Geriatrische urine-incontinentie Barbara van Munster Gelre ziekenhuizen afd geriatrie Augustus 2012

Geriatrische incontinentie Prevalentie (2008): 26,9% van de patiënten in algemeen ziekenhuizen 75% van de bewoners in verpleeghuizen, 56,5% van de bewoners in verzorgingshuizen 50,5% van mensen die thuiszorg ontvangen ?? % opgenomen psychiatrisch patiënten? Grote impact kwaliteit van leven: depressie, schaamte en lage eigenwaarde Risicofactor voor opname en vallen

Incontinentie bij psychiatrie Prevalentiecijfers: 5-6 % opgenomen psychiatrisch patiënten 35 % herstel tijdens opname 1-2 % nieuwe gevallen Meer ♀ dan ♂ Vaker bij ouderen (maar ook bij jongeren!) Associatie met depressie Associatie met langere opname duur Wordt niet als belangrijk probleem gezien en geen beleid op gemaakt! (Martin et al., 2011)

Bij mannen bestaat de sluitspier van de urethra uit extern en een intern deel. De externe sfincter omvat het circulaire dwarsgestreepte spierweefsel in de urethrawand én de bekkenbodemmusculatuur. De interne sfincter bestaat uit een ciculaire manchet van glad spierweefsel ter hoogte van de blaashals, die één geheel vormt met de m. detrusor vesicae. Bij vrouwen ontbreekt deze interne sfincter. De bekkenbodem spant aan bij hoesten en hevige aandrang om urineverlies te voorkomen, en ontspant tijdens de mictie, de defecatie en de coïtus. Bij een gemiddelde vochtopname is de normale mictiefrequentie ongeveer zes per dag. De eerste mictiedrang ontstaat wanneer de blaas gevuld is met 150 tot 200 ml urine. Normaliter wordt de aandrang onderdrukt tot men zich in gepaste omstandigheden bevindt om te urineren. Het sympathische zenuwstelsel activeert daarbij de sfinctermusculatuur en de bekkenbodemspieren en ontspant de m. detrusor. Het mictiecommando ontstaat in de motorische hersenschors en gaat via het mictiecentrum in de pons naar kernen in het sacrale merg en de nn. pudendi, waar het leidt tot relaxatie van de sfinctermusculatuur en bekkenbodemspieren. Hierop volgt reflectoir via de parasympathische kernen een contractie van de m. detrusor, die bij voldoende contractiliteit zorgt voor een residuloze mictie. Via het limbische systeem kunnen ook emotionele factoren en gedragsinvloeden de detrusor stimuleren en remmen. In essentie uiten parasympathische stoornissen zich als een te late of verminderde blaaslediging (retentie), en sympathische en somatische stoornissen als een verminderde continentie (incontinentie).

