FREQUENTE ENDOCRINOLOGISCHE PROBLEMEN BIJ ADOLESCENTEN Prof dr. J. De Schepper. Adolescenten Endocrinologie UZ Brussel FREQUENTE ENDOCRINOLOGISCHE PROBLEMEN BIJ ADOLESCENTEN

Geïsoleerde micropenis : definitie te kleine (gestrekte lengte kleiner dan – 2SD voor de leeftijd), normaal gevormde penis zonder andere genitale afwijkingen

Micropenis : differentiëel diagnose burried penis webbed penis

Micropenis : voorkomen Meestal consult rond 13-15 jaar Vaak ten gevolge van late puberteit of constitutioneel

Micropenis : fysiopatholgie Onvoldoende testosterone secretie hypergonadotroop hypogonadisme (correctie hypospadias of ambiguë genitalia) hypogonadotroop hypogonadisme (orchidopexie, correctie schisis) Verlate testosterone secretie pubertas tarda ( verlate groeispurt) Onvoldoende activatie van testosterone 5-alfa reductase deficiëntie ( correctie ambigue genitalia, gynecomastie) Ongevoeligheid voor testosterone PAIS ( correctie ambigue genitalia, gynecomastie)

Micropenis : anamnese Familiale voorgeschiedenis van micropenis Voorgeschiedenis van ambiguë genitalia, bilaterale cryptorchidie, hypospadias Grootte in de zuigelingen/ kleuter periode Gedrags/leerproblemen (! KS)

Micropenis : lichamelijk onderzoek Gynecomastie Harde kleine testes voor pubertaire stadium

Micropenis : onderzoeken Biologie : LH, FSH, testosterone, dihydrotestosterone, Karyotypering hCG test

Micropenis : behandeling Medicamenteus : Testosterone ( in combinatie met aromatase inhibitor bij PAIS) Chirurgisch ( na bereiken van volwassen genitale status)

Micropenis : frequenste oorzaken Pubertas tarda Constitutioneel Klinefelter syndroom DSD

Micropenis : aandachtspunten Antecedenten van genitale correctie (hypospadias, orchidopexie) Antecedenten van schisiscorrectie Gynecomastie Harde kleine testes voor pubertaire stadium

Struma: definitie Toegenomen schildkliervolume ( dwz laterale kwabben groter dan de terminale phalang van de duim)

Struma: differentiële diagnose Hoog geplaatste schildklier Vetaccumulatie Lymph(angioom)-lymphadenopathie

Struma: voorkomen 3-7% van adolescenten, vnl meisjes (80%) Meestal asymptomatisch Meestal tgv auto-immuun proces

Struma: indeling Echografisch aspect: Diffuus:-ziekte van Hashimoto -ziekte van Basedow -dyshormonogenese (Pendred Syndrome) -colloidale krop -subacute thyroiditis Multinodulair(cystisch): multi nodulaire krop thyroid carcinoma Grootte : stadium 1 : palpabel stadium 2: zichtbaar stadium 3: zichtbaar vanaf grote afstand

Struma: pathofysiologie Stimulatie (hypertrofie/hyperplasie) TSH verhoging ( tekort SK hormoon, hypofysegezwel of hypofysaire schildklierhormoon resistentie(Refetoff syndroom) TSI aanwezigheid TSH receptor mutaties (gain of function) Goitrogene substanties ( bloemkool,broccoli (goitrine), soyaboon,cassava) Infiltratie (colloid,histiocytose,lymphoma) Inflammatie (infectieus, auto-immuun) Neoplasie

Struma: anamnese Familiale antecedenten van krop/auto-immuniteit Pijnlijkheid ( ! Thyroiditis)- Acuut ontstaan (! Bloeding in cyste) Klachten van gestoorde schildklierfunctie: - Hyperthyroidie ( ! Ziekte van Basedow) (malaise,concentratieproblemen,versnelde groei, hartkloppingen,overvloedig zweten,…) - Hypothyroidie (vertraagde lengtegroei, traagheid, koudegevoel, constipatie, …) Obstructieklachten (! carcinoma;duikende krop) (heesheid,stridor,slikproblemen)

