Medicatie in het sterfbed Misselijkheid en braken Jeuk Hik Reutelen

Misselijkheid en braken 20-50 % van alle terminale kankerpatiënten krijgt last van misselijkheid, 10-30 % van braken Het gaat vaak gepaard met klachten van speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en neiging tot defecatie. De patiënt wordt hierdoor beperkt in zijn dagelijks functioneren. Misselijkheid wordt meestal als belastender ervaren dan braken en is moeilijker te behandelen. Herhaaldelijk braken kan uitputtend zijn.

Casus 81-jarige man met prostaatcarcinoom sinds 2 jaar. Destijds bestraald en hormonale therapie. Nu recent metastasen wervelkolom en heup. Huisarts verwacht beperkte levensverwachting van enkele maanden. Pat is moe en ligt veel in bed. Eet en drinkt maar matig. Pat is een moeilijke prater (heeft moeite gevoelend onder woorden te brengen). In verleden behandeld door psychiater. Zoon overleden jaar geleden. 2 overige kinderen goed contact. Sinds een week misselijk, In verleden Zofran gehad maar met onvoldoende effect. Er lijkt geen sprake van obstipatie echter bij LO wel gootsteengeruis. Pat is niet geel en heeft weinig pijn. Huidige medicatie: domperidon 2 dd 60 mg, fentanyl pleister 75 ug/ 3 dagen, haloperidol 2 dd ½ mg, temazepam 1 dd 10 mg, lactulose 3 dd 15 cc.

Oorzaken misselijkheid en braken Vertraagde maagontlediging Gastroparese: medicamenteus (opioiden, anticholinergica) of paraneoplastische autonome neuropathie (anorexie/cachexie) Obstructie pylorus of duodenum (pancreascarcinoom) Opvulling danwel compressie van de maag (maagca, hepatomegalie, ascitis) Gastritis of ulcus: peptisch, medicamenteus (aspirine, NSAID’s, antibiotica, ijzerpreparaten) en radiotherapie Andere abdominale oorzaken Peritonitis carcinomatosa Obstipatie Ileus Levermeta’s Infecties, ontstekingen, stenen Hoesten of hik met reflectoir braken

Chemisch/metabool: medicamenteus (opioiden, chemotherapeutica, anti-epileptica, theofyline, digoxine, ijzerpreparaten, SSRI’s) Hypercalciemie Hyponatriemie Nierinsufficiëntie Bacteriële toxines Cerebraal/psychologisch: Hersenmeta’s of primaire hersentumor Meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch) Pijn Angst en spanning Anticipatoire misselijkheid of braken (klassieke conditionering) Vestibulair: Medicamenteus (opioiden, aspirine) Aandoeningen labyrint zoals vb Meniere Tumor middenoor/schedelbasis

Behandeling Algemene maatregelen: Oorzaak behandelbaar? Adviezen: vermijden geur en aanblik voedsel, frisse lucht, halfzittende houding, afleiding, kleine frequente maaltijden en kleine hoeveelheden drinken, opwekken van boeren (koolzuur dranken), zuigen ijsklontje, goede mondverzorging Steunende zorg overwegen fysio, psycholoog, diëtiste Indien noodzakelijk: suppletie vocht en kalium

Medicamenteus 1e stap: Vertraagde maagontlediging/abdominale oorzaken: metoclopramide, domperidon, erytromycine (infectieus) Bij chemo of radiotherapie: < 24 uur na toediening: ondansetron 1 dd 8 mg p.o. of 16 mg supp of dexametason 1 dd 4 mg p.o. > 24 uur na toediening: apripetant 1 dd 125 g p.o. op dag 1 of 1 dd 80 mg p.o. Op dag 2-3 in combi met dexametason 1 dd 8 mg p.o. dag 1-4 Chemisch/metabool: metoclopramide of haldol 2 dd 1-2 mg p.o./s.c./buccaal Hersenmeta’s (niet reagerend op dexa of meningitis carcinomatosa): cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp of haloperidol 2 dd 1- 2 mg p.o.

Psychisch: oxazepam of lorazeam Vestibulair: Scopolamine 1-2 pleisters a 1,5 mg per 72 uur of cyclizine Medicamenteus 2e stap: In 30% van de gevallen nodig Alleen nuttig als de middelen op verschillende neurotransmitters aangrijpen Medicamenteus 3e stap: Levomepromazine 1 dd 6,25 mg p.o. Of s.c. Tot 1 dd 25 mg. Kan ook buccaal. Olanzapine 1-2 dd 5 mg (mono ther) Serotonine antagonisten: ondansetron in combi met dexa en metoclopramide of haloperidol.