Types urine-incontinentie Urine-incontinentie: iedere vorm van onwillekeurig verlies van urine; Stressincontinentie: urineverlies uitsluitend tijdens drukverhogende momenten; Urge-incontinentie: urineverlies uitsluitend gerelateerd aan sterke aandrang; Gemengde incontinentie: urineverlies tijdens drukverhogende momenten én gerelateerd aan sterke aandrang; Functionele incontinentie: op voorgrond niet-urologische factoren (cognitieve, visuele of motorische beperkingen); Overig: reflexincontinentie, overloopincontinentie of fistelvorming, en incontinentie in combinatie met bemoeilijkte mictie bij mannen Stressincontinentie is de klacht van onwillekeurig urineverlies dat optreedt tijdens inspanning of persen, of tijdens niezen of hoesten. Stressincontinentie berust op een tekortschieten van het mechanisme dat de blaas afsluit bij intra-abdominale drukverhoging. Zwangerschap en (vooral vaginale) bevalling zijn belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van stressincontinentie; de invloed van kunstverlossingen is minder duidelijk.7) Incontinentie die tijdens of kort na de zwangerschap ontstaat, herstelt vaak spontaan binnen zes maanden. In vergelijking met andere etnische groepen komt stressincontinentie meer voor bij Kaukasische vrouwen.8) Ook overgewicht, chronisch hoesten en operaties in het kleine bekken kunnen bijdragen aan het ontstaan ervan. Bij mannen komt deze vorm van incontinentie voornamelijk voor na sfincterletsel ten gevolge van operatieve behandeling van de prostaat. Urge-incontinentie is de klacht van onwillekeurig urineverlies, samengaand met of direct voorafgegaan door een plotse, onhoudbare mictiedrang. Urge-incontinentie treedt op als de detrusorcontractie niet kan worden onderdrukt, meestal door een verstoring van het geconditioneerde reflexmechanisme. Angst voor incontinentie kan vervolgens een vicieuze cirkel doen ontstaan. Soms liggen aandoeningen van de blaas (zoals een cystitis), uitstroombelemmeringen (zoals prostaathypertrofie), uterusextirpatie of aandoeningen van het zenuwstelsel ten grondslag aan de urge-incontinentie.9) De kans hierop neemt toe met het stijgen van de leeftijd. Hiernaast kan het gebruik van cafeïnehoudende dranken een rol spelen. Urge-incontinentie maakt onderdeel uit van het overactieveblaassyndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door het optreden van een plotse mictiedrang (met of zonder incontinentie), vaak in combinatie met een toegenomen mictiefrequentie en nycturie. In het algemeen geldt dat een verkeerd gebruik van de bekkenbodem, vooral een slechte coördinatie, aanleiding kan geven tot een ‘overactieve blaas’. Bij een klein deel van de patiënten hangt het genoemde syndroom samen met hypertonie van de bekkenbodemspieren, hetgeen dan tevens gepaard kan gaan met obstipatie en dyspareunie.10) Gemengde incontinentie is de klacht van onwillekeurig urineverlies dat optreedt zowel tijdens drukverhogende momenten als in associatie met plotse mictiedrang. De oorzaken komen overeen met die van stress- en urge-incontinentie. Reflexincontinentie berust op het reflectoir samentrekken van de blaas in de afwezigheid van een normale mictiedrang. Deze vorm van incontinentie wordt veroorzaakt door een laesie in het centrale zenuwstelsel – bijvoorbeeld een CVA of een dwarslaesie – waardoor de remmende invloed van hersenschors en hersenstam op de blaas verloren gaat. Bij overloopincontinentie overschrijdt de druk in de blaas wanneer deze is volgelopen de maximale urethrale druk in afwezigheid van detrusorcontracties. Deze vorm van incontinentie berust in het algemeen op verminderde of verloren gegane contractiliteit van de blaas (bijvoorbeeld ten gevolge van een diabetische neuropathie) of op een afvloedbelemmering (bijvoorbeeld door prostaathypertrofie, ovariële gezwellen of myomen). Ook geneesmiddelen met een anticholinerg effect kunnen tot overloopincontinentie aanleiding geven. Continue incontinentie ontstaat na fistelvorming, bijvoorbeeld ten gevolge van een verwonding, een operatie in het kleine bekken of een besnijdenis.

Anamnese (1) Type incontinentie? Urineverlies tijdens hoesten, niezen, springen, tillen, rennen? Urineverlies gepaard met sterke aandranggevoelens? Continu verlies van urine, zonder aandrang? Maak een inschatting van de omvang van het urineverlies en de impact ervan. Informeer naar de gevolgen voor het dagelijks leven Stel vast om welk type incontinentie het gaat.11) Treedt er urineverlies op tijdens hoesten, niezen, springen, tillen, rennen? (Past bij stressincontinentie.) Gaat het urineverlies gepaard met sterke aandranggevoelens? (Past bij urge-incontinentie.) Is er continu verlies van urine, zonder aandrang? (Past bij overloopincontinentie of fistel.) Maak een inschatting van de omvang van het urineverlies en de impact ervan. Hoe lang bestaat het urineverlies, hoe vaak treedt het op en hoeveel urine verliest de patiënt per keer (enkele druppels, een scheutje of een hele plas)? Maakt de patiënt gebruik van opvangmateriaal en zo ja, welk en hoeveel?12) Informeer naar de gevolgen voor het dagelijks leven, in het bijzonder voor wat betreft werk, recreatie, seksualiteit, gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen.13)

