Echografie bij galsteenlijden Symposium “Gecompliceerd galsteenlijden” Theater de Veste, Delft, 26 januari 2010 Echografie bij galsteenlijden …15 minuten… Dr. J.B.C.M. Puylaert MCH Westeinde Den Haag

…een week later lapcholX... Komt een vrouw bij de huisarts… een mollige, blonde multipara van 40 jaar. Al drie keer wakker geworden van bandvormige pijn in de BB, uitstralend naar rechts, met bewegingsdrang. Echografie via HA… …een week later lapcholX...

Dank voor Uw aandacht… … zowel klinisch als radiologisch zijn er een aantal valkuilen .…

…vier valkuilen… 1. Zijn de echografisch gevonden galstenen de oorzaak van de klachten…? 2. In geval van acute hydrops, op welke termijn cholecystectomie…? 3. Wat is de indicatie voor percutane galblaasdrainage, en wat is de beste techniek? 4. Wat kan de radioloog bijdragen aan een scherpere ERCP indicatie ?

Hoe kun je echografisch ondersteunen of een patiënt symptomatisch galsteenlijden heeft ?

Vrouw, 21 jaar. SEH: pijn in de bovenbuik. Nú pijn. CRP < 5 Direct echo! Rechtop staan, vooroverbuigen en springen op de hakken… Hydrops +

Vrouw, 21 jaar. Diclofenac en buscopan. Na 2 uur veel minder pijn, nog wat “beurs gevoel”. Echo herhaald: Steen losgeschoten (reactief oedeem galblaas- wand: ..stille getuige…) ….een week later lapcholX….

Man, 73 jaar. Verdenking galkoliek. Nú pijn. CRP < 5 Direct echo ! Hydrops + SEH: na diclofenac en buscopan klachtenvrij. Poliklinische afspraak poli heelkunde. (Bij alarmsymptomen retour !)

..acht weken later moeizame, cholecystectomie à froid… Man, 73 jaar (vervolg). Vier dagen later: koorts (37.6 º) (1x KR) en weer pijn (“minder dan eerste keer”…). CRP 285, BSE 90 Echo en CT: acute cholecystitis met abces Percutane drainage ..acht weken later moeizame, cholecystectomie à froid…

Wat is beloop bij patiënten (SEH-populatie met medicatie) met een -echografisch bewezen- acute hydrops o.b.v. een vastzittende steen ?

Beloop van acute hydrops in SEH populatie…. 85 % 15 % acute cholecystitis acute hydrops Niet evidence-based, maar natte vinger-based …steen los…

Echografisch bewezen acute hydrops o.b.v. steen: lapcholX op de kortst mogelijke termijn ( < 24 uur)

Echografie tijdens de pijnepisode: voordelen… Zekerheid of er sprake is van symptomatisch galsteenlijden (“stenen op heterdaad betrappen”) Geen vertraging van de behandeling (“golden hour of surgery”)

Echo-kenmerken acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in axiale vlak geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus (grote galblaas) (pijn bij druk over de fundus van de galblaas, US Murphy sign +)

Echo acute hydrops grote, normale galblaas niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in het axiale vlak geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus (grote galblaas) (pijn bij druk over de fundus van de galblaas (US Murphy sign +) grote, normale galblaas kleine, hydropische galblaas

Echo acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in axiale vlak geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus grote galblaas met ronde vorm pijn bij druk over de fundus van de galblaas (US Murphy sign +) …US Murphy sign vaak onbetrouwbaar, vooral bij ouderen …

Echo acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas, houdt ronde vorm in het axiale vlak geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus

Echo acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in het axiale vlak geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus

…”kopjes geven in de buikwand”… Echo acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in het axiale vlak geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus …”kopjes geven in de buikwand”…

…in linkerzijligging en tijdens expiratie (ontspannen buikwand)… Echo acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus …in linkerzijligging en tijdens expiratie (ontspannen buikwand)…

Soms zit de lever tussen galblaas en buikwand Soms zit de lever tussen galblaas en buikwand. Dan indirect “hydrops-teken”.. acute hydrops niet-hydropische galblaas

Soms zit de galblaas helemaal onder de ribbenboog: “hydrops-teken” onbetrouwbaar ..dan kijken naar geimpacteerde steen of andere kenmerken..

