Pepijn Booltink AIOS Psychiatrie “Benzodiazepinen als crisisinterventie bij borderline persoonlijkheidsstoornis” Pepijn Booltink AIOS Psychiatrie

P MeSH: Borderline Personality Disorder I MeSH: Benzodiazepine P I C O P MeSH: Borderline Personality Disorder I MeSH: Benzodiazepine Anti-Anxiety Agents Psychopharmacotherapy Psychotropic Drugs Crisis Intervention C MeSH: Placebo Separation O MeSH: Dyscontrol Impulsivity / Impulsiveness Disinhibition

Artikelen ("Borderline Personality Disorder"[Mesh] AND "Benzodiazepines"[Mesh] AND "Crisis Intervention"[Mesh]) 0 artikelen ("Borderline Personality Disorder"[Mesh] AND "Benzodiazepines"[Mesh]) 35 ‘hits’ → 3 artikelen Iedere andere combi met MeSH-terms gaf minder ‘hits’, en de drie gevonden artikelen bleken de enige van toepassing op onze vraag

1981…1985 Meta-analyse van onderzoeken ’70-’80; Benzodiazepine als ‘zonodig’ medicatie; kan ‘dyscontrol’ induceren of onderdrukken ¹ Drie case-reports: Alprazolam voornamelijk effectief bij angst ² Dubbel-blind gerandomizeerd cross-over trial met alprazolam: verhoogde ‘dyscontrol’ en suïcidaliteit ³ ¹ Schatzberg & Cole (1981) Benzodiazepines in the Treatment of Borderline Personality Disorder ² Faltus (1984) The Positive Effect of Alprazolam in the Treatment of Three Patients With BDR ³ Gardner & Cowdry (1985) Alprazolam-Induced Dyscontrol in Borderline Personality Disorder Drie OUDE onderzoeken, gearchiveerd in de medische bibliotheek: 1e onderzoek: pro re nata medicatie (zonodig medicatie). 2e onderzoek: naast verbetering van angst eveneens een forse verbetering van tal van symptomen, waaronder suïcidaliteit en verslaving 3e onderzoek: Meer power, meer evidentie. Dit is het voor deze PICO gebruikte onderzoek. Uitkomst; ‘Het kan vriezen of dooien’ In verband met de ontbrekende evidentie is daarom in ruimere zin gezocht naar evidentie voor toepassing van benzo’s waar dan ook binnen de behandeling van Borderline PSS. Onderzoek naar toepassing van benzo’s bij crisissituaties bij patiënten met borderline PSS, bv ikv agressie, bleek niet onderzocht door RCT’s ivm de bemoeilijkte praktische uitvoerbaarheid hiervan in crisissituaties. Wel was er veel onderzoek gedaan naar gebruik van moderne antipsychotica, in het bijzonder olanzapine (zelfs IM), waarbij ook meta-analysis te vinden zijn.

Alprazolam-Induced Dyscontrol in Borderline Personality Disorder Behavioral ‘Dyscontrol’ = Gestoorde zelf-regulatie van gedrag; agressie, woede-aanvallen, automutilatie, suïcidale gestes, suïcidepogingen, impulsiviteit, verhoogde afleidbaarheid, ongepast gedrag, apathie en falen in doelgericht handelen 16 patiënten met uitgebreide geschiedenis van ‘dyscontrol’ 6 wkn incl. 2wkn opbouwdosering 1-6mg alprazolam of placebo, tussenin 1wk medicatievrij DE METHODE/OPZET Dyscontrol = Disinhibitie van gedrag. Tegenwoordig 0,75-3mg max Dit onderzoek vond plaats binnen een groter onderzoek naar effecten van VIER psychofarmaca (carbamazepine, parnate en fenothiazine; gepubliceerd 1988), m.a.g. dat van de 16 patiënten er tijdens de RCT’s van de andere psychofarmaca enkele patiënten uitvielen, waardoor 12/16 en 14/16 deelnamen aan het onderdeel van alprazolam.

