Intensieve motorische revalidatieprogramma’s van arm en hand na CVA Juliette Bosmans en André Drenth Ergotherapeuten RC Blixembosch Eindhoven

Inhoud Vroegtijdig prognose stellen Intensiteit van oefenen Taakgeoriënteerd trainen Motorische revalidatiemodules: - Snel in Beweging - CIMT - NMS Vragen/opmerkingen NMS = neuromusculaire stimulatie (wat wij FES noemen)

Vroegtijdig prognose stellen Dag 2 na CVA: - enige vingerextensie (BFM score 1 of meer) - schouderabductie (MI item 3 score 9 of meer) Indien mogelijk: 98 % kans op ARAT-score 10 of hoger (= enige grijpfunctie mogelijk) na 6 maanden Deze scores niet gehaald: - op dag 5: 25 % kans enige arm- en handvaardigheid na 6 maanden - op dag 9: 14 % Nijland 2011 Het stellen van een functionele prognose in de (sub)acute fase voor het vaststellen van het beste behandeltraject wordt steeds gebruikelijker. Gezien de toegenomen en toenemende druk op de gezondheidszorg, de aantallen CVA-patiënten en kosten wordt het steeds belangrijker om de meest efficiënte therapie toe te passen. Kennis van de prognose vormt het uitgangspunt voor het kiezen van de meest efficiënte therapie. Vaak weet je als therapeut ongeveer wat de prognose zal zijn. Maar de patiënt wil dat de arm en hand het maximaal haalbare herstel bereikt. Er kan een discrepantie zijn tussen de kennis van de therapeut en de acceptatie van de patiënt. Voorlichting en begeleiding in deze is noodzakelijk. Scores zeggen niets over de ervaren participatiemogelijkheden/problemen

Oefenintensiteit Aanbeveling:minimaal 2 keer per dag, minimaal 20 tot 30 minuten per behandelsessie, oefenen onder begeleiding van een fysio- en / of ergotherapeut. CBO-richtlijn, 2008 Het is aangetoond dat het intensiever (langdurig en vaker) trainen van cliënten met een beroerte ten goede komt aan het herstel van de hemiparese en de ADL- zelfstandigheid Kwakkel, 2004 en 2006 RCT uit 2004 en 2008 (n=2686). Experimentele groep kreeg gemiddeld 48 minuten FT per werkdag, de controlegroep 23 minuten. Voor de ergotherapie 23 minuten voor de experimentele groep en 11 minuten voor de controlegroep. Niet meegenomen is de oefentherapie die gegeven is door verpleegkundigen of door de patiënt zelf of anderen. Vergroten van de intensiteit kan met behulp van groepsbehandelingen, stimuleren van zelf of met naasten oefenen en zo zelfstandig mogelijk dagelijkse handelingen uitvoeren.

Oefenintensiteit Intensiteit is afhankelijk van: - fase na CVA - behandeldoel - gekozen interventie (oefenen-adviseren-coachen) - organisatorische mogelijkheden behandelsetting Het is aan te bevelen dat de ergotherapeut bij het plannen van de gekozen interventie qua tijd, plaats en intensiteit aansluit bij de kenmerken van betekenisvolle activiteiten Een hoge intensiteit van oefenen wordt gepland bij het herleren van activiteiten op basis van motorische en/of cognitieve stoornissen Ergotherapierichtlijn Beroerte, 2013 In de (sub)acute fase is een vroegtijdige start (binnen 72 uur) gericht op mobilisatie en screening van de gevolgen van het CVA voor het weer oppakken van het eigen levenspatroon opgenomen in de zorgstandaard TIA/CVA. In de studies tot nu toe waarin het vroeg starten van intensieve motorische training onderzocht is (binnen 7 dagen) wordt geen effectiviteit van de training aangetoond. Men moet eerder waken voor overbelasting. In de revalidatiefase staat vooral het herleren van vaardigheden centraal waarvoor een hoge intensiteit van oefenen vereist is. Afhankelijk van de verwachte prognose van motorische herstel kan de ergotherapiebehandeling zich richten op het trainen van de aangedane zijde en tweehandig handelen (bij een goede prognose) of het aanleren van eenhandig functioneren (bij een slechte prognose) waarbij het omgaan met de afunctionele arm en hand een belangrijk aandachtspunt is. Er dient tevens aandacht te zijn voor het voorkomen/behandelen van oedeem, schouder-handsyndroom of spierverkortingen

Taak-specifiek trainen Aanbeveling: Het is sterk aan te bevelen dat de ergotherapeut motorische revalidatie aanbiedt ter verbetering van het tweehandig handelen volgens de kenmerken van taakgeoriënteerde training waarbij motorische trainingsprincipes intensief, repetitief en functioneel toegepast worden in voor de cliënt betekenisvolle deeltaken of activiteiten. Ergotherapierichtlijnen Beroerte 2013 Het is aangetoond dat taakgeoriënteerde training leidt tot verbetering in het dagelijks handelen. Het trainen van motorische functies alleen leidt niet tot verbetering van dagelijks handelen Er zijn aanwijzingen dat de taakgericht benadering leidt tot verbeterde participatie Het is aangetoond dat het bewijs voor effectiviteit van speciefieke motorische trainingsmethoden op het verbeteren van het dagelijks handelen beperkt is en nog niet uitgekristalliseerd. Het bieden van huiswerkoefeningen draagt bij aan de vereiste intensiteit van oefenen.

