Effectiviteit van interventies bij middelenmisbruik- en afhankelijkheid: psychosociale interventies Wouter Vanderplasschen Vakgroep Orthopedagogiek, UGent Wouter.Vanderplasschen@UGent.be

Behandeling werkt, maar … “Research in the past decade has led to promising therapies that appear to be highly effective, but not widely diffused” (Kimberly & McLellan, 2006) “Not all treatment works” (Miller et al., 2005) “Many widely practiced methods remain unsupported by scientific evidence, whereas other treatment with strong evidence of efficacy are rarely delivered in practice” (Miller et al., 2006) “There is consistent evidence that the outcomes of specific approaches vary widely in treating alcohol and other drug problems and that therapists differ significantly from each other in their effectiveness in delivering a particular form of treatment” (Carroll, 1998) “The negative correlation between scientific evidence and treatment-as-usual could hardly be larger if one intentionally constructed treatment programs from those approaches with the least evidence of efficacy” (Miller et al., 2003)

Effectiviteit ≠ werkzaamheid nut onder ideale omstandigheden en sterk gecontroleerde omstandigheden (efficacy) Effectiviteit nut in dagelijkse praktijk (effectiveness)

Evidentie? Werkzaamheid bewezen op basis van systematische review(s) of meta-analyse(s) Cochrane-criteria voor mate van bewijs: Sterk bewijs Bevestigd in 4 of meer RCTs / in 75% van de RCTs (n=4) Matig bewijs Bevestigd in 3 RCTs / in 66% van de RCTs (n=3) Beperkt Bevestigd in 2 RCTs / min. 3 quasi-experimenten Geen bewijs Nt voldoende onderzoek ≠ tegenstrijdige uitkomsten Bewijs van ineffectiviteit

Werkwijze voorliggend onderzoek Indeling literatuur naar mate van bewijs (CBO, 2005) A1: systematische review of meta-analyse met consistente resultaten A2: RCT van goede kwaliteit (niveau 1) B: RCT van matige kwaliteit (niveau 2) C: niet-gecontroleerd onderzoek (niveau 3) D: mening van experten (niveau 4)

Onderzoek naar ‘Kennis en toepassing van evidence-based richtlijnen in de verslavingszorg’ Indeling middelen: Algemeen Alcohol Benzodiazepines (weinig of geen psychosociale interventies) Cannabis Opiaten Cocaïne (grote drop-out + beperkte therapietrouw) Amfetamines (niet systematisch onderzocht in RCTs)

Welke zijn psychosociale interventies met een hoge mate van bewijs van effectiviteit? Cognitieve gedragstherapeutische interventies (CBT) Bij cannabisgebruikers om gebruik te minderen Effect op lange duur niet bekend Community Reinforcement Approach (CRA) Duidelijk effect aangetoond, oa. bij cocaïnegebruikers en alcoholafhankelijke personen, in functie van abstinentie en reïntegratie Motivationeel Interviewen (MI) Verhoogt de bereidheid tot behandeling en draagt bij tot stoppen of verminderen van alcohol- en druggebruik Contingency management Beloning van gewenst gedrag met tegoedbonnen (‘vouchers’) helpt in functie van abstinentie bij cocaïnegebruikers, maar ook bij personen afhankelijk van andere middelen Effectief in combinatie met/ter ondersteuning van ontwennings- en substitutiebehandeling bij opiaatafhankelijke personen Kortdurende interventies Werken vooral op korte termijn in functie van abstinentie Multidimensionele gezinstherapie (Multidimensional Family/Multisystemic Therapy) Vooral geschikt voor adolescenten om cannabisgebruik + probleemgedrag in algemeen te doen afnemen + om gezinsrelaties te verbeteren