Resultaten Dyscontrol Patiënt Leeftijd Verleden Placebo Alprazolam 1 41 jr Meerdere overdoses, krassen, brandplekken Geen Ernstige overdosering (dag 6) 2 35 jr Overdosering (dag 12) 3 37 jr Bijten medewerker Diepe sneden in nek (dag 42) 4 32 jr krassen en brandplekken Krassen (dagen 7, 10 & 40) 5 24 jr Overdosering, krassen _ Poging breken eigen arm (dag 21) 6 42 jr Arm kapot slaan tegen muur Stoel gooien naar kind (dag 20) 7 31 jr Overdoses, arm en hoofdbonken, krassen Hoofdbonken, voor auto springen (dag 18) Hoofdbonken, voor auto springen (dag 31) 8 28 jr Meerdere overdoses, krassen

Resultaten Gemiddeld 4,7mg alprazolam Ernstige ‘dyscontrol’ bij 7/12 (58%) patiënten met alprazolam VS 1/13 (8%) patiënten met placebo; p = 0,01 met Fisher’s exact test 12/16 patiënten met alprazolam, waarvan 4 vroegtijdig beëindigd i.v.m. ernstige ‘dyscontrol’ VS 14/16 patiënten met placebo, waarvan 0 vroegtijdig beëindigd; p = 0,025 met Fisher’s exact test RESULTATEN 4,7mg gemiddeld Significant hogere incidentie van dyscontrol bij patiënten met alprazolam in vergelijking met placebo Significant hogere incidentie van onacceptabel ernstige dyscontrol waarvoor noodzakelijke beëindiging bij de patiënten met alprazolam in vergelijking met de patiënten met placebo

Resultaten Significante verslechtering van ‘dyscontrol’ bij alprazolam-gebruik Zelfs zo hevig dat vier trials moesten worden beëindigd Kanttekening: 2/16 patiënten ondervonden substantiëel voordeel van de alprazolam t.o.v. carbamazepine, fenothiazine of parnate Paradox: enkele patiënten rapporteerden verbetering in stemming naast verergering van ‘dyscontrol’ De andere onderzochte psychofarmaca (carbamazepine en parnate, evenals fenothiazine (mits een aantal weken ingenomen)), zorgden wél voor een significante vermindering van o.a. stemmingswisselingen, behavioral discontrol, angst en gevoeligheid voor afwijzing. Sinds de moderne antipsychotica eveneens veel evidentie voor olanzapine, zelfs aanwijzingen voor resultaten bij IM-toediening als crisisinterventie.

Conclusies & aanbevelingen Geen evidentie voor benzodiazepinen als crisisinterventie Beperkte kwantiteit en kwaliteit van onderzoeken Uitkomsten verschillende onderzoeken even grillig als persoonlijkheid van de patiënt Wel evidentie voor toename van dyscontrol door benzo’s Verslavingsgevoeligheid is extra argument tegen ‘zonodig’ Olanzapine, carbamazepine en tranylcypromine zijn betere alternatieven, onderbouwd met meer evidentie Mijn aanbeveling: uiterst terughoudend met benzodiazepinen bij patiënten met BPD, tenzij in verleden een positief resultaat. Weinig patiënten, geen controlegroepen/RCT’s Slechts weinig onderzoek naar gedaan Het kan vriezen of dooien, maar meestal vriest het.

NICE Guideline 2010 Geen medicijn in UK geregistreerd in behandeling van BPS Louter behandeling van comorbiditeit Zeer recent onderzoek¹ naar farmacotherapie van BPS wordt bekritiseerd om ‘low quality evidence’ APA Guideline treatment of BPS (2001) is speculatief, zonder evidentie ¹ Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials; Lieb et al (2010; British Journal of Psychiatrie) Low Quality: 60% drop-out bij valproaat, onbetrouwbaar onderzoek bij aripiprazol, lamotrigine en topiramaat 2001 guideline van APA uit 2001 Post hoc (‘na dit, dus vanwege dit’) reconstructie

Bedankt voor de aandacht!