Man, 76 jaar. Diffuse bovenbuikspijn, geen bewegingsdrang. CRP <5. Echo en CT niet conclusief. Geen stenen, hydrops niet te beoordelen. ..de volgende dag: CRP 180, CT herhaald.. ...lapcholX: acute cholecystitis obv klein cysticus-steentje....

Echografie tijdens de pijnepisode is niet altijd te realiseren… dan in principe echo de volgende ochtend, tenzij spoedOK overwogen wordt Indien na 24.00 uur ‘s nachts…. (….idem bij verdenking appendicitis….)

- vaak zit de steen nog vast met hydrops… ..het is ook zinvol om de echografie te doen binnen 12 uur na een pijnepisode: - vaak zit de steen nog vast met hydrops… - òf er zijn “stille getuigen” van de galkoliek zichtbaar…. wandverdikking en sludge gecontraheerde galblaas bij nuchtere patient (soort “naweëen”) belangrijk: deze afwijkingen zijn passagère

Diagnose: doorgemaakte galkoliek Vrouw, 38 jaar. Taalbarrière. Vannacht “niet goed” met braken. Nu pijn over… …12 uur na de pijn (contractie of geschrompeld?)… …echo 6 dagen later (weer ontplooid)… Diagnose: doorgemaakte galkoliek

..geleidelijk in de loop van dagen… Acute hydrops Acute cholecystitis

Echo acute cholecystitis Echo acute hydrops Echo acute cholecystitis geimpacteerde steen niet-comprimeerbaar geimpacteerde steen niet-comprimeerbaar (gelaagde wandverdikking) (sludge) (vetinfiltratie rond fundus) (abces / perforatie) klinische symptomen en hoog CRP ! laag CRP !

Galblaasdrainage: indicatie en techniek

Indicatie percutane galblaasdrainage: Gevorderde cholecystitis bij hoog-risico patiënt Abces naast galblaas Oudere patiënt Ernstige comorbiditeit Pijn langer dan ~4 dagen CRP en BSE hoog

Techniek percutane galblaasdrainage ….transhepatisch of direct…..?!

Echogeleide percutane galblaasdrainage (bij galblaas empyeem in high-risk-patient) .. direct of transhepatisch……? Nadelen: Lekkage naar de buikholte…. Nadelen: Technisch moeilijker Oncomfortabel Dislocatie (intercostaal) Contaminatie lever, pleura holte of subfrenische ruimte ……theoretisch, omdat bij langer bestaande cholecystitis het omentum de fundus van de galblaas “afdekt”.

Percutane galblaas drainage (bij galblaas empyeem in high-risk-patient) Direct = veilig ! Omentum vaak te zien als echorijke zone rond de fundus bij echo en als “dirty fat” op de CT

Percutane galblaasdrainage: directe punctie

Acute cholecystitis met abces Alléén de galblaas draineren, het abces ontlast zich altijd naar het galblaaslumen

Wat kan de radioloog bijdragen aan een betere indicatie voor het ERCP?

Beeldvorming bij choledochusstenen Echografie (US visualisatie stenen in de choledochus in ongeveer 50 %...) MRCP Endo-echografie

Echografie bij choledochusstenen Choledochusstenen geven vaak intermitterend pijnklachten, en daarmee ook intermitterend: Galwegdilatatie Obstructieve leverenzymstoornissen Donkere urine Icterus

Echografie bij choledochusstenen Choledochusstenen geven vaak intermitterend pijnklachten, en daarmee ook intermitterend:

Vrouw, 23 jaar. Meerdere kolieken gehad Vrouw, 23 jaar. Meerdere kolieken gehad. Nu icterisch, maar tijdens echografie géén pijn Diagnose: intermitterende obstructie o.b.v. een choledochus steen

Vrouw, 69 jaar. Regelmatig pijn in de bovenbuik. Nu echo tijdens pijn. .. Wat wijde choledochus, steen niet te zien.. ..Echo van 3 weken eerder (toen géén pijn).. Diagnose: obstructie o.b.v. een choledochus steen

Vrouw 64 jaar. Koliekpijn en donkere urine gehad, nu 12 uur klachtenvrij. CRP <5 Echo….. …. niet conclusief….

Diagnose: choledochussteen Blanco CT… (35 % van de stenen te zien) Diagnose: choledochussteen

Take-home messages Echografie bij verdenking op galkoliek: echo tijdens de pijn (of < 12 uur) In geval van acute hydrops obv geïmpacteerde steen: lapcholX < 24 uur Bij onzekere echo-uitslag: overweeg CT

THE END