Taakspecifieke training: Taken zijn relevant voor de cliënt en/of diens context Randomly ordered (variaties) Repetitive (herhalingen) Reconstructive (deelhandelingen, shaping) Reinforcement (feedback) Bron: Hubbard et al, 2009 -1. Gebruik van betekenisvolle activiteiten, training zoveel mogelijk context-specifiek 2. Variaties, verschillende manieren, verschillende context, houdingen trainen, volgorde is noodzakelijk om de taak goed eigen te maken en generalisatie te bevorderen. 3. Veel herhalingen zijn nodig om de (deel)taken zo goed mogelijk eigen te maken 4. Door middel van een activiteiten- of handelingsanalyse de taak of handeling opdelen in deelbewegingen die geoefend moeten worden . Deze deelbewegingen intensief oefenen. Deze deelbeweging later weer in de hele taak oefenen. 5. Aanmoedigingen, positieve feedback over de uitvoering en resultaat

Oefengids ‘Snel in Beweging’ De oefengids ‘Snel in Beweging’ heeft tot doel om de mensen met een beroerte sneller en intensiever te laten revalideren Met de oefengids kunnen patiënten na een CVA zelfstandig oefenen, eventueel met enige hulp van familie, verpleging of verzorging. De oefengids bevat oefeningen voor schouder, hoofd, nek, romp, arm, hand en been. Een deel van de oefeningen bestaat uit alledaagse handelingen, zoals tandenpoetsen of de gordijnen openen en sluiten. De oefeningen zijn in drie verschillende (kleur)groepen verdeeld, afhankelijk van hoe ernstig iemand aangedaan is. Vraag: wie/kent gebruikt het oefenboek. Ervaringen uitwisselen.

Oefengids Blixembosch Is aanwezig op elke kamer van de CVA-patiënt Groepstraining onderdeel van de zorglogistiek: elke patiënt komt vanaf week 1 in de arm -en handgroep VP oefent wanneer nodig en mogelijk

Groepstraining Elke dag 45 minuten Open groep 9 patiënten, 3 ergo- of fysiotherapeuten Verdeeld over 3 niveaus Aan de map zijn oefeningen toegevoegd voor de herstellende arm en hand De arm- en handgroep is elke dag. Patiënten komen ongeveer 3 x p.w. Niveaus: afunctionele arm en hand. Doel: zelf de oefeningen leren ter behoud van beweeglijkheid van gewrichten en spierlengte, zorg dragen voor arm en hand. We doen ook andere oefeningen, zoals zelf de sling aandoen, spelletjes dat men zorg draagt voor de arm terwijl de aandacht naar een spel gaat, éé’nhandige vaardigheden Niveau 2 en 3 zijn de herstellende arm en hand. Doel: actieve arm- en handtraining voor actieve bewegingsmogelijkheden en kracht. We zin nog aan het kijken of we de oefeningen per patiënt in zijn/haar map persoonlijker kunnen maken.

CIMT Constrained-Induced Movement Therapy Of mCIMT (modified) Gebaseerd op ‘learned non-use’

Learned non-use Handeling met de gezonde arm en hand doen is veel sneller en efficiënter (=positieve feedback) Handeling met de paretische arm en hand kan pijn, hypertonie of vermoeidheid geven(=negatieve feedback) Gevolg: paretische arm en hand worden minder ingeschakeld dan mogelijk, corticale representatie wordt kleiner

Doel CIMT Motorische vaardigheden vergroten Compensatiegedrag uitschakelen Uiteindelijk: spontaan gebruik paretische arm en hand gedurende de dagelijkse activiteiten en daarmee een grotere zelfstandigheid

mCIMT 1. Intensieve training van de paretische arm en hand waarbij gebruik gemaakt wordt van “shaping” en “task-practice” 2.Gedurende de weken van de training wordt de niet-paretisch hand buiten de therapietijden enkele uren in een handspalk gedragen 3.Tweehandigheidstraining, gericht op veranderen handelingsplan “Shaping “ is een oefenmethode waarbij een bepaalde activiteit, bijvoorbeeld het plaatsen van blokjes in een doos, in kleine bewegingen wordt verdeeld en opgebouwd. De oefening wordt steeds moeilijker gemaakt door een opbouw te maken in complexiteit van de bewegingen en activiteiten, snelheid en/of kracht. De patiënt ontvangt hierbij continu feedback en aanmoediging van de therapeut. Task practice is het oefenen van functionele activiteiten, zoals eten of schrijven. Deze activiteiten worden vele malen herhaald onder andere om de kwaliteit, snelheid en complexiteit van de bewegingen te verbeteren. 2. De tijd van het dragen van de handspalk en het oefenen met de paretische arm en hand in de thuissituatie, wordt nadrukkelijk afgesproken en in een logboek genoteerd.

