Jeugdgezondheidszorg Gezin en opvoeding: gedrags- en opvoedingsproblemen Academiejaar 2008-2009 Hans Grietens Centrum voor Gezins- en Orthopedagogiek Katholieke Universiteit Leuven

Inhoud Omschrijving Assessment Ontstaanstheorieën en modellen voor interventie

Gedragsproblemen bij kinderen en jongeren Een orthopedagogisch perspectief

Terminologie Een algemene definitie Dit is een zeer brede definitie “... kinderen die zich zichtbaar ongewoon of abnormaal gedragen en dit afgezien van de ernst, de oorzaak of de context van het gestelde ongewone gedrag” Dit is een zeer brede definitie ook emotionele en psychosomatische klachten geen rekening houdend met duur, frequentie, intensiteit en pervasiviteit

Naar een klinische definitie Men moet rekening houden met: het ontwikkelingsperspectief de continuümgedachte de context de informant

Het ontwikkelingsperspectief Hoe oud is het kind? Wat is nog gepast voor zijn/haar leeftijd? Kennis van ontwikkeling van kinderen is belangrijk om gedrag in te schatten

Continuümgedachte Alle kinderen stellen wel eens GP, dat hoeft niet problematisch te zijn GP verschillen in ernst, duur en frequentie Grens tussen normale variatie en ernstig afwijkend gedrag is soms onduidelijk

Context GP doen zich altijd in een bepaalde situatie voor Soms is er enkel een probleem in één situatie Soms zijn er GP in meerdere situaties (pervasiviteit)

Informant Wie meldt de GP? Soms hebben verschillende informanten een verschillende perceptie van het gedrag van een kind

Klinische definitie “... een relatief concept dat aan de orde is als de op dat moment in een bepaalde omgeving heersende normen en geldende regels worden overschreden. De ernst van het probleemgedrag wordt verder bepaald aan de hand van de frequentie, de duur en de omvang alsmede door de mate waarin de betrokkene zichzelf en/of zijn omgeving psychische schade berokkent” (Van der Ploeg)

Typologie van probleemgedrag Externaliserende problemen in eerste instantie storend voor de omgeving Internaliserende problemen in eerste instantie storend voor het kind zelf Internaliserende problemen vallen minder op en worden minder snel gesignaleerd De typologie dekt niet alle GP

Classificatie van gedragsproblemen Klinisch-psychiatrische systemen vanuit klinisch-psychiatrische praktijk worden stoornissen gedefinieerd door mensen met jarenlange klinische ervaring het gaat om zeer ernstige, psychiatrische stoornissen bv. depressie, ADHD, persoonlijkheidsstoornis categorale systemen dwz “ja” of “neen”-systemen

Voorbeeld: DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, American Psychiatric Association) 1: klinische stoornissen (bv. ADHD, autistische stoornis,...) 2: persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke handicap (bv. antisociale persoonlijkheid) 3: somatische aandoeningen (bv. neurologische stoornissen) 4: psychosociale en omgevingsproblemen (bv. verwaarlozing) 5: algemeen functioneren (op schaal van 1 tot 100) 100: uitstekend functioneren <10: persoon is gevaar voor anderen of zichzelf

Empirisch-statistische systemen vanuit psychometrische hoek en op basis van wetenschappelijk onderzoek vanuit epidemiologie met behulp van gedragsvragenlijsten alle gedragsproblemen worden erin opgenomen van lichte tot zeer ernstige problemen men houdt rekening met ontwikkeling en norm

GP worden beschouwd als continua (dimensies) bv. mate van opstandig gedrag, aandachtstekort,... Voorbeeld: ASEBA-systeem (Achenbach) gedragsvragenlijsten voor 1,5 tot 18 jaar 120 vragen uit 8 probleemgebieden (bv. agressie, regelovertredend gedrag, sociale problemen, angst/depressie) ouder-, leerkracht- en kindvragenlijsten (CBCL, TRF, YSR) gedragsprofiel van het kind op welke gebieden zijn er veel/geen problemen? vergelijking van informatie uit verschillende bronnen is mogelijk moeder-vader ouders-leerkracht ...

Voorbeeld Thomas (10j.) 4e leerjaar, gewone school Matige leerprestaties (rekenen zwak) Weinig motivatie om te leren Toenemende gedragsproblemen thuis en op school ‘luistert niet’, ‘ongehoorzaam’, ‘tegenspreken’, ‘roepen’ ‘geen vrienden’ ‘geen interesses’, ‘kan zich niet bezighouden’ CBCL van moeder en vader

Gedragsprofiel volgens moeder

Epidemiologisch onderzoek Prevalentie van gedragsproblemen in de populatie Samenhang met demografische kenmerken geslacht leeftijd sociale context Verloop van gedragsproblemen

Voornaamste resultaten Prevalentie van ernstige GP bij 4- tot 18-jarigen in de bevolking: ± 10% Prevalentie van psychiatrische stoornissen: 6 à 7% Jongens vertonen meer GP dan meisjes GP dalen niet met de leeftijd Kinderen uit lagere socio-economische milieus vertonen meer GP GP verdwijnen niet altijd vanzelf Veel te weinig kinderen en jongeren met GP krijgen professionele hulp

Nieuwe gedragsproblemen Is er een toename van GP? Publieke opinie: JA Praktijk: Toename wachtlijsten Nieuwe gedragsproblemen Onderzoek: ?

