Behandel(on)mogelijkheden van neuropathische pijn Dik Snijdelaar, anesthesioloog

Indeling Definitie Kenmerken Mechanismen Neuropathische pijn bij; Diabetische neuropathie Herpes zoster en postherpetische neuralgie Oncologie Behandeling

Neuropathische pijn Definitie: Pathologische vorm van pijn, optredend ten gevolge van beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel, leidend tot een abberante somatosensore prikkelverwerking.

Neuropathische pijn Kenmerken: Stimulus-independent pain: Constante, brandende, schrijnende, oppervlakkige pijn Intermitterende, aanvalsgewijze stekende pijn Stimulus-evoked pain: Allodynie Hyperpathie, hyperesthesie Meestal optredend na een latente periode van dagen tot weken na de zenuwbeschadiging

Neuropathische pijn Mechanismen: Rol van Na+-kanalen: Sprouting --> neuroma vorming Vrijkomen cytokinen, NGF Veranderde membraaneigenschappen Toename aantal Na+-kanalen Rol van Ca2+-kanalen? Sympathische ontregeling Toegenomen expressie van α-receptoren Sprouting van sympatische vezels in achterhoorn

Neuropathische pijn Mechanismen: Centrale sensitisatie Disinhibitie Continue nociceptieve input --> verhoogde gevoeligheid Klinisch: allodynie, hyperpathie Rol van glutamaat en zijn receptor NMDA Disinhibitie Inhiberende baansystemen GABA (inhiberend neurotransmitter)↓ GABA-receptoren ↓

Diabetische neuropathie

Diabetische neuropathie

Diabetische neuropathie Focale neuropathie: mononeuropathie beklemmingsneuropathie (carpaal tunnel syndroom) Autonome neuropathie Distale symmetrische neuropathie Sensibiliteit ↓, dysesthesie, paresthesie brandende en schietende pijn in sokvormig gebied met name nachtelijke pijn

Herpes zoster

Herpes zoster Met name in thoracale en cervicale dermatomen en n.V1 Diepe, brandende pijn met aanvalsgewijze schietende pijn (“bliksemschichten”) Allodynie, dysesthesie, hyperesthesie, jeuk en toename pijn bij herhaalde stimulatie

Herpes zoster

Herpes zoster

Postherpetische neuralgie Zie herpes zoster Vaker mechanische allodynie, warme en koude allodynie Hogere incidentie van postherpetische neuralgie bij vrouwen en bij herpes zoster in n.V1

Postherpetische neuralgie

Postherpetische neuralgie Mechanismen: Reactivatie van waterpokkenvirus Beschadiging huid, perifere zenuw, dorsaal ganglion van het aangedane dermatoom Maar ook veranderingen in CZS; degeneratie dorsale hoorn, myelitis, leptomeningitis Atrofie dorsale hoorn

Postherpetische neuralgie Preventie?

Oncologie

Oncologie T.g.v. de tumor zelf; Direct; Indirect; Massawerking van de tumor met druk en verdringing van zenuwen Ingroei van tumor in zenuwweefsel Indirect; Druk door epidurale metastase Paraneoplastische polyneuropathie

Oncologie T.g.v. de behandeling; Perifere polyneuropathie door cytostatica Na oncologische chirurgie; Fantoompijn Post-mastectomie sydroom Post-thoracotomie syndroom Myelopathie, plexusbeschadiging door bestraling Niet gerelateerd aan de kanker; Hogere incidentie van postherpetische neuralgie

Behandeling Tricyclische anti-depressiva Remming re-uptake serotonine en noradrenaline Amitriptyline, imipramine, nortriptyline Middel van eerste keus NNT 3.4 voor diabetische neuropathie NNT 2.1 voor postherpetische neuralgie Pijnstillend effect onafhankelijk van anti-depressief effect Bijwerkingen; anti-cholinerge effecten, gewichtstoename, sufheid, orthostatische hypotensie NNH 10

Behandeling Tricyclische anti-depressiva Bijwerkingen Remming re-uptake Tijd tot effect Antichol. Orthostatisch Sedatie Noradr. Serotonine Dagen Amitriptyline +++ ++ ± 4-10 Imipramine 2-5 Nortriptyline +/++ + 4-19

Behandeling Tricyclische anti-depressiva Contra-indicaties; (absoluut) myocardinfarct, (relatief) glaucoom, ritmestoornissen, prostatisme Goede instructie aan patiënt: Bijwerkingen Effect op de pijn pas na enige tijd Geen anti-depressivum Beginnen met 10 mg an, elke 3 dagen verhogen met 10 mg tot 50 mg an, maximaal verder te verhogen tot 3 dd 50 mg of tot bijwerkingen

Behandeling SSNRI’s  met name bij diabetische neuropathie Duloxetine 1 (tot 2) dd 60 mg Bijwerking; misselijkheid Venlafaxine Beginnen met 1 dd 375 mg en in 2 weken opbouwen naar 150 -225 mg/dag. Cave patienten met cardiale problematiek

