagnose? Antwoord: Verdenking CVA/Intracraniele bloeding -80% = infarct, 20 % is bloeding (incl SAB) -Incidentie HA praktijk: 2-3/1000 ptn pj; > 65 jr: 14/1000 ptn pj -Mortaliteit: Infarct: 12% < 1 mnd; 40% < 1 jr Bloeding: 33% < 1 mnd; 63% < 1 jr -Morbiditeit: prognose arm bepaald in 1e 5 wkn; loopfunctie mnd 50% herstel binnen 3 wkn, na 6 mnd weinig herstel meer te verwachten ADL beperkt: 44% licht; 21 % matig; 16 % ernstig; 19% zeer ernstig 80% spastische parese, afasie 30%, dysarthrie 35 %, slikstoornissen, incontinentie Neuropsychologische gevolgen: cognitieve beperkingen, waarneming (neglect/apraxie), emotioneel

6) Wat doe je? Aspirine geven? RR behandelen? Ambu bellen, insturen! 7) Welke symptomen kunnen duiden op een bloeding? Bewustzijnsverlies Anisocorie Onregelmatige AH (blazend/ Cheyne Stokes) Hoofdpijn/nekstijfheid Braken

Beloop: Opgenomen op stroke unit (BCU) MCA; CT scan liet een bloeding rechts in thalamus zien. INR bij sintrom gebruik was 5.7; herstel verloopt langzaam

Casus 2 Dhr D, 79 jr Je hebt pt de afgelopen mnd verwezen naar de FT ivm nekklachten Gisteren had meldde hij zich omdat hij zich niet lekker voelde en verminderde eetlust had; je hebt toen besloten even af te wachten Zijn dochter belt vandaag om 13.00 uur wat ongerust op, vader is traag en had vanmorgen een afhangende mondhoek, liet toen ook een kopje uit zijn hand vallen 1) Waaraan denk je? Antwoord: meest wrs TIA/CVA Incidentie TIA HA praktijk:2/1000 ptn pj; > 75 jr 24/1000 ptn pj man = vrouw

2) Welke vragen stel je nog meer over de telefoon? Andere verschijnselen? Tijdstip ontstaan;acuut of geleidelijk? Beloop Voortekenen? Situatie nu? Resterende uitval? Eerder gehad? Medicatie, risicofactoren (RR, DM, chol, HVZ, roken)

Gisteren was vader ook al anders dan anders; maar zoals vanmorgen is hij nog nooit geweest. Ze kwam vanmorgen vroeg langs om te kijken hoe het ging, en zag een scheef gezicht; dat is nu wel bijgetrokken. Haar moeder vertelde dat hij een kopje uit zijn handen had laten vallen. Normaal is hij een pietlut, maar nu komt hij ongeïnteresseerd en traag over. Zij zag dat hij zich tijdens het lopen door de gang, ook aan de muur moest vastgrijpen. Vader is juist altijd zo’n gezonde man geweest, gebruikt geen medicijnen, behalve paracetamol voor de nekklachten. 3) Wat is je omschrijving van een TIA, en wat van een CVA?

Definitie CVA/TIA TIA: plotseling ontstaan van neurologische uitval, die op het moment van presentatie aan de HA alweer verdwenen is. ( 25% < 5 min; 50% < 30 min; 40% > 1uur) De uitvalsverschijnselen zijn acuut begonnen, ontstonden allen tegelijk en zonder voortekenen, < 5 min volledig ontwikkeld. Uitval duurde langer dan 1 min en te verklaren vanuit een stoornis in de bloedvoorziening (trombo embolieen) in de a. carotis dextra/sinistra of a. basilaris Uitvalsverschijnselen: - spraak 48% - mot uitval Li arm 32 % bewustzijn 14% Li been 21 % facialis 8% Re arm 23% visus 8% Re been 19% CVA: plotseling ontstaan van neurologische uitval, die op moment van presentatie aan de HA nog aanwezig is 24 uurs criterium verlaten !!!

4) Wat is de DD van een TIA? 1) migraine, met focale uitvalsverschijnselen niet ongewoon, ook 1e presentatie na 45e jaar 50% gevolgd door hoofdpijn 20% van TIA’s gaat samen met hoofdpijn 2) epilepsie: 3) arteriitis temporalis/amaurosis fugax 4) syncope 5) hyperventilatie 6) hypoglycemie 7) hersentumor

5) Welke verschijnselen pleiten tegen een TIA? Uitvalsverschijnselen gepaard met bewustzijnsverlies/verwardheid/trekkingen Licht of zweverig gevoel in het hoofd Pijn in de buurt van het oog Wazig zien Zien van lichtflitsen Beweging van beeld Globusgevoelens Plotseling verlies van korte termijn geheugen (transient global amnesia

6) Welke actie onderneem je? Antwoord: de verschijnselen lijken afgenomen, niet bedreigend, mgl voorbij. Bovendien is het moment van ontstaan langer dan 3 uur geleden. Je plant een visite nog op dezelfde dag/ of laat pt op spreekuur komen indien mogelijk

Je treft een zeer rustige heer G Je treft een zeer rustige heer G., komt inderdaad trager over dan u van hem gewend bent. Hij vertelt dat hij zich nog niet helemaal lekker voelt en wat hoofdpijn heeft. Ook dat hij achteraf gezien al wat langer een wat verminderd gevoel heeft in de linker arm, maar wijt dat aan de nekklachten. 7) Doe je lichamelijk onderzoek?

Antwoord: pt is zich niet altijd bewust van het bestaan van restafwijkingen, daarom is LO noodzakelijk Bevindingen: EMV 15, helder, maar traag. Lijkt nog moeilijk uit zijn woorden te komen RR 140/80 pols 80/min ra HZ: nog iets afhangende mondhoek tnv links Kracht armen normaal, sensibiliteit li arm tast/pijn verminderd Kracht benen normaal, sensibiliteit intact Reflexen sym Romberg -, bij lopen enige valneiging naar links

Antwoord: CVA, uitvalsverschijnselen zijn nog aanwezig; 8) Conclusie?, Wat doe je? Antwoord: CVA, uitvalsverschijnselen zijn nog aanwezig; overleg met neuroloog of (spoed) opname in dit geval geïndiceerd is of dat pt naar de TIA service verwezen kan worden A) symptomen verdwenen TIA protocol, bellen bij nieuwe uitval B) symptomen verbeterd/discrete uitval  TIA protocol C) symptomen aanwezig: <3 uur  spoedopname Stroke Unit, trombolyse > 3 uur/ contra indicaties trombolyse  opname stroke unit Bij infauste prognose/co morbiditeit evt thuislaten NB vb discrete uitval: 1 zijdige gezichtsuitval of verminderde knijpfuncti

1) Bij aanwijzingen TIA a carotis gebied TIA protocol: A) verwijzen naar TIA service/neuroloog < 1 werkdag, max 3 werkdagen 1) Bij aanwijzingen TIA a carotis gebied voor aanvullend onderzoek (echo duplex/bepalen risicoprofiel) 2) Bij TIA + BF, verrichten CT scan alvorens te starten met sintrom 3) onduidelijkheid diagnose B) start secundaire preventie: acetylsalicylzuur

Beloop: Pt ingestuurd naar SEH, CT scan: infarct a cerebri media rechts; kwam niet meer in aanmerking voor trombolyse ivm uitval > 3 uur bestaand. Revalidatie traject in gang gezet.

TREFWOORDEN: CVA TIA casuistiek casus