Gedragsproblemen bij adolescenten % hoge scores per cohorte (Collishaw e.a., 2004) Cohorte adolescenten

Hoe ontstaan gedragsproblemen? Er bestaan zeer vele en uiteenlopende theorieën over het ontstaan (etiologie) van GP Er kan onderscheid worden gemaakt tussen theorieën die verklaring situeren in het kind de context de nabije omgeving van het kind (ouders, gezin) de bredere omgeving (school, buurt, maatschappij) “nature” versus “nurture” en wisselwerking tussen beide Recente theorieën gaan ervan uit dat er meerdere verklaringen zijn voor GP op verschillende niveaus (kind, gezin, bredere context) integratieve, multifactoriële of ecologische modellen

Kindgerichte verklaringen, bv. biologische theorieën temperamenttheorieën Interactionele verklaringen, bv. sociale leerhteorie gehechtheidstheorie Integratieve verklaringen Kind Omgeving

Biologische theorieën Gedrag wordt gestuurd door interne biologische processen; bij foute sturing kunnen GP ontstaan Gedrag is een epifenomeen van deze processen Verschillende invalshoeken neuroanatomie dysfuncties op het niveau van de structuur van de hersenen neurochemie dysfuncties in de chemische processen in de hersenen genetica gedrag heeft een erfelijk bepaalde component (“behavior genetics”) sommige GP komen meer voor in bepaalde families voorbeeld: ADHD

Temperamentstheorieën Biologisch gebaseerde voorloper van persoonlijkheid stilistische aspecten van gedrag vroeg-observeerbare, erfelijke aspecten van persoonlijkheid reactieve en zelf-regulatorische aspecten van gedrag Dimensies emotionaliteit extraversie activiteit doorzettingsvermogen Temperament speelt rol bij ontwikkeling gedragsstoornissen ADHD depressie angst

Sociale leertheorie Gedrag in sociale situatie kan worden gevat in ABC-schema A: antecedenten B: gedrag C: gevolgen Leerprincipes gedrag dat direct wordt bekrachtigd (beloond), neemt toe gewenst gedrag + beloning = meer gewenst gedrag ongewenst gedrag + beloning = meer ongewenst gedrag gedrag dat niet direct wordt beloond, neemt af

Illustratie: ontstaan van agressief gedrag Theorie van Patterson over coërciviteit (dwang) in opvoedingssituaties A: kind moet iets doen (eten, huiswerk) B: het wil dit niet en protesteert (roepen)  conflict C: wat kan de ouder doen? toegeven kordaat disciplineren negeren dreigen (met straf) fysiek straffen

Coërciviteit en wet van het effect

Wat gebeurt er bij herhaaldelijk en onbeperkt toegeven? kind en ouders ontsnappen aan iets wat ze niet graag hebben ouders verliezen de gedragscontrole over het kind agressief gedrag wordt een instrument kind gaat elders hetzelfde gedrag stellen

Gehechtheidstheorie (Bowlby) Emotionele regulatie binnen ouder-kind dyade Basisniveaus van gehechtheidsprocessen bij ouder en kind ‘proximity-seeking behaviour’ (K) en ‘caregiving behaviour’ (O) representatieprocessen Relationele patronen relationele veiligheid

Bij ouder met negatieve opvoedingsgeschiedenis: verstoord functioneren van gezin als ‘veilige basis’ trauma-communicatiepatronen silencing / underdisclosure pattern overdisclosure pattern intensifiëring intrafamiliaal conflict / ontwikkeling fysiek geweld ontwikkeling van kindermishandeling parentificatieprocessen emotionele responsiviteit

Verstoorde hechtingsprocessen in een context van traumatisering zorgcontext wordt onvoorspelbaar en bedreigend verstoring van gehechtheidsprocessen: paradox ouder als bron van veiligheid ouder als bron van alarm en angst gedesorganiseerde gehechtheidsprocessen

Gedesorganiseerde gehechtheidsprocessen coherente gehechtheidsstrategie? ontwikkeling van controlerende strategieën: controlerend-coërcief controlerend-zorgend relationele desorganisatie intergenerationele trauma-transmissie