Anamnese (2) Aanwijzingen onderliggende aandoening? Mictiefrequentie toegenomen; bemoeilijkte of pijnlijke mictie; hematurie? Bijdragende factoren? Medicijngebruik, alcohol- en cafeïnehoudende dranken, totale vochtinname. Cognitieve, visuele of motorische beperkingen. Pariteit, chronisch hoesten, operaties in het kleine bekken of neurologische aandoeningen. Ga na of er mogelijk sprake is van een onderliggende aandoening. Is de mictiefrequentie toegenomen? (Denk aan een urineweginfectie, prostaatlijden, diabetes mellitus.) Zijn er tekenen van een bemoeilijkte mictie? (Denk aan prostaathypertrofie of een urethrastrictuur.) Gaat de mictie met pijn gepaard? (Denk aan een urineweginfectie.) Is er sprake van hematurie? (Denk aan een tumor, urineweginfectie, steenlijden.) Informeer naar andere factoren die kunnen bijdragen aan het optreden van onwillekeurig urineverlies. Medicijngebruik: antipsychotica, antidepressiva en lisdiuretica.14) Gebruik van alcohol- en cafeïnehoudende dranken.15) Een totale vochtinname die (sterk) afwijkt van anderhalve liter per dag. Visuele beperkingen, beperkte mobiliteit of handvaardigheid, dementieel syndroom.16) Voorgeschiedenis en comorbiditeit: pariteit, chronisch hoesten, operaties in het kleine bekken of neurologische aandoeningen.

Anamnese (3) 3 etmalen mictiedagboek bijhouden: Vochtinname; hoeveelheid en soort Tijdstippen waarop men plast Hoeveelheid urineverlies Aantal wisselingen incontinentiemateriaal Evt oorzaak van urineverlies Activiteiten bij urineverlies Medicatie Laat de patiënt gedurende drie dagen een mictiedagboek bijhouden. Als er geen enkele twijfel bestaat over de diagnose stressincontinentie en de ernst van de incontinentie kan worden overwogen dit achterwege te laten.22)

Lichamelijk onderzoek Onderzoek abdomen: palpabele weerstanden, blaasretentie (blaasvulling >300cc kan gepalpeerd worden), operatielittekens Gynaecologisch onderzoek Atrofie, prolaps, infectie, grootte uterus en ovaria. Aanspannen / rusttonus Rectaal toucher bij man Faecale impactie, rectale prolaps, prostaat Incontinentieletsel Indruk mobiliteit, aan-/uitkleden Onderzoek bij mannen en vrouwen het abdomen, met speciale aandacht voor operatielittekens, tumoren en urineretentie.17) Verricht hiernaast bij vrouwen een vaginaal en bij mannen een rectaal toucher.18), 19) Let bij vrouwen tijdens het vaginaal toucher op de aanwezigheid van een prolaps, een uterus myomatosus of een tumor van de adnexen. Bij stress- of gemengde incontinentie wordt aanbevolen om – vooruitlopend op het doen van bekkenbodemspieroefeningen – vrouwen tijdens het toucher te verzoeken de onderzoeksvingers bijeen te knijpen.20) Beoordeel de rusttonus en of de juiste spieren worden aangespannen en ontspannen en geef – indien dit niet goed lukt – aanvullende aanwijzingen. Vraag hiertoe bijvoorbeeld de patiënt te doen alsof ze de plas ophoudt of een windje probeert tegen te houden. Het zijn dezelfde spieren die men ook gebruikt als men probeert tijdens het plassen de mictie te onderbreken. Als de juiste spieren worden aangespannen, voelt de arts deze zich sluiten rond de toucherende vingers en naar craniaal bewegen. Let er bij het aanspannen op dat noch de buikspieren worden aangespannen (met een hand op de buik goed voelbaar), noch de bovenbeenspieren (de billen komen van de onderzoeksbank af). Beoordeel bij mannen tijdens het rectaal toucher of de bekkenbodemspieren op de juiste wijze kunnen worden aangespannen en ontspannen. Geef hiertoe dezelfde aanwijzingen als bij vrouwen. Beoordeel tevens de grootte, consistentie en drukpijnlijkheid van de prostaat.21)

Aanvullend onderzoek Residu na mictie meten (voorkeur bladderscan boven eenmalige katheterisatie) Urinesediment Urinekweek bij gecompliceerde urineweginfectie of indien onvoldoende resultaat na 2 blind gestarte behandelingen Onderzoek cognitie: MMSE Onderzoek mobiliteit: bijv get-up-and-go-test Onderzoek de urine op de aanwezigheid van erytrocyten en daarnaast op tekenen van een urineweginfectie (zie de NHG-Standaard Urineweginfecties).23)

Analyse Type incontinentie Functionele beperkingen Relevante comorbiditeit Relevante medicatie Afwijkingen bij lichamelijk onderzoek? Urineweginfectie?

