Palliatieve sedatie vs euthanasie Albert Event Dordrecht, 20 maart 2013 Joan van den Bosch, internist-oncoloog-haematoloog/ consulent palliatieve zorg/ v/h SCEN-arts

inleiding diverse begrippen palliatieve sedatie sedatie in de laatste levensfase sedatie in de terminale fase terminale sedatie diepe sedatie continue sedatie vs tijdelijke/intermitterende sedatie

wat wordt bedoeld met palliatieve sedatie? definitie palliatieve sedatie is het opzettelijk toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van de terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig is om één of meer refractaire symptomen op adequate wijze te controleren

refractair symptoom is het symptoom behandelbaar? is de behandeling uitvoerbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen? leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenst effect?

de indicatie en voorwaarden voor palliatieve sedatie één of meer refractaire symptomen welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt daarnaast korte levensverwachting (één tot maximaal twee weken)

Ferdinand Hodler (1853 – 1918)

Valentine Godé (1915†) The illness …

Valentine Godé (1915†) The exhaustion …

Valentine Godé (1915†) The agony …

Valentine Godé (1915†) Death …

Dordrecht … 2013 …

Hans Andreus (1926 – 1977) `De doden hebben rust nodig om tot rust te komen`

palliatieve sedatie onderdeel van medische beslissingen rondom het levenseinde veel publiciteit, met name ten aanzien van onderscheid met euthanasie ingrijpende ervaring

palliatieve sedatie primair een medische beslissing, in samenspraak met de patiënt en/of de familie deskundigheid/verantwoordelijkheid arts `laten sterven` verkort het leven niet (retrospectief onderzoek)

de (medisch) zorgvuldige uitvoering morfine en sedatie morfine, vaak reeds gestart, niet middel van keuze voor “buiten kennis raken” en/of “spoedig overlijden” morfine alleen geven cq continueren ter bestrijding van pijn en/of dyspnoe

de (medisch) zorgvuldige uitvoering aanvullend maatregelen saneren bestaande medicatie staken van niet-noodzakelijk medische/verpleegkundige handelingen voorkómen van onttrekkings-verschijnselen CAD

het wel of niet toedienen van vocht starten van toedienen van vocht bij continue sedatie is medisch zinloos continueren bestaand infuus eveneens

verslaglegging en evaluatie hoe wordt het effect van de sedatie geëvalueerd en wat zijn de criteria om de dosering van de sedativa aan te passen

kortdurende of intermitterende sedatie rust brengen creëren van time-out is een symptoom blijvend refractair? tussentijdse evaluatie en besluitvorming voorwaarde van “korte levensverwachting” geldt niet geen discussie over “staken vocht”

omgaan met de naasten van de patiënt aandacht, ondersteuning en begeleiding van naasten goede informatie aan naasten over het traject wie is medisch eindverantwoordelijk

zorg voor de zorgenden informatie ruimte voor collegiale aandacht en ondersteuning behoefte aan eigen en onderlinge reflectie

procedure (1) anticiperen is van cruciaal belang; niet wachten tot een crisissituatie ontstaat; hiermee bedoel ik: bespreek de mogelijkheid van palliatieve sedatie van te voren met de patiënt en zijn of haar naasten

procedure (2) stel vast dat sprake is van een refractair symptoom, dat wil zeggen een symptoom dat niet (meer) op de gebruikelijke symptoombestrijdende therapie(ën) reageert meest voorkomende refractaire symptomen: pijn, dyspnoe, delier

procedure (3) beoordeel of de levensverwachting minder dan één tot twee weken is

procedure (4) documenteer duidelijk/volledig de overwegingen

procedure (5) de sedatie geschiedt met uitdrukkelijke toestemming van de patiënt en/of zijn of haar naasten zeg duidelijk dat je permanente slaap niet kan garanderen

procedure (6) doe absoluut geen voorspellingen over hoe lang het overlijden op zich laat wachten (mediane oveleving na start is 1 – 4 dagen; 94% overlijdt binnen 7 dagen)

procedure (7) bespreek staken van vocht en/of voeding

medicatie start midazolam, 5-10 mg bolus, s.c, waarna 1,5-2,5 mg/uur continu zo nodig op geleide van het refractaire symptoom dosis per 2 uur verdubbelen (let op bolus) altijd de pijnstilling continueren soms combineren met antipsychotica (levomepromazine 25 tot 50 mg/24 uur)

onderscheid palliatieve sedatie en euthanasie proportionaliteit: je doseert zoveel/zo hoog als nodig is om het refractaire symptoom te bestrijden intentie van handelen is totaal anders: doel is het lijden te verlichten zonder het vooropgezette doel het leven te beëindigen; juist toegepaste sedatie verkort het leven niet

onderscheid palliatieve sedatie en euthanasie refractair symptoom vs uitzichtloos ondraaglijk lijden bij euthanasie is de patiënt de initiator onderlinge consultatie, aan bed, is bij euthanasie verplicht; in de toekomst zal dit mogelijk ook bij palliatieve sedatie gaan spelen toestemming van de patiënt is bij euthanasie obligaat

onderscheid palliatieve sedatie en euthanasie bij euthanasie is de arts de uitvoerder; bij palliatieve sedatie zowel de arts als de verpleegkundige de medicatie is echt anders: sedativa met pijnstilling versus euthanatica tijdstip van overlijden is bij palliatieve sedatie onzeker in tegenstelling tot een vast gekozen tijdstip van overlijden bij euthanasie

onderscheid palliatieve sedatie en euthanasie natuurlijke dood versus niet-natuurlijke dood euthanasie is onomkeerbaar (vooralsnog) geen meldingsplicht of toetsing bij palliatieve sedatie in tegenstelling tot bij euthanasie

conclusie palliatieve sedatie kan een goede behandeling zijn voor patiënten in hun allerlaatste levensfase, mits op juiste indicatie toegepast en met de juiste middelen

reflectie

eigen onderzoek: beslissingen rondom het levenseinde palliatieve sedatie in de regio Drechtsteden consultatie palliatieve sedatie onderzoek mbt reanimeren

palliatieve sedatie in de regio Drechtsteden september 2008 t/m september 2009 Transmurale Team n = 122 mn leeftijd 60 – 79 jaar 88% maligniteit

palliatieve sedatie in de regio longcarcinoom 22% oesophagus/maagcarc 10% ovariumcarcinoom 9% colorectaalcarcinoom 8% ALS 2%

palliatieve sedatie in de regio 2/3 van de ptn startte met een dosering midazolam tussen de 1,5 en 2,5 mg/uur 20% had geen morfinepomp; 60% hiervan had meer dan 3x een verhoging van de midazolampomp nodig 11% toevoeging levomepromazine

palliatieve sedatie in de regio 78% van de ptn overleed binnen drie dagen na de start van de palliatieve sedatie in dit onderzoek was 100% van de ptn binnen een week overleden

palliatieve sedatie in de regio retrospectief onderzoek geen informatie over comfort cq diepte sedatie analyse refractaire symptomen volgt nog met dank aan Margriet van Schoonhoven, Flora van der Meyden, Elly de Rover & Irma van Ijzendoorn …

onderzoek consultatie palliatieve sedatie deel een: maligniteit? refractaire symptoom? contact met of hulp van? betrokken bij beslissing? richtlijn? welke middelen? vervanging euthanasie, incl eigen mening hieromtrent?

onderzoek consultatie palliatieve sedatie deel twee: twijfels? waaraan gerelateerd? consultatie? met wie? zinvol? voor- en nadelen consultatie?

onderzoek mbt reanimeren deel een bij opname, deel twee bij ontslag vergelijking oncologie-afdeling vs alg interne vs chirurgie

onderzoek mbt reanimeren deel een: alg kenmerken? reden van opname? maligniteit? wat betekent DNR? mening? bedreigend? iedere keer opnieuw? waar? wie? wie betrekken bij beslissing? ervaring met DNR?

onderzoek mbt reanimeren deel twee: over nagedacht? Over gesproken? DNR-gesprek gehad? inspraak? ervaren?

beslissingen in de laatste levensfase - onderzoek resultaten volgen …! dank voor je aandacht!