Welke zijn psychosociale interventies met een beperkte mate van bewijs van effectiviteit? Therapeutische gemeenschappen Effectief op vlak van druggebruik, tewerkstelling en criminele betrokkenheid Spuitenruil Helpt voor het verminderen van risicogedrag bij intraveneuze druggebruikers Terugvalpreventie Vrij effectief voor het verminderen van alcohol- en druggebruik Case management Direct effect op zorggebruik en retentie in behandeling, indirect op druggebruik en criminaliteit Psychoeducatie Oa. effectief voor het bevorderen van veilig seksueel gedrag Gebruikersruimten Reductie overlast en gezondheidsrisico’s, maar onvoldoende onderzocht Dagbehandeling Vooral voor jongeren alternatief voor residentiële opname

Welke zijn psychosociale interventies met een lage mate van bewijs van effectiviteit? (vervolg) Sociale vaardigheidstraining Nuttig in functie van verminderen alcohol- en druggebruik Cue exposure Enig effect bij alcohol- en cocaïnegebruikers voor verminderen van ‘hunkering’ Gedragstherapeutische relatietherapie Draagt bij tot verminderen van middelengebruik + relationele problemen Counselling Helpt voor het verminderen van gebruik bij cocaïne- en opiaatafhankelijken Psychotherapie Effectief bij cocaïnegebruikers op korte termijn om druggebruik te matigen Psychodynamische therapie Enkel enig bewijs van werkzaamheid bij cannabisgebruikers Zelfhulp Meest effectief in combinatie met professionele hulp, alleen indien bijeenkomsten regelmatig worden bijgewoond

Welke zijn psychosociale interventies zonder bewijs van effectiviteit Welke zijn psychosociale interventies zonder bewijs van effectiviteit? (Miller et al., 2003) Acupunctuur Werkt niet bij cocaïne- en andere middelenafhankelijke personen Confronterende benaderingen Kan omgekeerd effect teweeg brengen Verplichte AA-groepen

Verschillende mogelijke oorzaken voor een gebrek aan bewijs Soms geen evidentie bij gebrek aan ‘goede’ studies Moeilijkheid om een bepaalde interventie op een rigoreuze manier te meten (methodologisch + ethisch) Vergeleken met bestaande praktijk (‘treatment as usual’), eerder dan met geen of minimale interventie of placebo Methodologisch sterkere studies tonen minder vaak effectiviteit aan, vooral indien beschouwd over een langere periode Bij gebrek aan controleconditie onduidelijk of effecten gevolg zijn van: Spontaan herstel Regressie naar het gemiddelde Gedeeltelijke of onvolledige implementatie + lage intensiteit van de interventie Gebrek aan verschillen tussen de experimentele en controleconditie

Bevindingen relativeren, want … ≠ standaarden voor beoordelen van effectiviteit Niet altijd consistentie tussen bevindingen uit ≠ reviews Niet zwart-wit: evidence-based of niet! Grote voorzichtigheid en nederigheid nodig bij het generaliseren van resultaten van RCTs naar de praktijk Uiteindelijk is evidentie voor effectiviteit al bij al beperkt: De meeste interventies hebben kleine tot matige effecten + herhaalde behandelingsepisodes zijn eerder regel dan uitzondering Uitkomsten niet anders dan die met betrekking tot de behandeling van andere chronische aandoeningen, zoals diabetes, astma, hypertensie Wondermiddelen of -therapieën bestaan niet in de verslavingszorg (‘no magic bullet’)

Conclusies Verschillende psychosociale interventies zijn werkzaam, maar Onduidelijk wat het beste werkt en bij wie Duurzaamheid van de effecten niet bekend Nauwgezette implementatie in de praktijk als sleutelmoment Behandelingssetting van ondergeschikt belang, maar wel de inhoud van de aangeboden behandeling en retentie in behandeling Consistent positieve relatie tussen retentie in behandeling en betere behandelingsresultaten! Middelenafhankelijkheid meer en meer gezien als een chronische hersenziekte (van den Brink, 2005) Genetische overerfbaarheid (cf. Uhl, 2004) Blijvende veranderingen in de hersenen als gevolg van voortdurend alcohol- of druggebruik (Volkow et al., 2005) Nood aan continue zorg en ondersteuning met wisselende intensiteit + relativeren van de effectiviteit van interventies eens behandeling wordt stopgezet Combinatie van ≠ interventies veelbelovend, met name farmacologische en psychosociale interventies l