Rule out and manage possible reversible causes of incontinence: (Resnick 1984) Diagnostic proces D Delirium I Infection of urinary tract or other infection A Atrophic urethritis and vaginitis P Psychological problems: depression and dementia P Pharmaceutical: diuretics, anticholinergic, antihistaminic E Excess urine output; congestive heart failure, hyperglyceamia R Restricted mobility S Stool impaction 12

Behandeling (1) Leefstijladviezen gewichtsreductie, overmatige koffie- en alcoholconsumptie beperken, vochtintake, instructies juiste toilethouding en uitplassen (z.n. icc ergotherapeut) Functionele beperkingen Training vaardigheden, aanpassingen visus Toiletsubstituten (postoel, urinaal) Obstakels in omgeving? Behandeling eventuele urineweginfectie Opvangmateriaal (incontinentiemateriaal, condoomcatheter) + bescherming huid

Behandeling (2) Bekkenbodemspieroefeningen bij stress-incontinentie + grote tampon tijdens inspanning (indien instrueerbaar) Blaastraining bij urge-incontinentie Medicamenteus bij urge-component met urologische parasympathicolytica Mits grondig geëvalueerd op comorbide factoren, zelf initiatief neemt naar toilet te gaan, niet geagiteerd raakt bij hulp bij toiletgang, door blaastraining continentiedoel niet heeft behaald, geen contra-indicatie anticholinergica. Vanaf start behandeling regelmatige monitoring werkzaamheid, verdraagzaamheid, bijwerkingen, geschiktheid voor continuering behandeling Voor toepassen van bekkenbodemspiertraining bij mannen en vrouwen met (overheersend) stressincontinentie moet: - zich enigszins bewust zijn van de bekkenbodemspieren - selectief spieren kunnen (leren) aanspannen en ontspannen - enigszins instrueerbaar zijn - enigszins zelfstandig kunnen trainen - gemotiveerd zijn om te trainen

Behandeling (3) Oxybutynine, tolterodine, solifenacine, darifenacine en fesoterodine bewezen effectief in placebogecontroleerde RCT’s Onderlinge verschillen niet klinisch relevant Meest voorkomende bijwerking: droge mond Bij gelijktijdig gebruik antihistaminica of leverenzymremmers risico ventriculaire ritmestoornissen (RR 5,5) en acute dood (RR 21,5) Hormoonvervangende therapie wordt niet aanbevolen voor de behandeling van UI.

Comorbiditeit (1) Heroverweeg gebruik antipsychotica, antidepressiva Depressie (kan motivatie verminderen): behandeling depressie Delier: behandeling onderliggende oorzaak delier M. Parkinson (geeft urge- en faecale incontinentie): goede medicamenteuze behandeling M. Parkinson Normal pressure hydrocephalus: VP-drain60-70% verbetering, mn van mictieproblemen en loopstoornissen Dementie (aandrangincontinentie, beperkte cognitie, apraxie en apathie interfereren met toiletgang en hygiëne): o.a. toiletgang na attenderen

Comorbiditeit(2) Specifieke behandeling gericht op comorbiditeit: Ernstige obstipatie / faecale impactie: laxeren CVA (kan urgeincontinentie of urineretentie geven): revalidatie DM: polyurie en neuropathie  B/ goede instelling DM Reumatoide arthritis: optimaal pijnmanagement verbetert mobiliteit COPD en astma: goede instelling verbetert mobiliteit en vermindert hoesten ( vermindering stress-incontinentie) Decompensatio cordis: optimaliseren medicamenteus beleid, vocht- en natriumrestrictie, ondersteunende broekjes, omhoog leggen benen, diuretica ‘s ochtends OSAS (geeft nycturie door productie atrial natriuretic peptide)B/ behandeling OSAS

Medicatie (1) Tricyclische antidepressiva TCA’s) Parasympathicolytisch effect  Relaxatie vd blaas en darm (urineretentie en obstipatie), + kunnen geheugen-en concentratiestoornissen en verwardheid tot gevolg hebben Antihistaminica Idem als TCA’s Parasympathicolytische Parkinsonmiddelen Antipsychotica Idem als TCA’s + kunnen maagdarmstoornissen en zelfs darmobstructie veroorzaken + beperking mobiliteit Urologische parasympathicolytica Urineretentie + maagdarmstoornissen + invloed cognitie Ace-remmers Hoesten  verergeren stress-incontinentie