mCIMT Blixembosch 2 dagen in de week training in Blixembosch (10.00 – 15.00 uur) Duur 5 weken Gesloten groep van 3 – 4 patiënten, klinisch en poliklinisch Voor- en natesten (functionele a/h bewegingen, hulpvraag) Laatste studies mCIMT tonen aan dat effectiviteit van het programma groter is wanneer het over langere tijd gespreid is, in tegenstelling tot programma van 10 dagen. Ligt aan veranderen handelingsplan en toepassing hiervan in dagelijkse activiteiten Hulpvraag vormt het uitgangspunt van de training. Deze wordt geanalyseerd en in zijn geheel of deelhandelingen geoefend.

Inclusiecriteria tijd na CVA minstens 4 weken enige actieve pols-en vingerextensie mogelijk; score UAT > 2 geen tot matig neglect een duidelijk aanwezige non-use gedurende de dagelijkse activiteiten; < 2,5 op de MAL vanuit de hulpvraag van de patiënt wordt door het behandelteam gekozen voor een intensieve trainingsperiode van de aangedane arm en hand fysiek/mentaal in staat zijn om het (intensieve) programma te volgen voldoende taalvaardig om opdrachten te begrijpen en op te volgen patiënt moet in een groep kunnen participeren patiënt en, indien aanwezig de partner, moeten goed gemotiveerd zijn om het intensieve programma op te volgen en de thuisopdrachten uit te voeren.

Inhoud van de module Voor- en nabespreken huiswerk 2 p.d. arm- en handfunctietraining a.h.v. persoonlijke doelen en modules Groepstherapie huishouden/koken Groepstherapie sport en spel Groepstherapie hobby-activiteiten Groepstherapie zwemmen Training door AB, BA, ET en FT = groepsprogramma, maar ieder werkt aan persoonlijke doelen. Oefingen worden op maar door begeleiders aangeboden

Meetinstrument T0 T1 p ARAT 38.07 46.53 0.011 (gem +/- SD) 19.08 14.31   ARAT 38.07 46.53 0.011 (gem +/- SD) 19.08 14.31 BFM 43.73 52 0.022 (gem +/- SD) 14.33 11.64 MAL AOU 2.24 3.1 0.031 (gem +/- SD) 1.0 0.9 MAL QOU 2.1 3.1 0.029 NHPT 9.1 13.6 0.005  (gem +/- SD) 10.25 10.22 COPM Uitvoering 2.74 5.4 0.037 (gem +/- SD) 1.2 1.2 Tevredenheid 2.7 5.6 0.026 (gem +/- SD) 1.2 1.7 Met de standaard deviatie wordt de spreiding van de uitkomsten aangegeven Indien de p-waarde (vind je na een statistische toets) lager is dan 5 %, berust de de uitkomst niet op toeval  

Neuromusculaire stimulatie Er is aannemelijke effectiviteit voor neuromusculaire stimulatie van de paretische pols- en vingerextensoren bij patiënten met enige actieve pols-en vingerextensie (niveau 2) NMS blijkt een positief effect te hebben op het herstel van arm- en handvaardigheid.(niveau 2) KNGF Richtijnen Beroerte 2004 Niet taakgericht. Geen ET-ding. Verleden ET Blixembosch. Hier genoemd, omdat het intensieve motorische training betreft.

NMS-Blixembosch Inclusiecriteria: - enige actieve extensie pols en vingers mogelijk - matige spasticiteit geen pacemaker, geleidende materialen, huidproblemen ter plekke van de electroden Maximaal 3 maanden post CVA

NMS Training in een open groep Voor- en natesten 3 – 5 x p.w. 15 -> 45 minuten Maximaal 8 weken Training gericht op verbeteren actieve bewegingsmogelijkheden 4 H 200 en stiwell

Verder in aanbevelingen Richtlijnen: Robot ondersteunende training Spiegeltherapie Virtual reality training Mental practice Simultane bilaterale training Robot: effect aangetoond in acute en subacute fase, niet in chronische Spiegeltherapie: SR toont mogelijk bewijs voor effectiviteit Virtual reality training: SR toont bewijs voor verbeteren dagelijks handelen, maar beperkt aantal onderzoeken Mental practice: beperkt bewijs verbeteren motorische vaardigheden Simultane bilaterale training: (batrac) bewijs ontbreekt effect op verbeteren tweehandig handelen