Struma: lichamelijk onderzoek HR( tachycardie:hyperthyroidie, bradycardie : hypothyrodie) Consistentie van de SK ( korrelig= autoimmuun; nodulair = multinodulaire krop) Souffle-thrill van de SK ( hyperthyroidie) Exoftalmie ( ziekte van Basedow) Tremor ( hyperthyroidie) Vitiligo/alopecia ( auto-immuun) Droge,gelige huid ( hypothyroidie)

Struma: nazicht Biologie: TSH, FT4,anti-TPO,anti-thyroglobuline Echografie van de schilklier

Struma: behandeling Hypothyroidie of TSH> 10mU/L: thyroxine Hyperthyroidie :methimazole

Struma: aandachtspunten Exoftalmie Obstructieve klachten

Struma : frequentste oorzaken Auto-immune thyroiditis Gewone krop Ziekte van Basedow Multi-nodulaire krop

Secundaire amenorrhee : definitie Het uitblijven van periodiek vaginaal bloedverlies gedurende meer dan 6 maanden (uitblijven van ovulatie) na aanvankelijke menses

Secundaire amenorrhee : voorkomen Ongeveer 1 % van de oudere adolescenten Zwangerschap is de meest voorkomende reden tussen 15 en 25 jaar Zeldzaam na pilgebruik ( meestal menses < 6 maand, behalve na depot progestageen) Vaak psychogene of gewichtsgebonden oorzaak

Secundaire amenorrhee : differentiële diagnose Primaire amenorrhee : uitblijven van de menarche tot op 16 jarige leeftijd. Oligomenorhee (interval tussen de menses meer dan 42 dagen, doch minder dan 6 maanden)

Secundaire amenorrhee : fysiopatholgie Gestoorde hypothalamus functie- normogonadotroop Gestoorde hypofyse functie- hypogonadotroop Gestoorde ovarium functie- hypergonadotroop

Secundaire amenorrhee : indeling Functioneel sterke vermagering, sterke gewichtstoename, fysieke en psychische stress, intense fysieke inspanning,chronische ziekte hyperprolactinemie,hyperthyroidie,hypothyroidie hyperandrogenemie Organisch

Secundaire amenorrhee : anamnese Antecedenten van hersentrauma/bestraling/infectie ( ! hypothalamisch etio) Antecedenten van chemotherapie/buikbestraling/salpingitis ( ! Gonadale etio) Familiale antecedenten van hirsutisme/infertiliteit ( ! Pcod)

Secundaire amenorrhee : anamnese Voorafgaand onregelmatige menses (! pcod) Vermagering (gewild-ongewild)(! Anorexia nervosa, coeliakie, Crohn ) Gewichtstoename ( !hypothalamische etio) Algemene klachten (eetlust,moeheid,buikpijn,.) ( verdoken chronische ziekte : coeliakie, Crohn, Psychische spanningen/ Intensieve sportbeoefening ( ! Functionele etio)

Secundaire amenorrhee : anamnese Tekens van hyperandrogenemie (acné, hirsutisme, seborrhee,…) Tekens hyperprolactinemie (galactorrhee) Climacteriële klachten (warmteopwellingen) ( ! Gonadale etio) Neurologische klachten (hoofdpijn, zichtstoornis,.) ( ! Hypothalamische etio)

Secundaire amenorrhee : lichamelijk onderzoek HR ( hypo/hyperthyroidie) Galactorhee ( ! hyperPRL) Acanthosis nigricans ( ! Pcod) Schildkliervergroting Virilisatie tekens (hirsutisme,hese stem, cliteromegalie) Hypercorticisme tekens (moonfacies, striemen, hypertensie) Abdominale massa (! zwanger;bijniertumor)

Secundaire amenorrhee: nazicht Biologie : LH, FSH, PRL, TSH,FT4, estradiol,androsteendione,cortisol, testosterone Progesteron belastingstest Echo uterus en ovaria

Secundaire amenorrhee : behandeling Igv Pcod : metformine Igv idiopatisch of funtioneel Laag gedoseerde contraconceptieve pil

Secundaire amenorrhee : frequentste oorzaken Functionele hypothalamische stoornis (stress,sterke vermagering, anorexia nervosa) Pcod (Polycystisch ovarium syndroom) Turner syndroom Prematuur ovarieel falen ( auto-immuun)

