De tintelende voet Diabetische neuropathie Frederik Vanhee Neuroloog AZ Groeninge

Overzicht Wat is neuropathie? Hoe presenteert zich dit bij mensen met diabetes Diagnose Behandeling

Neuropathie = Aantasting van het « perifeer zenuwstelsel » Centraal zenuwstelsel: Hersenen Ruggemerg Perifeer zenuwstelsel: Zenuwwortels Zenuwbanen in arm, been, romp,gelaat…: Motore zenuwen Sensore zenuwen Autonome zenuwen

Neuropathie Zenuwwortel: Zenuwbanen in arm, been, romp, gelaat… Is rechtstreekse aftakking van het ruggemerg en splitst zich verder op in andere aparte zenuwen die de doelorganen bezenuwen (spieren, gevoelslichaampjes, bloedvaten…) Zo aangetast geeft hij typische pijn (uitstraling) al dan niet gepaard gaand met verlamming (voorbeeld: Hernia) Zenuwbanen in arm, been, romp, gelaat… Motore zenuwen: vervoeren commando’s vanuit hersenen en ruggemerg naar de spieren Sensore zenuwen: vervoeren gevoelsinformatie (pijn, temperatuur, trillingen, aanraking…) vanuit de huid, gewrichten, spieren… naar ruggemerg en hersenen toe Autonome zenuwen: vervoeren informatie van hersenen en ruggemerg naar verschillende organen om hun normale functie mogelijk te maken. Vb: regeling van hartslag, bloeddruk, pols, zweten…

Neuropathie bij diabetes Is wellicht de meest frequente complicatie van diabetes Ergens in het verloop van de ziekte zullen 50% van de patiënten neuropathie ontwikkelen Brengt aanzienlijke problemen met zich mee: Infecties aan de onderste ledematen Ulcera Gewrichtsproblemen Verlies aan kracht in de voetspiertjes Pijn, tintelingen, rusteloze benen… Soms evenwichtsproblemen en valpartijen

Neuropathie bij diabetes Voornaamste types zenuwontsteking: Symmetrische polyneuropathie Autonome neuropathie Polyradiculopathie Mononeuropathie Small fiber neuropathie

Neuropathie bij diabetes Symmetrische polyneuropathie Meest voorkomende vorm Geeft vooral sensibele stoornissen zoals tintelingen, slapend gevoel, pijn, verlies van temperatuursgevoeligheid… Bij ernstige aantasting van de gevoelsbanen kunnen er evenwichtsproblemen ontstaan, worden kleine wondjes minder goed gevoeld, ontstaan gewrichtsafwijkingen Meestal enkel in de benen Verdeeld volgens kousenband patroon

Neuropathie bij diabetes Autonome neuropathie Tast de autonome zenuwbanen aan Vrij frequent maar niet steeds herkend Meest voorkomende symptomen: Tachycardie in rust Orthostatische hypotensie en flauwvallen zonder duidelijke reden Hoger risico thrombose en nierproblemen Oedemen, droge huid, weinig of overmatig zweten …

Neuropathie bij diabetes Polyradiculopathie Komt minder voor Geeft pijn en wegsmelten van bepaalde spiergroepen, meestal in het bovenbeen of schouder

Neuropathie bij diabetes Mononeuropathie = Aantasting van één bepaalde zenuw Door compressie of zuurstoftekort Typische symptomen in het gebied van de aangetaste zenuw: Pijn Tintelingen Voosheid/slapend gevoel Zwelling Verlies aan functie in de spiertjes die door die bepaalde zenuw bezenuwd worden

Neuropathie bij diabetes Carpal tunnel syndroom = voorbeeld mononeuropathie Compressie van de N Medianus Pijn, tintelingen en gevoelsstoornissen in het gebied van de zenuw

Neuropathie bij diabetes Oculomotorius = voorbeeld mononeuropathie Ischemie of zuurstoftekort van de Oculomotorius zenuw Pijn aan het aangetaste oog Dichtklappen van het oog Dubbelzicht door verlamming van bepaalde oogspieren

Neuropathie bij diabetes Small fiber neuropathie: Pijn, droge huid en verminderd zweten op de voorgrond In tegenstelling tot de andere vormen niet met EMG te meten Kan zeer weerspannig zijn aan behandeling

Neuropathie bij diabetes Oorzaken zenuwaantasting bij diabetes patiënten? Bij slechte regeling van de glycemie stapelen bepaalde stoffen zich op in de zenuw waardoor de normale functie verstoord wordt en de zenuw mogelijks beschadigd wordt Bloedvoorziening van de zenuw komt in het gedrang De normale herstelmechanismen van de zenuw functioneren niet meer optimaal Resulteert op de eerste plaats in aantasting van de myelinelaag rond de zenuw, meestal slechts in tweede tijd aantasting van het aantal zenuwbaantjes per zenuwbundel

Neuropathie bij diabetes Diagnose Gekend zijn met diabetes Vermoeden aan de hand van anamnese: Pijn Tintelingen Evenwichtsproblemen Op kussentjes lopen Onverklaard flauwvallen … Het Neurologisch onderzoek Uitmeten van de zenuw met behulp van het EMG en Geëvokeerde potentialen (vooral de SSEP)