Behandeling Anti-epileptica Onderdrukken paroxysmale ontladingen. Mechanisme?? Bij paroxysmale, schietende pijn (trigeminusneuralgie) NNT 2.7 voor diabetische neuropathie NNT 3.2 voor postherpetische neuralgie Klassiek carbamazepine (Tegretol) Bijwerkingen; duizeligheid, sufheid, moeheid, anorexie, droge mond, misselijkheid, diarree, obstipatie Cave leverfunctiestoornissen, leuco- en trombopenie

Behandeling Anti-epileptica Gabapentine: Effectief en gunstiger bijwerkingsprofiel in vergelijk met carbamazepine. Bijwerkingen; somnolentie, duizeligheid, ataxie, perifeer oedeem. Beginnen met 1 dd 300 mg an, per 3 dagen ophogen met 300 mg per dag, 3 dd doseren. Effectieve dosis; bij bejaarde patiënt 900 - 1800 mg per dag, bij jong volwassenen tot 3600 mg per dag.

Behandeling Anti-epileptica Gabapentine: Geneesmiddelenbulletin, juni 2010: Gabapentine bij pijn: nieuw bewijs uit achtergehouden onderzoek. NNT voor een matige of sterke afname van de pijnklachten 6, NNT voor ten minste 50% pijnvermindering 8 NNH 8 Vergelijkende onderzoeken met tricyclische antidepressiva toonden geen verschil in werkzaamheid.

Behandeling Anti-epileptica Pregabaline: Bijwerkingen gelijk aan gabapentine Sneller effect en sneller opbouw mogelijk in vergelijk met gabapentine; Beginnen met 150 mg per dag (in 2-3 doses) en na 7 dagen verhogen tot 300 mg per dag, eventueel verder verhogen tot maximaal 600 mg. NNT 4 NNH 10

Behandeling Lokaal werkende middelen Behandeling van aanraakpijn (allodynie) Lidocaïne crème 3 – 5%, lidocaine 5% pleisters Geen systemische bijwerkingen

Behandeling Tramadol Racemisch mengsel: (+)-isomeer; agonistische werking op de mu-receptor (-)-isomeer; remming heropname van noradrenaline en serotonine NNT 4.3 voor polyneuropathie, NNH 7-8 Snelle resorptie na orale en rectale toediening Bijwerkingen: Geen of weinig effecten op ademhaling, hartfrequentie en bloeddruk Duizeligheid, misselijkheid, sufheid

Behandeling Tramadol Zeker bij oudere patiënten; voorzichtig insluipen m.b.v. tramadol in druppelvorm, te beginnen met 25 mg tot maximaal 300 - 400 mg/dag Geen onthoudingsverschijnselen? Geen tolerantie?

Behandeling Opioïden Controversieel Individuele dosistitratie nodig Hoge dosissen nodig

Behandeling Methadon Lange en onvoorspelbare halfwaardetijd Beperkte kennis over de juiste doseringsintervallen en de equi-analgetische ratio met andere opioïden bij chronisch gebruik

Behandeling Oxycodon Twee keer de potentie van orale morfine Lagere incidentie van hallucinaties en jeuk, echter geen verschil in andere (meer belangrijke) opioïd gerelateerde bijwerkingen Effect bij neuropathische pijn door activiteit van oxycodon op de kappa-opioid receptor?

Behandeling Ketamine Oorlogs- en trauma-anesthesie, behandeling van pijn in de hypotensieve en zwaar gewonde patiënt Ernstige psychomimetische bijwerkingen (2 tot 3 mg/kg) In lage doseringen: effect op de NMDA-receptor; remming van de ontwikkeling van tolerantie voor opioïden remming van het proces van centrale sensitisatie

Behandeling Ketamine Racemisch mengsel van s(+)-ketamine en r(-)-ketamine S(+) enantiomeer; een meer potent anestheticum minder psychomimetische bijwerkingen sterkere binding met de NMDA-receptor

Behandeling Ketamine Bij patiënten, welke niet meer, of onvoldoende, reageren op hoge dosis opioïden; overbruggen periode tot invasieve pijnbehandeling als behandeling voor de pijn op zich (ook in de thuissituatie ?) Lee Kong PE, Snijdelaar DG, Crul BJP. Parenterale toediening van lage doseringen ketamine ter behandeling van neuropathische pijn bij patienten met kanker. Ned Tijdschr Geneesk 2002;146;2556-8

Behandeling Toekomst? Botulinum toxine? “High-dose” capsaicine? Lacosamide? NMDA-receptor-antagonisten? Cannabinoiden?

Behandeling Overige behandelmogelijkheden Medicatie op juiste manier, lang genoeg en in juiste dosering toegepast? TENS Epiduraal injecties Sympathicusblokkades ESES Bij oncologische patiënten: intrathecale toediening van opioïden / lokaal anesthetica / clonidine