Secundaire amenorrhee : aandachtspunten Hoofdpijn/ visus klachten Gewichtsveranderingen Virilisatie tekens

Hirsutisme : definitie Overmatige haargroei bij vrouwen volgens het mannelijk verdelingspatroon

Hirsutisme : differentiële diagnostiek Hypertrichose: overmatige haargroei, locaal of gegeneraliseerd, op plaatsen waar haargroei bij het desbetreffend geslacht voorkomt

Hirsutisme : voorkomen 1% van de adolescente meisjes Geïsoleerde bovenlipbeharing komt voor bij 10 % van adolescente meisjes Sterk raciaal gebonden : vaak mediterrane origine Vaak samengaand met menstruatie stoornissen

Hirsutisme : pathofysiologie Toegenomen androgenen productie Toegenomen androgeen beschikbaarheid (verlaagd SHBG - verhoogd vrij testosterone) Toegenomen locale androgeen omzetting naar dihydrotestosterone door 5α-reductase (verhoogd androstanediol glucuronide) Toegenomen locale androgeen gevoeligheid

Hirsutisme : anamnese Ontstaan voor de puberteit ( !bijnier etio) einde puberteit ( !idiopatische etio) Snelheid van progressie ( ! Hyperandrogenemie) Optreden van virilisatie (stemverzwaring,acné, gespierde lichaamsbouw, kaalheid) (! Hyperandrogenemie) Menstruatieproblemen en/of galactorhee ( ! Hyperprolactinemie) Acne, striemen, gewichtstoename (! Cushing ) Gebruik van medicatie ( anabole steroiden) Familiale voorgeschiedenis, raciale herkomst

Hirsutisme : lichamelijk onderzoek Overgewicht, vetverdeling (!Pcod;Cushing) Borstonderzoek (galactorhee) (!HyperPRL) Genitale inspectie (cliteromegalie)(! Late vorm congenitale bijnierschorshyperplasie) Acanthosis nigricans (! Pcod) Alopecia ( !Hyperandrogenemie) Buikmassa ( ! Bijniertumor)

Hirsutisme : nazicht Biologie : LH, FSH, PRL,androsteendione, testosterone, vrij testosterone,SHBG, DHEAS,17-OH progesterone, cortisol,androstanediol glucoronide Dexamethasone suppressie test Echo van de ovaria bijnieren igv hyperandrogenie

Hirsutisme : alarmtekens Virilisatie Menstruatiestoornissen Snelle progressie

Hirsutisme : behandeling Medische behandeling -Oestrogeenprogestiva met anti-androgeen progesterone (derivaat) zoals cyproterone (Diane 35) of drosperone (Yasmin) -Androgeen receptor blokkers : cyproterone acetaat (Androcur) flutamide (Eulexin) -Reductase remmers : finasteride (Proscar) -Insulin sensitizers : metformine (Glucophage) -Synthetische corticoiden : dexamethasone

Hirsutisme : behandeling Cosmetische behandeling : tijdelijk effect :verbleking,depilerende crèmes,waxen,scheren. blijvend effect: electrolyse,lasertherapie

Hirsutisme : frequentste oorzaken Polycystisch ovarium syndroom Idiopatisch hirsutisme Late vorm congenitale bijnierschors hyperplasie

Gynecomastie : definitie Hyperplasie van het borstklierweefsel in een of beide borsten bij de man

Gynecomastie : voorkomen Treedt bij 50 % van de adolescenten op In 75% bilateraal, maar vaak asymmetrisch in beginfase Kan initieel pijnlijk of gevoelig zijn Vaak 6-12 maanden na de begin van pubisbeharing optredend Zeldzaam geassocieerd met tepelverlies Verdwijnt vanzelf na 1-2 jaar

Gynecomastie : differentiële diagnose Bilaterale gynecomastie : - adipomastie (palpatie tussen duim en wijsvinger: geen schijf van harder weefsel te voelen) Unilaterale gynecomastie: - gezwel (lipoom,neurofibroom,angioom) (liggen meestal niet onder areola, zijn pijnloos)

Gynecomastie : indeling Onderliggende Mechanisme: -Fysiologisch : bij de pasgeborene, tijdens de puberteit -Pathologisch: onderliggend pathologisch proces of door gebruik van medicatie Histologisch Aspect -Proliferatief - Fibreus

Gynecomastie : pathofysiologie -verlaagde testosterone productie (primair/secundair) -verhoogde oestrogenen productie ( bijnier/testis) -verhoogde perifere omzetting van testosterone ( naar oestradiol) en van androsteendione ( naar oestrone) door het aromatase ( aromatase gen defect) -verhoogde oestrogenen/androgenen ratio thv borstklier (verhoogd SHBG) -verminderde testosterone gevoeligheid thv borstklier (partiële androgenen receptor ongevoeligheid) -verhoogde (locale)oestrogeen gevoeligheid thv borstklier -verminderde oestrogenen metabolisatie ( leverinsufficiëntie)

Gynecomastie: anamnese Ontstaan voor de puberteit ( ! Bijniertumor) Snelle progressie ( ! Bijnier/testistumor) Tepelverlies ( ! Hyperprolactinemie) Jeuk-icterus ( ! leverinsuffcientie Gebruik van medicatie-crèmes-kruiden ( ! Iatrogeen)

Gynecomastie: lichamelijk onderzoek Lange armspan ( ! Klinefelter syndroom) Tepelvergroting - Areolaverkleuring ( ! Oestrogeenproducerende tumor) Mid-Pubertaire score (G3-4) ( ! Pubertaire gynecomastie) Testis onderzoek (asymmetrie,verharding) (! testisgezwel) Hypospadias ( ! Partiële androgeen insufficiëntie) Buikmassa ( ! Bijniergezwel)

Gynecomastie : nazicht Biologie: ureum, crea, ALT, LH, FSH, b-HCG, PRL, DHEAS, Testosterone, oestradiol, oestrone Echografie van de borsten ( bij twijfel) Echografie van de testes ( bij afwijkend onderzoek)

Gynecomastie : frequentste oorzaken Gewone pubertaire gynecomastie Klinefelter syndroom Hyperprolactinemie

Gynecomastie : alarmtekens Prepubertaire presentatie Testesverharding Geassocieerde genitale afwijkingen Verkleurde tepels en areola

Gynecomastie : behandeling Medisch: Locale dihydrotestosterone applicatie (Andractime crème) Oestrogeen receptor blokkers : tamoxifeen Heelkundig : Mastectomie

Galactorrhee bij het meisje : definitie Niet aan lactatie-gebonden melkverlies

Galactorrhee : differentieel diagnose Heldere afscheiding bij ductale ectasie Purulente afscheiding bij mastitis Bloederige afscheiding bij intraductale papilloma

Galactorrhee : voorkomen Meestal na menarche Vaak bij gebruik van orale anticoncepta, neuroleptica of anti-nausea medicatie Kan spontaan verdwijnen

Galactorrhee : indeling -Fysiologisch : bij borststimulatie ( zelf manipulatie, te kleine bh, smalle kledij) -Pathologisch: onderliggend pathologisch proces of door gebruik van medicatie

Galactorrhee : fysiopathologie Overdreven PRL productie Overdreven oestrogeenproductie Overgevoeligheid aan PRL / oestrogenen ( idiopathische galactorhee)

Galactorrhee : anamnese Uni/bilateraal Gebruik van medicatie & orale anticonceptiva & kruiden Manipulatie van de borsten ( na trauma) Hoofdpijn/ visusklachten Mensespatroon Vroegtijdige menarche Vroegrijdig door ovarium tumor

Galactorrhee: lichamelijk onderzoek Tetractie tepel Verbruining areola en linea alba Aspect van tepelvocht

Galactorhee : onderzoeken Biologie PRL, oestradiol, SHBG, FSH, LH, FT4, TSH

Galactorhee : behandeling Dopamine agonisten bij hyperPRL

Galactorrhee : frequenste oorzaken Idiopatisch Medicamenteus geassocieerde hyperPRL Prolactinoma

Galactorrhee : aandachtspunten Hoofdpijn / visusklachten Amenorhee