Neuropathie bij diabetes Diagnose Klinisch neurologisch onderzoek: Verminderd oppervlakkig gevoel (lichte aanraking of watje) Verminderde temperatuursgevoeligheid (warm/koud voorwerp) Testen van vibratiezin met de stemvork Pijngevoeligheid (met plastic/metalen naald) Testen op evenwicht met ogen open en dicht Reflexen Huidafwijkingen, stand gewrichten…

Neuropathie bij diabetes Diagnose SSEP bovenste/onderste ledematen: = Geëvokeerde potentiaal Leert ons hoe snel een prikkel over de gevoelsbanen terug naar de hersenen wordt gevoerd Typisch gestoord bij aantasting van de gevoelsbanen bij patiënten met diabetes Eenvoudige test en relatief pijnvrij

Neuropathie bij diabetes Diagnose

Neuropathie bij diabetes Diagnose EMG Testen van de mate waarin elektrische prikkels normaal over een zenuw worden voortgeleid Meten van de grootte van de antwoorden en van de snelheid van de zenuwgeleiding Opsporen van discrete verlammingstekenen in de spieren Bewijst neuropathie als ze er is behalve in het geval van een small fiber neuropathie

Neuropathie bij diabetes Diagnose

Neuropathie bij diabetes Diagnose

Neuropathie bij diabetes Diagnose

Neuropathie bij diabetes Diagnose

Neuropathie bij diabetes Diagnose

Neuropathie bij diabetes Behandeling Preventie door goede controle van de glycemiën Voetzorg Behandeling van de neuropathe pijn

Neuropathie bij diabetes Behandeling Preventie Bewezen dat intensievere insulinetherapie betere protectie geeft tegen ontwikkeling van diabetische neuropathie bij diabetes type 1 patiënten (wellicht ook bij type 2 patiënten) Per percent stijging van de HbA1c waarden in het bloed daalt de geleidingssnelheid over de zenuw met 1.3 m/sec na acht jaar (normale waarden rond de 45m/s in de benen) Vasculaire risicofactoren controleren (vetten, cholesterol, roken, bloeddruk…) Beperken alcohol consumptie

Neuropathie bij diabetes Behandeling Neuropathe pijn – spontaan verdwijnen Bij gedeelte van de patiënten met zenuwpijn verdwijnt dit spontaan binnen het jaar Meer kans hierop als er een significante gewichtsschommeling bestond voordien Meer kans als er een uitgesproken metabole schommeling bestond voordien Bij patiënten bij wie diabetes nog maar pas werd vastgesteld

Neuropathie bij diabetes Behandeling Neuropathe pijn – medicamenteuze behandeling: Eerste lijn preparaten Tweede lijn preparaten Locale behandelingen

Neuropathie bij diabetes Behandeling Eerste lijn preparaten Tricyclische antidepressiva: Efficiënt en goedkoop Kan aan lagere dosis worden gegeven dan voor depressie 3 tot 6 weken wachten op effect Desondanks lagere dosis dan voor depressie toch nog vrij vaak bijwerkingen: Droge mond Sufheid Gewichtstoename Patiënt per patiënt dosis af te wegen en te bepalen

Neuropathie bij diabetes Behandeling Eerste lijn preparaten Tricyclische antidepressiva: Amitryptilline (Redomex): Wij geven meestal niet meer dan 75mg per dag Oppassen bij ouderen met hartlijden Nortriptyllin (Anafranil)

Neuropathie bij diabetes Behandeling Eerste lijn preparaten Duloxetine: = Cymbalta Ook uit klasse van antidepressiva Voorzichtig opstarten wegens misselijkheid Niet meer dan 60mg per dag

Neuropathie bij diabetes Behandeling Eerste lijn preparaten Antiëpileptica Gabapentine: = Neurontin Duur maar terugbetaald Slaperigheid Tot 3x600mg per dag

Neuropathie bij diabetes Behandeling Eerste lijn preparaten Antiëpileptica Pregabaline = Lyrica Duur maar terugbetaald Slaperigheid, duizeligheid Tot 2x150mg per dag

Neuropathie bij diabetes Behandeling Tweede lijn preparaten Carbamazepine (=Tegretol) Lamotrigine (=Lamictal) Minder efficiënt dan eerste keuze preparaten Vrij veel bijwerkingen aan hogere dosissen Venlafaxine (=Efexor) Tramadol (=Tradonal)

Neuropathie bij diabetes Behandeling Topische preparaten Capsaïcine crème: Werkt goed (bij 2/3 van de patiënten) in combinatie met tricyclissche antidepressiva Wordt in een crème aangebracht Wel moeilijk te gebruiken indien de aangetaste zone te groot is of indien er irritatie optreedt Mexilitine Lidocaïne pleisters Morfine + Gabapentine

Neuropathie bij diabetes Behandeling Topische preparaten TENS = Transcute elektrische zenuwstimulatie Bewezen efficiënt maar vaak ook slechts voorbijgaand effect Best in combinatie met tricyclische middelen zoals Redomex

Neuropathie bij diabetes Conclusie: Vroeg of laat komen minstens 50% van de diabetes patiënten in aanmerking met neuropathie Met behulp van klinisch neurologisch onderzoek, EMG en soms SSEP kan de diagnose nagenoeg steeds gesteld worden Verschillende behandelingsmogelijkheden afhankelijk van patiënt tot patiënt Nog steeds patiënten die niet reageren op pijnbehandeling  Pijnkliniek Beste behandeling is preventie door zo strikt mogelijke glycemie controle

Dank U