Ecologische modellen Integratie van diverse theorieën over het ontstaan van GP Uitgangspunten GP hebben niet één, maar meerdere oorzaken (multicausaliteit) risico- en protectieve factoren risicofactoren: verhogen de kansen op GP protectieve factoren: verlagen de kansen op GP cumulatieve risicomodellen risicofactoren op niveau kind, gezin, omgeving samenspel is belangrijk

Ecologisch model agressief gedrag (Scholte)

Ecologisch model vanuit sociale leertheorie (Patterson)

Opvoedingsproblemen bij kinderen en jongeren

Opvoeden + opvoedingsproces Wat is opvoeden? Samenleven (continue interacties) van volwassenen met een kind Met wiens ontwikkeling ze begaan zijn (zich verantwoordelijk voor voelen) En bereid zijn zich tot een duurzame (toekomstgerichtheid) relatie te engageren

Opvoeden + opvoedingsproces Functioneel proces (niet alleen intentioneel) Complementair (Kind + Opvoeder) Circulair (Kind Opvoeder)

Opvoeden + opvoedingsproces In de veelheid van dagelijkse interacties Manifesteert het kind in zijn gedrag een PEDAGOGISCHE VRAAG (= vraag naar een bepaalde pedagogische aanpak) afhankelijk van temperament en erfelijke aanleg Manifesteren de ouders in hun handelen hun PEDAGOGISCH AANBOD afhankelijk van persoonlijkheid, erfelijke aanleg en geschiedenis Dit alles in een bepaalde context Problematisch opvoeden kenmerkt zich door een breuk in het circulair proces van pedagogische vraag en aanbod

Opvoedingsproblemen Opvoedingsonzekerheid Opvoedingsspanning Opvoedingscrisis Problematische opvoedingssituatie

Orthopedagogiek De wetenschappelijke studie van het handelen / behandelen in problematische opvoedingssituaties (POS) Die zich kunnen voordoen in het gezin, de school, maar ook in gezinsaanvullende of gezinsvervangende situaties POS: « Een door de betrokkenen als nagenoeg perspectiefloos ervaren opvoedingssituatie, waarin zij er zonder deskundige hulp van buitenaf niet zullen in slagen het geheel zodanig te veranderen dat het weer perspectiefbiedend wordt » (Ter Horst, 1980)

POS Vanzelfsprekendheid in de opvoeding valt weg Ervaren/beleefde « perspectiefloosheid » door betrokkenen of derden Kindperspectief : ontwikkeling loopt vast, wordt belemmerd Opvoedersperspectief : onzekerheid, vragen, zorg, handelingsverlegenheid

Primaire opvoedingsproblemen Fysiek en psychisch ‘gezonde’ opvoeders (ouders, leerkrachten, …) met ‘normale’, gezonde, ‘gewone’ kinderen slagen er niet in de pedagogische vraag van het kind te onderkennen (verkeerde betekenisgeving aan het gedrag van hun kind) slagen er niet in het gevraagde pedagogisch aanbod (manier van pedagogisch handelen waar het kind om vraagt) te realiseren slagen er door een bijzondere opvoedingssituatie (echtscheidingssituatie, hersamengesteld gezin, meerlingen, …) niet in het gepaste pedagogische aanbod te bieden

Secundaire opvoedingsproblemen Opvoedingsproblemen die (mede) veroorzaakt worden door Ziekte of stoornis bij de opvoeders psychiatrische problematiek (vb. depressie) (chronische) ziekte (vb. CVS) Ziekte of stoornis van het kind leerstoornis, verstandelijke beperking, zintuiglijke beperking, gedragsstoornis genetische syndromen (chronische) ziekte → De pedagogische vraag van het kind wordt specifiek

Dimensies van opvoeden Ouderlijke betekenisgeving (representaties) belevingen verwachtingen houdingen Ouderlijk handelen (gedrag) steun (beschikbaarheid, sensitiviteit, responsiviteit) controle (gedrags-, psychologisch)

Model van Belsky

Model van Hellinckx

Kindermishandeling...of wanneer goede zorg bieden aan een kind niet (langer) vanzelfsprekend is Een chronisch belangenconflict ten nadele van het kind Een tekort aan pedagogisch besef Een beladen opvoedingsgeschiedenis Sociale isolatie

Een chronisch belangenconflict ten nadele van het kind

Een tekort aan pedagogisch besef (‘parental awareness’) verwachtingen belevingen sensitiviteit/responsiviteit attitudes tegenover fysieke straf als disciplineringsmiddel Problematisch geforceerd overwegend negatief verminderd eerder positief Voorbeeld POS-schaal (Kind & Gezin)

Een beladen opvoedingsgeschiedenis Intergenerationele transmissie Geschiedenissen herhalen zich via dynamieken van traumatisering problematische gehechtheid destructief gerechtigde aanspraak (Nagy) ‘actually suffered past injustice’ ‘taking the past out on the future’

Sociale isolatie Gering familiaal en sociaal netwerk Weinig efficiënt hulpzoekgedrag Gesloten gezinssystemen