Casus nabespreking Niet-medicamenteus: Ziekteverloop zoon en eigen naderende einde bespreekbaar maken. Angst en spanning hebben misselijkheid als neveneffect. Medicamenteus: Waarschijnlijk maagontledigingsstoornis. Domperidon goede keuze. Dit kan verhoogd worden tot 4 dd 60 mg rectaal. Voordeel tov metoclopramide: ontbreken van extrapiramidale bijwerkingen. Metoclopramide kan alternatief zijn bij onvoldoende effect domperidon maar dan niet in combi met haloperidol (beide dopamine antagonisten)! Opioiden kunnen leiden tot misselijkheid door vertraagde maagontlediging, beïnvloeding braakcentrum of obstipatie. Gootsteengeruis kan duiden op beginnende ileus. Gezien pro-kinetisch effect op maag-darm kanaal is metoclopramide 1e keus. Haloperidol is een behandeloptie zeker gezien kans op ook ontwikkelen van een delier.

vervolg Metabole oorzaken zoals nierinsufficientie en hypercalciemie door botmeta’s kunnen ook misselijkheid veroorzaken. Langere levensverwachting: bisfosfonaten overwegen. Kortere levensverwachting: metoclopramide of haldol voorkeusmiddelen. Angst: toevoegen axiolyticum of levopromazine (meerdere receptoren). NSAID’s + misselijkheid = protonpompremmer Metoclopramide (pro-kinetica) en scopolamine (anti-cholinergica) werken elkaar tegen. Advies: Gesprek over angst en beleving aangaan Med: haloperidol 2-3 dd 1 mg, domperidon supp 4 dd 60 mg. Bij onvoldoende effect domperidon stop en start metoclopramide (haldol stop). Verder start protonpompremmer zoals Nexium 20 of 40 mg.

Jeuk Endogene aandoeningen: Paraneoplastisch verschijnsel (leukemie, Hodgkin, M. Kahler), nierinsufficiëntie, cholestase, DM Gerelateerd aan behandelingen: Bijwerking medicatie, radio- en/of chemotherapie Zenuwstelsel: Hersentumoren, postherpetische jeuk, neuropathie Psychisch: Spanning, angst, depressie, psychose

Behandeling Jeuk Algemeen: Vet houden (indien droog), niet krabben (vicieuze cirkel), afleiding, goede wondverzorging Medicamenteus: Droog: emolliens (evt levomenthol 1% of ureum 10%) Cholestase: naltrexon 1 dd 12,5-150 mg (na voorbehandeling naloxon s.c.), paroxetine 1 dd 20 mg (volgens opbouwschema), ondansetron 2 dd 8 mg. Overweeg stent of percutane drainage!! Hodgkin: prednison 2 dd 10-30 mg, cimetidine 4 dd 200-400 mg, mirtazapine 1 dd 15-30 mg. Solide tumoren: paroxetine 1dd 20 mg, mirtazapine 1 dd 15-30 mg, paroxetine + mirtazapine. Opioiden: ondansetron 2 dd 8 mg Antihistaminica alleen bij netelroos! Effect bovenstaande medicatie is vooral sederend.

Hik Oorzaken: Maagdilatatie Refluxoesofagitis Infecties (rondom diafragma) Tumor (buik, thorax, hoofd/hals, CZS) Bijwerking medicatie (corticosteroiden, benzo’s, cytostatica, opioiden, barbituraten) Elektrolytstoornissen (hyponatriemie, hypocalciemie, hypomagnesiemie) Nierinsufficientie acuut Overig: alcoholmisbruik, neurologisch, psychogeen

Behandeling Hik Bij maagdilatatie: dimeticon 4 dd 40-80 mg p.o. metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg rectaal Refluxoesofagitis: Omeprazol 20-40 mg p.o. Indien onvoldoende effect en bij andere oorzaken: Baclofen 3 dd 5 mg p.o. per 3 dagen verhogen tot max 3 dd 25 mg p.o. Gabapentine 3 dd 400 mg p.o. Haloperidol 1-3 dd 1 mg p.o. Nimodipine 1-2 mg i.v. Of nifedipine 3 dd 10-20 mg p.o. Indien geen effect: midazolam 7,5 mg s.c of i.v. eenmalig??? of nervus frenicusblokkade (anesthesist)

Reutelen Behandeling: Voorlichting Medicamenteus: butylscopolamine 20 mg s.c. of i.v. of pleister per 3 dagen