Medicatie (2) Diuretica Geven polyurie Alfasympathicomimetica Kunnen urineretentie veroorzaken Betasympathicomimetica Alfasympathicolytica Verlagen tonus interne sfincter, kunnen resulteren in kleine blaasvulling en stressincontinentie Sedativa en hypnotica Verwardheid, sufheid en verminderde mobiliteit Calciumantagonisten Verlaagde contractie vd blaas  urineretentie. Obstipatie Opioiden Toename tonus blaassphincter urineretentie. (Constipatie, verwarring, verminderde mobiliteit, sedatie)

Behandeling Doorverwijzing / specifieke behandelingen: Bij residu >500cc CAD + evt oorzaak behandelen Erythrocyturie zonder UWI en/of antistolling  doorverwijzing uroloog Residu na mictie >300cc: Zonder prolaps: verwijzing uroloog Met prolaps: verwijzing gynaecoloog Genitale prolaps tot of voorbij hymen met klachten: verwijzing gynaecoloog Recidiverende cystitis bij urine-incontinentie: verwijzing uroloog

Behandeling Doorverwijzen (2): Indien behandeling niet aanslaat Bij stressincontinentie: overweeg verwijzing multidisciplinair team Bij urgeincontinentie: verwijzing uroloog Mannen <65jr, anders dan na prostaatoperatie Tumoren onderbuik Reflexincontinentie of overloopincontinentie van nog onbekende origine

Behandeling Mogelijkheden tweede lijn: Bij stressincontinentie: Midurethrale synthetische spanningsvrije tape Autologe fasciesling Injectie van bulkmaterialen Open colposuspensie Bij urgeincontinentie: Sacrale zenuwstimulatie Injectie van Botulineum Toxine A Augmentatieplastiek Urinedeviatie

Praktische leidraad Anamnese moet in ieder geval plaatsvinden: bij beginnende urine-incontinentie bij de overgang van enkele naar dubbele incontinentie bij opname bij verslechtering van urine-incontinentie wanneer zich zaken hebben voorgedaan (bijvoorbeeld een beroerte) die incontinentie kunnen veroorzaken dan wel verergeren Er moet in ieder geval goed gekeken worden naar: de historie van de urine-incontinentie de aard van de urine-incontinentie (stress-, aandrang-, gemengd-, functioneel) potentieel beïnvloedende factoren die samenhangen met functionele stoornissen en omgeving, comorbiditeit en medicatiegebruik

Praktische leidraad Ga na in hoeverre sprake is van beperkingen in mobiliteit, visus, handfunctie en cognitie Potentieel behandelbare condities, die los staan van de functie van de blaas, moeten eerst behandeld worden. Pas als de patiënt dan nog incontinent voor urine is, wordt een passende behandeling ingezet gericht op de urine-incontinentie zelf. Begin bij gemengde incontinentie met de vorm die het meest op de voorgrond staat.

Praktische leidraad Voor toepassen van bekkenbodemspiertraining bij mannen en vrouwen met (overheersend) stressincontinentie moet: - zich enigszins bewust zijn van de bekkenbodemspieren - selectief spieren kunnen (leren) aanspannen en ontspannen - enigszins instrueerbaar zijn - enigszins zelfstandig kunnen trainen - gemotiveerd zijn om te trainen voor de behandeling van (overheersend) aandrang- of gemengde urine-incontinentie overweeg parasympathicolytica bij patiënten die: - grondig geëvalueerd zijn op comorbide factoren, - zelf het initiatief nemen om naar het toilet gaan, - niet geagiteerd raken bij het krijgen van hulp bij de toiletgang,

Take-home message Urine-incontinentie is veelvoorkomend probleem met grote impact op kwaliteit van leven Vele behandelbare oorzaken Medicamenteuze behandeling is zeker niet eerste keus, eerst andere mogelijkheden bekijken Derhalve probleeminventarisatie middels anamnese en lichamelijk onderzoek van groot belang Veel winst te behalen

Incontinence in daily life http://www.metacafe.com/watch/152047/incontinence_little_britain/

Gebruikte bronnen Hoofdstuk geriatrische incontinentie, Ouderengeneeskunde, serie praktische huisartsgeneeskunde CBO-richtlijn: urine-incontinentie bij vrouwen NHG-standaard incontinentie voor urine V&VN-richtlijn: urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen