Misselijkheid en braken Wim Veldhuis huisarts te Raalte Consulent Palliatieve Zorg Deventer, 17 november 2008

Waar hebben we het over? Bij 20-35% van de patiënten met vergevorderde kanker 10-30 % van de patiënten tijdens de eerste week van opioïdgebruik Een fors negatieve invloed op de ervaren kwaliteit van leven Bij persisterende M&B: dehydratie, metabole ontregeling en ondervoeding

Waar hebben we het over? Door anamnese, lichamelijk onderzoek en eenvoudig aanvullend onderzoek (lab) is de oorzaak van de klachten meestal te achterhalen. Door enige kennis van de pathofysiologie is een rationele behandeling goed mogelijk

Oorzaken Tumor-gerelateerd Therapie-gerelateerd Bijkomende aandoeningen

Tumor-gerelateerde oorzaken Vertraagde maagontlediging Levermetastasen Peritonitis carcinomatosa Ileus Hypercalciëmie Verhoogde intracraniële druk Meningitis carcinomatosa Tumor binnen- of middenoor

Therapie-gerelateerde oorzaken Chemotherapie Radiotherapie Postoperatief Medicamenteus Opioïden, NSAID’s, antibiotica, digoxine, SSRI’s, Fe-preparaten

Bijkomende aandoeningen Ulcus pepticum, gastritis Bijkomende infecties (UWI, orale candida) Obstipatie Pijn Nierinsufficiëntie Elektrolytstoornissen (hyponatriëmie) Angst, spanning, conditionering

Probleemanalyse Probeer door anamnese, lichamelijk onderzoek en zo nodig laboratorium of ander aanvullend onderzoek een waarschijnlijke oorzaak te vinden Soms helpt het om de patiënt als nieuwe patiënt te beschouwen. Begin opnieuw: wat je al weet is ballast! Soms helpt een geheugensteun!

Hogere centra Chemoreceptor Trigger Zone Braakcentrum Vestibulaire centra Vagus Maag / slokdarm Lever Darm

Hogere centra: - verhoogde intracraniele druk - angst Chemoreceptor Trigger Zone: geneesmiddelen (opioiden) hypercalciemie uraemie toxines Braakcentrum Vestibulaire centra: -medicamenteus (opioiden) -tumor binnenoor/schedel -Meniere/labirynthitis Vagus Maag / slokdarm -vertr.ontlediging -obstructie -gastritis/oesofagitis -vulling door tumor -infectie (candida) Lever -metastasen met kapselrek -pancreatitis/cholecystitis Darm: -ileus -peritonitis carc. -obstipatie -radiotherapie -chemotherapie

Medicamenteuze behandeling Keuze op basis van pathofysiologie Kennis van receptoren en aangrijpingspunten is essentieel

Belangrijkste receptoren Plaats Receptor Braakcentrum Ach, H1, 5HT2/3, NK1 Vestibulair systeem H1, Ach Chemoreceptor trigger zone D2, 5HT3, Neurokinine Maagdarm kanaal D2, 5HT3, Ach,NK1, H1 Ach= Acetylcholinerg, H1 = histamine type 1 5HT3 = serotonine type 3, D2 = dopamine type 2 NK1 - neurokinine

Receptor affiniteit van anti-emetica AChM H1 5HT2 D2 5HT3 5HT4 D2 Centraal,Perifeer C C C C CP P P Ant Ant Ant Ant Ant Ag Ant cyclizine ++ +++ haloperidol +++ ondansetron +++ metoclopramide ++ + ++ ++ domperidone ++ levomepromazine + ++ + ++

Chemoreceptor Trigger Zone Hogere centra Braakcentrum histamine dopamine acetylcholine 5HT2/3 Chemoreceptor Trigger Zone dopamine neurokinine 5HT3 Nervus vagus dopamine 5HT3 acetylcholine Vestibulaire centra histamine acetylcholine Darm en lever mechanoreceptoren chemoreceptoren neurokinine dopamine 5HT3 acetylcholine histamine

Behandeling Zo mogelijk oorzaak behandelen Uitleg Medicamenteuze behandeling (een geheugensteun kan helpen)

Hogere centra -dexamethason -anxiolytica Braakcentrum -metoclopramide -levomepromazine -cyclizine Chemoreceptor Trigger Zone -haloperidol metoclopramide levomepromazine Vestibulaire centra -cyclizine -scopolamine Vagus Maag / slokdarm -metoclopramide -domperidon Lever -dexamethason Darm -ondansetron etc. -metoclopramide -octreotide

Domperidon (Motilium®) Prokineticum (perifere en centrale D2-antagonist) Passeert niet de bloed-hersenbarriëre Dus minder centrale bijwerkingen 3-4 dd 10-20 mg per os 3-4 dd 20-40 mg per supp Verergert koliekpijnen bij ileus

Metoclopramide (Primperan®) D2-antagonist (zwakke 5HT3 antagonist en 5HT4 agonist) Werkt perifeer als prokineticum Werkt centraal op braakcentrum en CTZ Dus breed inzetbaar Dosering per os 3-4 dd 10-20 mg Dosering per supp 3-4 dd 20-40 mg Ook subcutaan te geven (z.n. in cocktail) Verergert koliekpijnen bij ileus

Haloperidol (Haldol®) centrale D2-antagonist Werkt op CTZ 2 dd 1-2 mg subcutaan (z.n. in cocktail) 2-4 mg/24hr Kan ook buccaal als druppelvloeistof

5-HT3 antagonisten Ondansetron (zofran®) Granisetron (kytril®) Tropisetron (novaban®) Centrale en perifere serotonine-antagonist (5HT3) Met name bij chemo- en radiotherapie Vooral op initiatief 2e lijn

Aprepitant Neurokinine antagonist (NK1) Met name bij chemotherapie 1 dd 125 mg op dag 1 1 dd 80 mg op dag 2 en 3 Op initiatief 2e lijn

Dexamethason Bij hersentumoren en –metastasen Bij levermetastasen Dosering 1 dd 4-8 mg Na 7 dagen geen effect > ineens stop Goed effect > stapsgewijs afbouwen tot laagst mogelijke dosering Geven in 1 dosis in de ochtend

Levomepromazine (Nozinan®) Grijpt aan op meerdere receptoren in braakcentrum en CTZ (histamine, 5HT2, D2 en Ach) Handig bij multifactoriele M&B 6-25 mg per dag oraal, s.c. of i.m. (1 dd) Geeft sedatie Wordt niet vergoed!

Octreotide (sandostatine®) Remt darmmotiliteit en darmsecretie Met name bij onbehandelbare darmobstructie Hoe lager de obstructie, hoe groter verschil 300-600 μg per dag per sc of iv infuus

Niet-medicamenteuze behandeling Rustige omgeving en frisse lucht Ruimzittende kleding Vermijd sterk ruikende parfums Vermijd de aanblik en de geur van eten Goede mondhygiëne en –verzorging Rechtopzittende houding tot 30-45 minuten na voedselinname

Niet-medicamenteuze behandeling Kleine frequente maaltijden Drinken van cola Zuigen op een ijsklontje, stukjes fruit uit de ijskast (ananas, kiwi, appel) Overweeg een consult diëtist Afleiding, ontspanning Luisteren naar muziek

Onvoldoende effect! Kijk kritisch naar je probleemanalyse Soms (30%) is het nodig meerdere middelen te geven. Geeft soms veel betere respons!

Meerdere middelen Verschillende neurotransmitters Niet geschikt Metoclopramide en haldol (beide D2) Wel geschikt Metoclopramide en dexamethason (1-4mg) Haloperidol en dexamethason Haloperidol en cyclizine

Take home messages Beetje misselijkheid heeft grote invloed op kwaliteit van leven M&B is een uitdagend probleem Goede symptoomanalyse loont Zo nodig meerdere medicamenten Kijk ook eens naar de geheugensteun